導(dǎo)師組模式在全科醫(yī)學(xué)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

胡笑甜

摘 要：全科醫(yī)學(xué)生需對(duì)內(nèi)、外、婦、兒等各種臨床醫(yī)學(xué)主學(xué)科都有涉獵，今后主要是面對(duì)社區(qū)患者群體，因此，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的理論及經(jīng)驗(yàn)方面均要求較高，需掌握的知識(shí)較為全面，才可應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對(duì)各類疾病診治要求的需要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高醫(yī)學(xué)生綜合能力上有較大作用，能使其能盡快適應(yīng)臨床工作需要。在規(guī)范化培訓(xùn)中，導(dǎo)師自身的臨床經(jīng)驗(yàn)及帶教經(jīng)驗(yàn)非常重要，在培訓(xùn)中往往能起到主導(dǎo)作用，能帶領(lǐng)學(xué)生增加臨床見(jiàn)識(shí)，鞏固臨床知識(shí)，并促進(jìn)各類理論、操作知識(shí)之間的融會(huì)貫通。本文即從導(dǎo)師組模式在全科醫(yī)學(xué)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要性及所起作用入手，探討導(dǎo)師組模式在全科規(guī)培中的具體運(yùn)用，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)師組模式;全科醫(yī)學(xué)生;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵，需要不斷輸送可以適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的人才，而全科醫(yī)學(xué)生的住院醫(yī)師規(guī)培，則是培養(yǎng)并輸送這方面人才的主要方法和途徑。全科規(guī)培的主要任務(wù)是不斷提高規(guī)培質(zhì)量，這就需要通過(guò)不斷完善規(guī)培內(nèi)容和制度，以最終促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生及臨床操作能力的提高。在這一規(guī)培體系的建立和實(shí)施中，導(dǎo)師一直處于較為核心的地位，較傳統(tǒng)的專科培養(yǎng)方式能更有利于學(xué)生的臨床技能提高，培養(yǎng)學(xué)生在特定環(huán)境下解決具體問(wèn)題的能力。[1]

一、導(dǎo)師組模式在全科規(guī)培中的重要性

在全科規(guī)培中，導(dǎo)師組模式具有鼓勵(lì)學(xué)生個(gè)性發(fā)展，促進(jìn)師生雙方合作互動(dòng)，以及能促進(jìn)學(xué)生提高獨(dú)立探究、思考能力等特點(diǎn)。目前，在不少高等醫(yī)學(xué)院校以及參與教學(xué)的醫(yī)院，在醫(yī)學(xué)生的規(guī)培中都往往采用這種模式。相對(duì)于傳統(tǒng)的?？婆囵B(yǎng)，導(dǎo)師模式更注重于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際能力的培養(yǎng)和提高，更強(qiáng)調(diào)將醫(yī)學(xué)生的臨床理論知識(shí)學(xué)習(xí)放置在較為復(fù)雜又有一定意義的問(wèn)題情境中進(jìn)行。這樣，在和醫(yī)學(xué)生一起解決這些問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)生們自然而然的就會(huì)學(xué)習(xí)并記住運(yùn)用于這些問(wèn)題中的醫(yī)學(xué)知識(shí)及操作環(huán)節(jié)，在臨床實(shí)踐中熟悉這些解決真實(shí)問(wèn)題的技能，同時(shí)提高學(xué)生自行發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)新能力和自學(xué)能力?？梢?jiàn)，導(dǎo)師組模式的引導(dǎo)，對(duì)參與全科規(guī)培的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，是非常重要的。

二、導(dǎo)師組模式在全科規(guī)培中的作用

（一）專業(yè)技能培訓(xùn)方面

全科臨床醫(yī)學(xué)覆蓋面較廣，基本涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒等多種臨床醫(yī)學(xué)主要學(xué)科中的醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖然可能就其中某一?？贫裕⒉幌駥？漆t(yī)學(xué)那么專業(yè)，但對(duì)于這一?？浦谐Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病的診治，全科醫(yī)生都需要有足夠的了解，對(duì)?？浦幸恍┖币?jiàn)病，全科醫(yī)生需要有一定意識(shí)，可以在必要的處理后建議患者進(jìn)一步?？凭驮\，為患者指明就診方向，避免了病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。全科住院醫(yī)師規(guī)培，和其他專科規(guī)培一樣，都需要在理論、技能、科研等多方面進(jìn)行培養(yǎng)，并需要結(jié)合教學(xué)查房、技能操作、病例討論、醫(yī)學(xué)知識(shí)小講課等具體形式。

不同的學(xué)生，性格、特點(diǎn)都不一樣，如果都用統(tǒng)一的方法去帶教，很難會(huì)起到較好效果，需要因材施教，根據(jù)學(xué)生的具體情況去制定在帶教大綱基礎(chǔ)上的個(gè)性化教學(xué)策略。在具體教學(xué)方法上，傳統(tǒng)較多用的是以傳授知識(shí)、臨床技能為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，教學(xué)信息量較大，雖然系統(tǒng)性較強(qiáng)，學(xué)生也較易于接受，但卻過(guò)于強(qiáng)調(diào)知識(shí)的傳承性，并沒(méi)有真正將學(xué)生看作主體來(lái)對(duì)待，故而在學(xué)生臨床思維、自行解決問(wèn)題的能力培養(yǎng)上不足。近年來(lái)引進(jìn)的PBL教學(xué)法，則是注重醫(yī)學(xué)生的主體地位，讓其直接面臨真實(shí)患者的臨床問(wèn)題，并以此為中心進(jìn)行的實(shí)踐和學(xué)習(xí)。[2]

以上這些情況，都對(duì)規(guī)培提出了越來(lái)越高的要求，僅僅是單一的臨床帶教老師很難做到全面兼顧。因此，運(yùn)用導(dǎo)師組模式就可以解決上述問(wèn)題。由臨床帶教醫(yī)師，預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的教師組成的導(dǎo)師組，可以共同對(duì)不同的學(xué)生進(jìn)行分析，制定相應(yīng)教學(xué)計(jì)劃，包括PBL教學(xué)、定期組織專業(yè)技能考核，對(duì)每一名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行跟蹤了解，并指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生們開(kāi)展臨床科研工作等，有助于全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

（二）醫(yī)學(xué)人文教育方面

臨床醫(yī)學(xué)是以人為中心的實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，主體分別是醫(yī)護(hù)人員及病人，需要進(jìn)行人與人之間的交流及各項(xiàng)操作，因此，醫(yī)學(xué)人文學(xué)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)非常重要。醫(yī)生的崗位是高尚的，是為減輕患者病痛、挽救患者生命而服務(wù)的。而醫(yī)學(xué)人文學(xué)在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)生職業(yè)道德方面始終起到支撐作用，該學(xué)科的教育也一直貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教育。全科住院醫(yī)師規(guī)培，不僅要求醫(yī)學(xué)生能有過(guò)硬的理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，也要求醫(yī)學(xué)生能形成正確的三觀以及高尚的職業(yè)道德，這些也是帶教老師義不容辭的責(zé)任。帶教老師需要在提高自身素質(zhì)，在醫(yī)療活動(dòng)中展現(xiàn)出高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能對(duì)醫(yī)學(xué)生作出表率，讓醫(yī)學(xué)生們?cè)诙δ咳局兄饾u修正自己的職業(yè)道德觀。

在這一方面，導(dǎo)師組中的臨床帶教老師起到主要作用，因?yàn)榕R床醫(yī)師帶著學(xué)生處理醫(yī)療工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)病人說(shuō)的每一句話，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，都是塑造他們醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的過(guò)程。帶教老師也會(huì)有意識(shí)的對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通上的訓(xùn)練，讓醫(yī)學(xué)生能逐步認(rèn)識(shí)到患者的心理需求，運(yùn)用積極心理學(xué)的手段，在尊重、關(guān)愛(ài)生命的基礎(chǔ)上和患者溝通。同時(shí)，人文社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的導(dǎo)師也可以經(jīng)常以組織小講課或講座的方式，結(jié)合一些臨床實(shí)例來(lái)講解醫(yī)學(xué)人文學(xué)知識(shí)，讓學(xué)生們對(duì)這一職業(yè)道德觀形成理論上的認(rèn)識(shí)，獲得醫(yī)學(xué)人文學(xué)精神的熏陶，掌握這一學(xué)科的核心理念，有助于進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)際。除了理論知識(shí)，還需要傳授學(xué)生相應(yīng)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)技能，讓學(xué)生們?cè)谂c患者及其家屬溝通時(shí)能純熟運(yùn)用，也能增加自身的執(zhí)業(yè)幸福感。

三、導(dǎo)師組模式在全科規(guī)培中的應(yīng)用

（一）實(shí)施導(dǎo)師組全面培訓(xùn)計(jì)劃

如前文所述，由多學(xué)科導(dǎo)師組成的導(dǎo)師組，分別從提高臨床理論、技能，培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作等方面對(duì)規(guī)培學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行全程跟蹤管理。在臨床理論、技能方面，根據(jù)學(xué)生具體情況進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)，包括解答學(xué)生提問(wèn)，訓(xùn)練學(xué)生臨床處突能力，建立臨床思維，包括疾病的診斷、防治以及針對(duì)社區(qū)醫(yī)院的公共衛(wèi)生方面等。要求學(xué)生分階段上報(bào)自己在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題、疑難病例等，予以匯總及總結(jié)，定期組織學(xué)生進(jìn)行反饋及講解。培養(yǎng)學(xué)生科研能力，指導(dǎo)學(xué)生如何選擇課題、查找文獻(xiàn)、收集病例、撰寫開(kāi)題報(bào)告、研究論文等，熟悉申報(bào)科研課題等一系列流程，以助于他們今后在臨床中有一定的科研能力。[3]

（二）加強(qiáng)師生間溝通，展開(kāi)跟蹤培訓(xùn)

導(dǎo)師組需要對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全程的跟蹤指導(dǎo)，因此，需要在規(guī)培過(guò)程中一直保持和學(xué)生之間的聯(lián)系。通過(guò)緊密的聯(lián)系和溝通，導(dǎo)師組成員可以經(jīng)常了解學(xué)生在臨床中碰到的問(wèn)題，用全科醫(yī)生的思維來(lái)訓(xùn)練學(xué)生，幫助他們能盡快完成臨床醫(yī)學(xué)生到全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。而且，在不斷的溝通中，也能暴露規(guī)培中的問(wèn)題和學(xué)生對(duì)理論、技能的掌握情況，讓導(dǎo)師組成員能經(jīng)常性的針對(duì)這些問(wèn)題調(diào)整具體規(guī)培方案，根據(jù)學(xué)生的知識(shí)掌握情況調(diào)整規(guī)培內(nèi)容，提高規(guī)培質(zhì)量。同時(shí)，導(dǎo)師組需利用自身的不同專科優(yōu)勢(shì)，總結(jié)全科醫(yī)生今后在實(shí)際工作中較常見(jiàn)到的疾病，定期組織學(xué)生們進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，對(duì)較常見(jiàn)的急診疾病展開(kāi)情境式教學(xué)法，提高學(xué)生對(duì)急癥的處理能力。并需要對(duì)上述規(guī)培內(nèi)容進(jìn)行記錄，建立相關(guān)檔案，以便于今后進(jìn)一步完善。

（三）規(guī)范查房制度

規(guī)培查房時(shí)，需要由導(dǎo)師組成員、參與規(guī)培的學(xué)生一起，在病床邊完成。首先有臨床帶教老師帶領(lǐng)整個(gè)導(dǎo)師組和參與規(guī)培的學(xué)生到需進(jìn)行查房的病床前，由學(xué)生對(duì)患者采集病史及體格檢查。查房結(jié)束后，所有人員展開(kāi)病例討論，首先由學(xué)生向?qū)熃M成員匯報(bào)病史和查體結(jié)果，并作出自己的判斷分析，導(dǎo)師組中的?？漆t(yī)師補(bǔ)充，全科醫(yī)師站在全科醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)對(duì)病例分析，并由導(dǎo)師組全體成員分別對(duì)學(xué)生的查房、診治思路等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

（四）培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)能力和科研能力

根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的規(guī)培要求對(duì)學(xué)生在社區(qū)診療、慢病管理等方面重點(diǎn)培養(yǎng)。社區(qū)診療過(guò)程和一般臨床診療基本類似，而慢病管理則是目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常工作之一。由于社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)一般沒(méi)有像大醫(yī)院那么完善的醫(yī)療檢查設(shè)施，因此，導(dǎo)師組需要在心、肺聽(tīng)診，腹部觸診，神經(jīng)系統(tǒng)查體等基礎(chǔ)性的體格檢查手段方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練，并對(duì)需要人工操作的胸腹部穿刺、骨髓穿刺、心肺復(fù)蘇等技能進(jìn)行培訓(xùn)及考核，確保學(xué)生能基本掌握這些臨床技能。在慢病管理方面，首先需要建立慢病管理的概念，讓學(xué)生基本掌握相關(guān)慢病防治手段，管理內(nèi)容和方法，生活干預(yù)方式等，以適應(yīng)今后社區(qū)工作的需求。同時(shí)，還需教會(huì)學(xué)生們臨床科研的辦法，不僅鍛煉學(xué)生的臨床思維，也能提高學(xué)生的科研能力，開(kāi)拓臨床視野，在今后的工作中能通過(guò)臨床科研來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題。[4]

（五）制定全科規(guī)培考核制度

為檢驗(yàn)規(guī)培質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)效果，還需制定全科規(guī)培考核制度，包括入科考試，了解學(xué)生入科前的理論、技能基礎(chǔ);出科考試，掌握學(xué)生在本科培訓(xùn)后各方面能力提高的程度，了解其學(xué)習(xí)狀態(tài)和效果;規(guī)培過(guò)程結(jié)束后的綜合考試，了解學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)中涉及各專科的理論、技能的掌握情況并進(jìn)行評(píng)定，通過(guò)的學(xué)生才能正式走入臨床工作崗位，保證臨床醫(yī)師的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]高心妍，沙爾望，林紅霞等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（2）：258-259.

[2]葛偉，劉天姣，張倩等.PBL教學(xué)法在老年病科全科醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（10）：139-141，145.

[3]趙靜如，韓一平.從全科醫(yī)學(xué)發(fā)展看全科醫(yī)生培養(yǎng)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（23）：1-3.

[4]徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)等.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（33）：3155—3158.