三種不同含漱液對(duì)口腔超聲潔治時(shí)空氣中菌落數(shù)的影響

李 娜, 文 冰, 江莉莉, 帥賓賓, 陳福清, 張 琴, 胡妮婭

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 口腔科; 2. 檢驗(yàn)科,江西 南昌 330006)

超聲潔治是最常用的牙周治療方法，具有高效、優(yōu)質(zhì)、省時(shí)、省力的特點(diǎn)。潔治器工作時(shí)高頻震動(dòng)產(chǎn)熱，在診治過程中，為避免灼傷患者的口腔組織，須噴出霧狀水滴對(duì)工作尖進(jìn)行冷卻降溫。水霧混合患者的唾液、血液及牙結(jié)石、菌斑形成氣溶膠懸浮于空氣中。研究[1-5]顯示牙周炎患者潔治時(shí)氣溶膠中菌落是無操作時(shí)的20倍，可能傳播多種致病微生物，造成極大的醫(yī)療安全隱患。但不同程度牙周炎患者的分層研究，目前國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。操作前給患者使用化學(xué)消毒劑含漱液，可降低空氣中菌落數(shù)，然而廣泛使用化學(xué)消毒劑含漱液可致對(duì)多種消毒劑抗性菌出現(xiàn)[6]。多項(xiàng)研究[7-8]顯示，金銀花具有抗炎、抗病毒、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用，被譽(yù)為“天然抗菌消炎藥”。本研究擬采用中藥、化學(xué)消毒劑含漱液分別對(duì)輕、中、重度慢性牙周炎患者在潔治前進(jìn)行干預(yù)，比較不同時(shí)段、不同采樣點(diǎn)空氣中菌落數(shù)，并進(jìn)行菌種鑒定。為確定各含漱液對(duì)不同程度牙周炎患者潔治中、后患者周圍空氣中菌落數(shù)的影響，研發(fā)新型超聲潔治含漱液提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)Armitage等[9]推薦的標(biāo)準(zhǔn)于2016年10月—2018年4月分別研究輕、中、重度慢性牙周炎患者各54例，共162例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將同種程度的牙周炎患者各分成3組，每組18例。潔治前分別給輕、中、重度牙周炎的各組患者用金銀花液(含漱液A)、3%雙氧水(含漱液B)、生理鹽水(含漱液C)進(jìn)行含漱。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)輕度牙周炎：全口牙平均附著喪失(CAL)0.60～1.59 mm，鄰面部位CAL<3 mm，缺失牙≤3顆；(2)中度牙周炎：平均CAL為1.60～2.49 mm，口內(nèi)至少3個(gè)區(qū)域至少6顆牙齒但不超過8個(gè)部分鄰面CAL≥3 mm，缺失牙≤5顆；(3)重度牙周炎：平均CAL為≥2.5 mm，至少3個(gè)區(qū)域有1個(gè)或多個(gè)部位鄰面CAL≥5 mm，缺失牙≤14顆。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近6個(gè)月未進(jìn)行過牙周治療；(2)近3個(gè)月未使用抗菌藥物和含漱液者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期和哺乳期患者；(2)患有未控制的糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(3)裝有心臟起搏器者。所有患者對(duì)本研究均知情同意簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 研究方法

1.4.1 含漱液A提取方法 藥材購自江西匯仁堂醫(yī)藥公司，符合藥典標(biāo)準(zhǔn)。將200 g金銀花碾碎，加滅菌注射用水2 000 mL浸泡1 h，煎煮30 min后過濾，藥渣再加滅菌注射用水1 000 mL，煎煮30 min后過濾，合并2次提取液，濃縮至200 mL，藥液濃度以1 g/mL計(jì)算。

1.4.2 含漱液A藥物最小抑菌濃度(MIC)的測(cè)定 變異鏈球菌(ATCC 25175)購自廣東省微生物菌種保藏中心；金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)購自江西省臨床檢驗(yàn)中心。采用試管二倍稀釋法，準(zhǔn)備無菌試管12支，分別加入1 mL肉湯，然后在第1管中加入含漱液A 1 mL，混勻后吸1 mL加入第2管中，依次類推，第11管吸1 mL棄去且不加細(xì)菌，觀察含漱液A是否無菌，12管不加含漱液A，觀察培養(yǎng)基情況。將經(jīng)培養(yǎng)6 h的變異鏈球菌、金黃色葡萄球菌用無菌肉湯稀釋成10-3濃度，取0.1 mL分別加入試管中，混勻后放入37℃培養(yǎng)24 h觀察結(jié)果，每個(gè)樣品重復(fù)3次試驗(yàn)。結(jié)果顯示，含漱液A對(duì)變異鏈球菌的MIC值為0.0625 g/mL，而對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC值為0.125 g/mL?？紤]到含漱液A在口腔內(nèi)作用時(shí)間短，且口腔內(nèi)存在多種細(xì)菌，不同程度患者間可能存在差異等緣由，最終確定含漱液A的濃度為1 g/mL。

1.4.3 試驗(yàn)方法 準(zhǔn)備獨(dú)立潔牙室一間，面積約16 m2。潔治開始前采用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒1 h，按分組給患者含漱液40 mL，超聲潔治前鼓漱2次，每次1 min，再進(jìn)行超聲潔治。潔治中每位患者均使用強(qiáng)吸設(shè)備。

1.4.4 采樣方法 為避免人為因素和氣流對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，所有患者均由同一醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行治療，使用的潔治功率和水流大小一致，潔治過程中嚴(yán)禁打開電扇、空調(diào)等設(shè)備，除采樣時(shí)段，禁止人員走動(dòng)。在超聲潔治開始0、30 min及結(jié)束后10、20 min(分別定義為時(shí)段1、2、3、4)時(shí)，采用空氣自然沉降法，在患者頭部正后方、右側(cè)、左側(cè)、正前方的位置，水平距離口腔分別50、50、50、150 cm(采樣點(diǎn)12、9、3、6)處布點(diǎn)，放置90 mm哥倫比亞血瓊脂平皿暴露5 min采集空氣標(biāo)本，37℃孵箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)，并進(jìn)行菌種鑒定。見圖1。

圖1 空氣標(biāo)本采樣點(diǎn)平面示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用多因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 162例慢性牙周炎患者分為輕、中、重度3組，每組各54例。各組中使用不同含漱液牙周炎患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 含漱液對(duì)不同程度牙周炎患者超聲潔治前后的空氣菌落數(shù)影響 輕、中、重度牙周炎患者使用三種含漱液含漱后不同時(shí)段的空氣菌落數(shù)情況見表2。牙周炎程度、不同含漱液及采樣時(shí)段三個(gè)因素的交互作用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.666，P=0.002)，見表3。

表1 162例慢性牙周炎患者的一般資料

表2不同程度牙周炎患者使用各含漱液后空氣中菌落數(shù)(CFU/5 min·Ф 90皿)

Table2Colony numbers in the air around patients with different degrees of periodontitis after using various gargling liquid(CFU/5 min·Ф 90 plate)

組別含漱液時(shí)段1時(shí)段2時(shí)段3時(shí)段4輕度A1.19±0.452.96±0.581.97±0.551.26±0.51B1.13±0.353.13±0.502.14±0.471.19±0.27C1.11±0.46 27.94±11.374.99±2.301.25±0.58中度A1.13±0.4310.33±8.202.89±0.521.22±0.39B1.19±0.3811.94±9.143.83±1.341.29±0.39C1.15±0.3332.07±10.116.29±3.411.29±0.41重度A1.17±0.21 15.71±16.835.03±4.911.26±0.45B1.14±0.2626.10±9.935.51±2.301.32±0.40C1.18±0.39 41.94±17.217.31±3.871.38±0.42

表3 三因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析

2.3 潔治各時(shí)段空氣菌落數(shù)變化 在不同程度牙周炎患者中含漱液和采樣時(shí)段均有簡(jiǎn)單兩因素交互作用，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單單獨(dú)效應(yīng)分析及兩兩比較：各組時(shí)段1與時(shí)段4差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；時(shí)段2與時(shí)段1、4差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；各組患者菌落數(shù)時(shí)段2最高，時(shí)段1、4較低。見表4。

表4 各時(shí)段周邊空氣菌落數(shù)比較

注：①時(shí)段1與2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②時(shí)段1與3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③時(shí)段2與3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④時(shí)段2與4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑤時(shí)段3與4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4 牙周炎程度對(duì)患者周邊空氣菌落數(shù)的影響 在各采樣時(shí)段中僅時(shí)段2的三種含漱液和患者牙周炎程度有簡(jiǎn)單兩因素交互作用(F=11.019，P<0.001)，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單單獨(dú)效應(yīng)分析及兩兩比較，各組輕度與重度患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。同種含漱液，重度患者菌落數(shù)最高，輕度患者菌落數(shù)最低。見表5。

表5 不同程度牙周炎患者周邊空氣菌落數(shù)比較

注：①輕度與中度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②輕度與重度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③中度與重度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.5 不同含漱液含漱后對(duì)患者周邊空氣菌落數(shù)的影響 不同程度牙周炎患者中含漱液和采樣時(shí)段均有簡(jiǎn)單兩因素交互作用，進(jìn)行簡(jiǎn)單單獨(dú)效應(yīng)分析后，對(duì)其中簡(jiǎn)單單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)行兩兩比較：輕、中度患者在采樣時(shí)段2、3使用含漱液A和B時(shí)的空氣菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；重度患者在采樣時(shí)段2使用不同含漱液各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表6。

2.6 不同采樣點(diǎn)空氣菌落數(shù)情況比較 采樣點(diǎn)、不同含漱液及采樣時(shí)段三個(gè)因素的交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.912，P<0.001)。時(shí)段2、3不同含漱液和采樣點(diǎn)有簡(jiǎn)單兩因素交互作用(F=3.156，P=0.004；F=5.999，P<0.001)，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單單獨(dú)效應(yīng)分析及兩兩比較：各組采樣點(diǎn)9與6的空氣菌落數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，采樣點(diǎn)9菌落數(shù)最高，采樣點(diǎn)6菌落數(shù)最低，見表7。

表6 不同含漱液含漱后對(duì)患者周邊空氣菌落數(shù)影響比較

注：①含漱液A與B差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②含漱液B與C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③含漱液A與C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表7 不同采樣點(diǎn)菌落數(shù)的比較

注：①采樣點(diǎn)3與6差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②采樣點(diǎn)3與9差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③采樣點(diǎn)6與9差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④采樣點(diǎn)6與12差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑤采樣點(diǎn)9與12差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑥采樣點(diǎn)3與12差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.7 空氣樣本中菌種檢出情況 空氣標(biāo)本中共檢出309株病原菌，菌種分布為：草綠色鏈球菌(32.53%)，凝固酶陰性葡萄球菌(24.56%)，絲狀真菌(18.48%)，嗜麥芽窄食單胞菌(13.42%)，優(yōu)美顆粒鏈球菌(4.90%)，金黃色葡萄球菌(3.46%)，其他(2.65%)。

3 討論

微生物氣溶膠可經(jīng)呼吸道吸入黏附于肺內(nèi)小分支[4, 10]，也可經(jīng)消化道、皮膚傷口和黏膜侵入體內(nèi)[4]。調(diào)查[10]顯示，醫(yī)務(wù)人員反復(fù)暴露于含200 CFU/mL細(xì)菌的氣溶膠環(huán)境中更容易引發(fā)哮喘癥狀；而這種環(huán)境同樣是引發(fā)口腔手術(shù)感染的重要因素[11]。對(duì)于老幼患者，由于機(jī)體的免疫功能相對(duì)低下，由空氣污染引發(fā)的感染更趨嚴(yán)重。潔治前用化學(xué)消毒劑含漱[2-3]，潔治時(shí)動(dòng)態(tài)使用光觸媒空氣消毒器[12]均可降低空氣中菌落數(shù)。但化學(xué)消毒劑廣泛使用的不良后果[6, 13]，造成極大的醫(yī)療安全隱患，以及每間診室配置消毒器成本過高，不符合國情。

本研究顯示，時(shí)段1，各組空氣菌落數(shù)均符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)中Ⅲ類環(huán)境的要求[14]。時(shí)段2，空氣中菌落數(shù)由高到低為重度、中度、輕度牙周炎患者。使用含漱液A、B的患者周邊空氣菌落數(shù)低于使用含漱液C的患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于牙周組織破壞與菌斑堆積、口腔衛(wèi)生狀況呈正相關(guān)[15]，可能導(dǎo)致輕、中、重度慢性牙周炎患者潔治中、后空氣菌落數(shù)存在差異。因此，可根據(jù)患者牙周炎程度采取相應(yīng)的干預(yù)方式。然而，含漱液B的氧化還原反應(yīng)可致含漱中產(chǎn)生大量泡沫，易造成患者惡心。酸蝕性引起多數(shù)患者牙頸部敏感、舌麻木等癥狀，以上弊端亦或降低患者執(zhí)行力，導(dǎo)致患者縮短含漱時(shí)間或拒絕含漱。且有致過敏性休克[16]和多菌株對(duì)其產(chǎn)生抗性[13]的報(bào)道。含漱液A氣味芳香，入口微苦后甜，對(duì)口腔黏膜無刺激，患者易于接受。其成分綠原酸、異綠原酸及木犀草素等均具有抗炎、抑制多重耐藥菌的作用，且不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥[8]。含漱液C僅能清潔口腔，不具備消毒抑菌作用，故相同程度牙周炎患者中，使用含漱液C的空氣菌落數(shù)最高。

國內(nèi)外關(guān)于潔治時(shí)患者周圍空氣菌落數(shù)的報(bào)道中，張玉勤等[17]報(bào)道50 cm處空氣菌落數(shù)最高，Rautemaa等[1]提出主要擴(kuò)散至患者周圍150 cm內(nèi)。由此，本研究設(shè)定采樣點(diǎn)為距患者口腔50 cm和150 cm。結(jié)果顯示，空氣樣本中存在多種條件致病菌，時(shí)段2、3均為采樣點(diǎn)9菌落數(shù)最高，時(shí)段4空氣質(zhì)量才恢復(fù)到時(shí)段1水平。鑒于醫(yī)生使用右手且位于患者右側(cè)進(jìn)行潔治，操作中患者口腔也偏向右側(cè)，造成更多的氣溶膠向采樣點(diǎn)9播散。值得注意的是，時(shí)段2、3為治療、交待注意事項(xiàng)和椅旁清潔時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員不可避免地長(zhǎng)時(shí)間在采樣點(diǎn)9停留。提示臨床醫(yī)務(wù)人員，潔治中、后為職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段，需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

國內(nèi)目前對(duì)治療過程中的口腔診室空氣質(zhì)量無標(biāo)準(zhǔn)，各研究采用的干預(yù)方法也均不一致，且僅報(bào)道干預(yù)前后空氣樣本中菌落數(shù)差異[2-3, 18]。本研究顯示，聯(lián)合使用強(qiáng)吸后，輕度牙周炎患者通過潔治前含漱可減少潔治中、后空氣樣本中菌落數(shù)至Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。含漱液A規(guī)避了化學(xué)消毒劑的多種副作用，具有良好的消毒效應(yīng)，可替代含漱液B成為牙周炎患者的潔治前含漱液。

本研究具有一定的局限性：(1)潔治中、后時(shí)段，采用各含漱液的中、重度患者空氣中菌落數(shù)仍較高，未能降低至潔治前水平；(2)各含漱液僅采用單一含漱頻次和濃度，不同濃度梯度和增加潔治中含漱次數(shù)的效果有待驗(yàn)證；(3)研究中含漱液A采用水提法，過程復(fù)雜，其他提取方法的效果需進(jìn)一步研究。