肥胖與脊柱手術(shù)部位感染的Meta分析

杜 霈，馮忠軍，秦 瑾，劉一冰，宋珮瑤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染控制科，河北 石家莊 050051)

脊柱手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有很多，手術(shù)部位感染是其中之一。研究[1]顯示，脊柱手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為1%～15%。手術(shù)部位感染可以使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并產(chǎn)生額外的住院費(fèi)用，甚至增加病死率。因此，對(duì)引起手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究變得尤為重要。近年來(lái)，肥胖的患病率不斷增高，使其成為了全球關(guān)注的焦點(diǎn)。2008年全球的肥胖率男性為9.8%，女性為13.0%，幾乎是1980年的兩倍[2]。美國(guó)的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥30 kg/m2，我國(guó)肥胖的標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥28 kg/m2。截至2014年，我國(guó)男性的肥胖率為11.8%，女性肥胖率為11.0%[3]。肥胖可以引起多種慢性病，如高血壓、糖尿病、腦卒中等，甚至某些惡性腫瘤。肥胖是否為手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍存在很大的爭(zhēng)議。有研究[4-7]顯示，肥胖患者脊柱手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)高于正常體重患者。然而，另外一些研究并未發(fā)現(xiàn)肥胖與脊柱手術(shù)部位感染之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[8]。為進(jìn)一步探究肥胖是否會(huì)導(dǎo)致脊柱手術(shù)部位感染率的增加，本研究對(duì)脊柱手術(shù)的患者進(jìn)行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 搜索PubMed、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，截止日期為2017年12月。關(guān)鍵詞為(obes* OR adiposity OR body mass index OR BMI)AND(cervical OR thoracic OR lumbar OR sacral OR spine surgery OR spinal surgery)AND(surgical site infection)；(肥胖或身體質(zhì)量指數(shù)或 BMI)和(頸椎或胸椎或腰椎或骶椎或脊柱手術(shù))和(手術(shù)部位感染或切口感染)。兩名研究人員獨(dú)立瀏覽并對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)全文閱讀。有分歧的部分由第三名研究人員進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與肥胖和脊柱手術(shù)部位感染有關(guān)的研究；(2)肥胖及手術(shù)部位感染定義明確；(3)能提取患者肥胖及感染例數(shù)的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究人群為兒童及青少年的研究；(2)綜述性研究、Meta分析、專家評(píng)論；(3)無(wú)法提取數(shù)據(jù)的研究；(4)未涉及手術(shù)部位感染的文獻(xiàn)；(5)非中文或英文的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員分別提取文獻(xiàn)的作者、國(guó)家、年份、研究性質(zhì)、年齡、脊柱手術(shù)部位、肥胖判定標(biāo)準(zhǔn)、肥胖例數(shù)及感染例數(shù)等信息，有分歧的部分由第三名研究人員進(jìn)行核對(duì)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用STATA 11.0軟件，采用OR值及其95%可信區(qū)間(95%CI)對(duì)二分類結(jié)果進(jìn)行描述，選用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型(I2>50%時(shí)選用此模型)進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)用I2表示，并進(jìn)行亞組分析。用漏斗圖分析發(fā)表偏倚，并進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)1 605篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)454篇，通過(guò)閱讀題目和摘要剔除1 084篇，對(duì)剩余的67篇進(jìn)行全文閱讀，排除無(wú)法提取數(shù)據(jù)及綜述類的文獻(xiàn)35篇，最后32篇文獻(xiàn)[4-35]納入研究。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1肥胖與脊柱手術(shù)部位感染Meta分析納入文獻(xiàn)篩選流程圖

Figure1Flow chart of literature screening for Meta-analysis on obesity and SSI following spine surgery

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入研究的32篇文獻(xiàn)中，英文24篇，中文8篇；除1篇為前瞻性研究外，其余均為回顧性研究。共110 877例脊柱手術(shù)患者，其中感染組1 280例，對(duì)照組109 597例，脊柱手術(shù)部位以腰椎最多，其次為胸椎。對(duì)于肥胖的定義，英文文獻(xiàn)多為BMI≥30 kg/m2，中文文獻(xiàn)多為BMI≥28 kg/m2，也有少部分文獻(xiàn)采用歐美的肥胖標(biāo)準(zhǔn)。詳見(jiàn)表1。

2.3 肥胖與脊柱手術(shù)部位感染Meta分析結(jié)果 對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2為72.2%，P<0.1，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)結(jié)果為，肥胖者脊柱手術(shù)手術(shù)部位感染發(fā)生率是體重正常者的2.56倍(95%CI：1.95～3.36)。分層分析結(jié)果顯示，白種人中肥胖者手術(shù)部位感染發(fā)生率是對(duì)照組的2.50倍(95%CI：1.77～3.52)，亞洲人中肥胖者手術(shù)部位感染率是對(duì)照組的2.77倍(95%CI：1.81～4.22)。見(jiàn)圖2。納入文獻(xiàn)按研究?jī)?nèi)容分為兩類，對(duì)其進(jìn)行亞組分析，一類研究脊柱手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素(其中包括BMI)，肥胖者手術(shù)部位感染發(fā)生率是對(duì)照組的2.67倍(95%CI：2.03～3.51)；另一類研究肥胖與脊柱手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)(其中包括手術(shù)部位感染)，肥胖者手術(shù)部位感染感染發(fā)生率是對(duì)照組的2.36倍(95%CI：1.02～5.47)。見(jiàn)圖3。

表1 肥胖與脊柱手術(shù)部位感染Meta分析納入文獻(xiàn)的基本特征

-：原文中無(wú)此數(shù)據(jù)；C：頸椎；T：胸椎；L：腰椎；S：骶椎；Rihn文中分別研究了腰椎管狹窄癥及退行性腰椎滑脫;*：疾病預(yù)防控制中心規(guī)定，按照性別和年齡標(biāo)準(zhǔn)化之后的BMI百分?jǐn)?shù)

圖2 不同種族人群肥胖與脊柱手術(shù)部位感染關(guān)系的Meta分析森林圖

1：研究脊柱手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)；2：研究肥胖與脊柱手術(shù)并發(fā)癥之間關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析 使用漏斗圖評(píng)價(jià)本研究納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，圖形基本對(duì)稱，Begg’法及Egger’法均P>0.05，無(wú)明顯偏倚，見(jiàn)圖4。在敏感性分析中，剔除任意一篇文獻(xiàn)對(duì)合并的OR值無(wú)明顯的影響，見(jiàn)圖5。

圖4 肥胖與脊柱手術(shù)部位感染Meta分析漏斗圖

Figure4Funnel plot of Meta-analysis on obesity and SSI following spine surgery

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，每年因?yàn)槌鼗蚍逝侄劳龅娜藬?shù)至少有28 000 000名。肥胖不利于脊柱手術(shù)切口的恢復(fù)與愈合，肥胖與脊柱手術(shù)部位感染率之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究旨在通過(guò)Meta分析方法，進(jìn)一步探究二者之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，肥胖者脊柱手術(shù)后更易發(fā)生手術(shù)部位感染，與Fei等[36]研究一致。Abdallah等[37]對(duì)BMI進(jìn)行了分段研究，認(rèn)為BMI的升高對(duì)手術(shù)部位感染率的增加有影響，本研究的結(jié)論也與其相符。肥胖患者造成手術(shù)部位感染的原因可能是患者皮下脂肪較厚，手術(shù)切口更深，術(shù)者視野受限制，增加了手術(shù)的難度；其次，縫合切口時(shí)產(chǎn)生的閉合腔隙也增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

除肥胖因素外，仍有許多因素可致手術(shù)部位感染增多，如患有糖尿病，手術(shù)時(shí)間≥3 h，以及進(jìn)行后路手術(shù)。Hikata等[38]報(bào)道，與那些控制良好的糖尿病患者相比，糖尿病控制不佳(糖化血紅蛋白≥7.0%)的患者，發(fā)生胸腰椎后路矯形手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。Watanabe等[39]研究顯示，手術(shù)部位感染組中64.3%的患者手術(shù)時(shí)間≥3 h，而在非手術(shù)部位感染組中手術(shù)時(shí)間≥3h的患者僅占41.6%。Wimmer等[40]研究表明，多數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)生在進(jìn)行后路融合手術(shù)以及有植入物的患者中。

圖5 肥胖與脊柱手術(shù)部位感染研究的敏感性分析

不同的文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型可能對(duì)效應(yīng)量存在影響，故在分析結(jié)果時(shí)需依照不同文獻(xiàn)類型進(jìn)行分層分析，研究脊柱手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素組(其中包括BMI)，肥胖者手術(shù)部位感染發(fā)生率是對(duì)照組的2.67倍(95%CI：2.03～3.51)；研究肥胖與脊柱手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)(其中包括手術(shù)部位感染)，肥胖者手術(shù)部位感染發(fā)生率是對(duì)照組的2.36倍(95%CI：1.02～5.47)。本文使用漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱，表明無(wú)明顯偏倚。敏感性分析刪除任意一篇文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果無(wú)明顯影響，表明本研究具有穩(wěn)定性。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于采用了最新的數(shù)據(jù)，納入文獻(xiàn)多，對(duì)白種人與亞洲人分別進(jìn)行了研究，整體研究更具說(shuō)服力。但仍存在一定局限性，如只納入了中文和英文文獻(xiàn)，排除了其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)，可能會(huì)造成偏倚。其次，由于觀察研究的固有的局限性，不能排除回憶偏倚和選擇偏倚的可能性，并且這些偏倚可能對(duì)結(jié)果造成影響。第三，不能完全排除混雜偏倚，如患者年齡，并發(fā)癥(高血壓、糖尿病)、手術(shù)醫(yī)院、護(hù)理情況等因素。

綜上所述，本研究Meta分析結(jié)果顯示，肥胖者脊柱手術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率更高，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)述，脊柱手術(shù)部位感染還與患者血糖水平、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)路徑有關(guān)。本研究為預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生提供了參考，并鼓勵(lì)有關(guān)部門(mén)及時(shí)制定控制人群體重，降低肥胖人口數(shù)量的相關(guān)公共衛(wèi)生措施。