醫(yī)療廢物銳器盒病原微生物污染狀況與使用時限研究

黃 晶，單淑娟，劉燕瑜，周樹麗，李素英

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069； 2. 國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所，北京 100091)

按照《醫(yī)療廢物管理條例》[1]及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[2]要求，應(yīng)使用防漏、防刺性、密封的回收用具對醫(yī)療利器進(jìn)行回收及無害化處理。對于銳器盒使用的時限,《醫(yī)療廢物管理條例》中第三章第十七條要求醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2 d[1]?！夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》第三章第十三條規(guī)定“盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式”[2]。因此，目前業(yè)內(nèi)普遍以48 h和3/4為標(biāo)準(zhǔn)，對銳器盒進(jìn)行封口棄置。然而，目前臨床一線人員普遍反映銳器盒使用48 h后無論盛裝多少都要棄置，對于患者及操作較少的科室而言是資源浪費(fèi)，對“固定時間即棄置”的合理性提出了質(zhì)疑。本研究將針對銳器盒使用時間及染菌(病毒)量進(jìn)行研究，探討銳器盒合理的使用期限，以供管理決策參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)抽取某三甲傳染病?？漆t(yī)院病區(qū)治療車上12個使用后的2 L銳器盒(實驗組)，銳器盒購自北京布魯克林公司，內(nèi)容物為被患者血液、體液污染的銳器，要求標(biāo)明啟用日期和時間(精確到小時)，如使用未滿48 h但已裝滿3/4需要棄置的，則統(tǒng)一收集到實驗室，滿48 h方可入組。分別研究使用后48 h、72 h、5 d、7 d的病原微生物污染狀態(tài)。

1.2 方法 統(tǒng)一收集至實驗室、滿48 h的銳器盒以無菌生理鹽水灌注，每個銳器盒倒入1.5 L生理鹽水，對損傷性廢物進(jìn)行浸泡洗脫，于48 h、72 h、5 d、7 d用移液器分別取1 mL于無菌試管中待檢。用蘸有生理鹽水的無菌棉簽涂抹銳器盒外表面，待檢，采樣面積5 cm×5 cm。采用定量PCR方法對標(biāo)本進(jìn)行乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測，計算病毒載量。用無菌吸管取1.0 mL采樣液接種于直徑為9 cm的平皿，每皿傾注15～20 mL冷至40～45℃熔化的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，36±1℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計算菌落數(shù)。通過外觀和氣味評估感官指標(biāo)。

1.3 質(zhì)量控制 (1)空白對照同期取3個未使用的銳器盒(對照組)，以無菌生理鹽水灌注，以及用無菌棉簽涂抹外表面，分別檢測致病菌染菌量及病毒載量。每次培養(yǎng)時均同時培養(yǎng)一個空白普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基。(2)環(huán)境控制各組除采樣時間節(jié)點(diǎn)不同，其他保存環(huán)境及采樣方式均保持一致，其中室溫保持在26±2℃。(3)實驗室質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 銳器盒外表面和內(nèi)容物洗脫液病毒檢測結(jié)果 采集實驗組和對照組四個節(jié)點(diǎn)(48 h、72 h、5 d、7 d)銳器盒外表面、內(nèi)容物的洗脫液標(biāo)本各60份，均未檢測到HIV、HCV，銳器盒的外表面標(biāo)本均未檢測到HBV。使用后48 h，所有銳器盒內(nèi)容物洗脫液均未檢測到HBV；使用后72 h，有一個銳器盒內(nèi)容物洗脫液檢測到HBV，含量為2.20E+01 IU/mL；使用后5 d和7 d兩個節(jié)點(diǎn)，所有銳器盒內(nèi)容物洗脫液均未檢測到HBV。見表1。

表1 不同時間節(jié)點(diǎn)銳器盒外表面和內(nèi)容物洗脫液病毒檢測結(jié)果

-：未檢測到相關(guān)病毒；#：HBV載量為2.20E+01 IU/mL

2.2 銳器盒內(nèi)容物洗脫液細(xì)菌載量 空白對照組3個銳器盒在灌注生理鹽水前、灌注后48 h均未檢測到細(xì)菌生長，72 h細(xì)菌載量的平均值為10.00 CFU/mL；5 d和7 d均為有菌生長，且不可計數(shù)。實驗組 12個銳器盒使用后48 h，11個(91.67%)銳器盒內(nèi)容物洗脫液有細(xì)菌生長，細(xì)菌載量平均值為9.17 CFU/mL；使用后72 h，10個(83.33%)銳器盒內(nèi)容物洗脫液有細(xì)菌生長，其中4個銳器盒(33.33%)細(xì)菌載量不可計數(shù)；使用后5 d銳器盒內(nèi)容物洗脫液100%有細(xì)菌生長，10個銳器盒(83.33%)細(xì)菌載量不可計數(shù)；使用后7 d，12個銳器盒內(nèi)容物洗脫液均有菌生長，細(xì)菌載量均不可計數(shù)。見表2。

表2 不同時間節(jié)點(diǎn)銳器盒內(nèi)容物洗脫液細(xì)菌載量檢測結(jié)果

2.3 銳器盒外表面染菌量檢測結(jié)果 空白對照組3個銳器盒外表面在啟用時均未檢測到細(xì)菌生長，48 h、72 h、5 d、7d銳器盒表面細(xì)菌載量值為0～2 CFU/cm2。實驗組 12個銳器盒表面均有細(xì)菌生長，48 h、72 h、5 d、7d銳器盒表面細(xì)菌載量的分別為1～9、1～2、1～5、1～9 CFU/cm2，4個時間節(jié)點(diǎn)細(xì)菌載量最大為9 CFU/cm2。見表3。

2.4 感官指標(biāo)

2.4.1 外觀 4個時間節(jié)點(diǎn)空白對照組的銳器盒外觀未見明顯變化；實驗組的12個銳器盒外表面均未發(fā)生改變，銳器盒內(nèi)容物(灌洗液)在5 d和7d可見稍許渾濁。

表3不同時間節(jié)點(diǎn)銳器盒外表面染菌量檢測結(jié)果

Table3Detection results of bacterial contamination on outer surface of sharps containers at different time points

組別銳器盒編號不同時間節(jié)點(diǎn)檢測結(jié)果(CFU/cm2)48 h72 h5 d7 d實驗組 122352124931234411535113361231721128112294112107223119243123121空白對照組 101212100132121

2.4.2 氣味 所有銳器盒在使用4個節(jié)點(diǎn)均未產(chǎn)生明顯異味。

3 討論

銳器盒的使用是醫(yī)療廢物管理工作中的組成部分，目前，國內(nèi)并沒有單獨(dú)針對銳器盒明確提出使用時限，均按醫(yī)療廢物的要求執(zhí)行。因此，從細(xì)菌、病毒污染的角度探討銳器盒使用時限顯得尤為重要。

本研究選擇的三級甲等傳染病?？漆t(yī)院患者類型以HBV、HCV和HIV感染為主，其也是綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切關(guān)注的重點(diǎn)病原體。HIV感染病死率高,目前中國艾滋病病例數(shù)每年以10%～30%的速度增長[3],醫(yī)務(wù)人員HIV 職業(yè)接觸感染呈逐年上升趨勢[4]，而在全球范圍內(nèi)HIV感染尚無有效治愈的方法。相關(guān)的預(yù)防工作是人類應(yīng)對艾滋病挑戰(zhàn)最有效、最科學(xué)的對策[5]。研究[6]表明，含有HIV的血液、體液污染物體表面，需加大消毒劑濃度與用量才能達(dá)到滅活效果。HBV感染者全球超過3億，每年導(dǎo)致超過60萬人死于原發(fā)性肝癌和肝硬化[7]。相較于綜合醫(yī)院，傳染病?？漆t(yī)院在診療過程中使用后的銳器類醫(yī)療廢物上HBV、HCV和HIV等病原微生物負(fù)荷可能更高，處置風(fēng)險也更大。

本研究發(fā)現(xiàn)，銳器盒使用后72 h，有1個銳器盒檢測到HBV，載量為2.20E+01 IU/mL，而HBV定量檢測采用羅氏診斷試劑盒，檢測下限為16.4 IU/mL，所以理論上此次陽性結(jié)果可忽略，其他三個節(jié)點(diǎn)均未檢測到病毒。使用后72 h有部分銳器盒內(nèi)容物灌洗液有細(xì)菌生長，載量不可計數(shù)；5～7 d所有銳器盒內(nèi)容物灌洗液中細(xì)菌載量不可計數(shù)。銳器盒用無菌生理鹽水灌注，對內(nèi)容物進(jìn)行洗脫，實際上為病毒和細(xì)菌提供良好的保存或增殖環(huán)境，風(fēng)險遠(yuǎn)大于正常的貯存狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員手一般不接觸銳器盒內(nèi)部，理論上導(dǎo)致病毒感染和細(xì)菌傳播的風(fēng)險較小。

銳器盒外表面在使用后48 h、72 h、5 d和7 d均未檢測到HBV、HCV和HIV，銳器盒外表面的染菌量四個時間節(jié)點(diǎn)為0～9 CFU/cm2，最大值為9 CFU/cm2，均符合《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中對IV類環(huán)境的要求(≤10.0 CFU/cm2)[8]。銳器盒貯存時間延長至7 d，銳器盒外部細(xì)菌菌落數(shù)未見明顯增長。本次所有檢測的銳器盒外表面均無肉眼可見的污染。

近15年來，我國47.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物年產(chǎn)生量>100噸,36.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物年處置費(fèi)用為11萬元～50萬元[9]。相關(guān)調(diào)查[10]顯示，我國近年來醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為0.48千克/床·日，其中損傷性廢物產(chǎn)生量的比例占1/6[10-12]，而多數(shù)醫(yī)療廢物處置費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)[13]，醫(yī)療廢物巨大產(chǎn)生量和高額處置費(fèi)用已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。我國醫(yī)療廢物80%～90%[13-14]是焚燒，醫(yī)療廢物的焚燒過程產(chǎn)生被稱為“地球上毒性最強(qiáng)的毒物”[15]，減量化是醫(yī)療廢物可持續(xù)化管理的趨勢和要求[16]。本研究不建議強(qiáng)制要求產(chǎn)生量小(即使用后48 h銳器盒達(dá)不到3/4貯存量)的科室銳器盒使用時限設(shè)為48 h，但若表面有明顯污染物的需立即收集。從而達(dá)到既能有效地控制醫(yī)療廢物所帶來的直接危害，也能減少醫(yī)療廢物的產(chǎn)生量和最終處置量，減少醫(yī)療廢物焚燒處置過程中的污染物的排放，達(dá)到降低持久性有機(jī)污染對人類健康和環(huán)境危害的目的。