累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后持續(xù)視網(wǎng)膜下積液的臨床觀察及分析

劉輝 吳苗琴 徐海銘 賀金晶

持續(xù)視網(wǎng)膜下積液（persistent subretinal fluid，PSF）是累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegatogenous retinal detachment，RRD）行鞏膜扣帶術(shù)后裂孔成功封閉后的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)約50%的累及黃斑的RRD患者在成功接受鞏膜扣帶術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（spectral-domain optical coherence tomogra－phy，SD-OCT）檢查時(shí)仍可發(fā)現(xiàn)PSF[1-3]。長(zhǎng)時(shí)間不能吸收的PSF不僅導(dǎo)致患者術(shù)后視覺質(zhì)量不佳，而且可能造成視覺細(xì)胞的不可逆損傷[4-5]。目前，PSF的發(fā)病機(jī)制、影響因素等仍不十分確切。本研究利用SD-OCT對(duì)66例累及黃斑的RRD患者鞏膜扣帶術(shù)后視網(wǎng)膜下積液的吸收情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，進(jìn)一步分析RRD患者成功接受鞏膜扣帶術(shù)后發(fā)生PSF的相關(guān)因素以及PSF對(duì)患者視力的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2017年9月在本院眼科成功接受鞏膜扣帶術(shù)的累及黃斑的RRD患者66例66眼，術(shù)后發(fā)生PSF 33例33眼，發(fā)生率為50.0%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為RRD，視網(wǎng)膜裂孔位于赤道部外，脫離累及黃斑區(qū)；（2）增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitroretinopathy，PVR）在 C1 級(jí)以下；（3）成功接受鞏膜扣帶術(shù)，視網(wǎng)膜裂孔一次性復(fù)位良好，無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)主刀均由同一位醫(yī)師擔(dān)任；（4）術(shù)后接受至少3個(gè)月的SD-OCT隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PVR等級(jí)超過C1級(jí)；（2）外傷等所致的繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；（3）術(shù)后裂孔未完全封閉，需接受二次手術(shù)；（4）合并葡萄膜炎、黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑水腫等其他可能影響視力的眼病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法 術(shù)前所有患者均進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）檢查（BCVA采用logMAR視力表示，logMAR視力數(shù)值越大，BCVA越差）、眼壓、散瞳三面鏡查眼底，確定視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)、所在的方位、大小、數(shù)量和RRD范圍，行SDOCT檢查。術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)、位置和大小決定外加壓塊大小，根據(jù)視網(wǎng)膜隆起高度決定是否放液。間接檢眼鏡下冷凍頭推頂鞏膜冷凝封閉裂孔，觀察冷凝區(qū)由紅色變成白色時(shí)停止冷凝。縫合加壓塊后眼底檢查鞏膜嵴隆起明顯，視網(wǎng)膜裂孔位于嵴前坡。術(shù)畢，檢查眼壓是否適中。術(shù)后1、3、6和12個(gè)月常規(guī)檢查術(shù)眼視力、眼壓，并散瞳行術(shù)眼眼底檢查及SD-OCT檢查，如術(shù)后1個(gè)月SD-OCT檢查視網(wǎng)膜下仍有局限性液體則定義為PSF。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月時(shí)SD-OCT檢查下的視網(wǎng)膜下積液的分布位置和形態(tài)，可將PSF分為兩個(gè)類型：（1）局限性PSF：視網(wǎng)膜下積液僅局限在黃斑中心凹下；（2）彌漫性PSF：視網(wǎng)膜下積液彌漫分布于整個(gè)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下。根據(jù)患者是否發(fā)生PSF，將66例患者分為無PSF組、局限性PSF組和彌漫性PSF組3組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析影響PSF發(fā)生的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)資料 所有患者隨訪時(shí)間為3～20（9.50±3.79）個(gè)月。66例患者視網(wǎng)膜下積液吸收時(shí)間為1d～11個(gè)月，中位數(shù)1.25（1.00，5.25）個(gè)月。33例33眼在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)視網(wǎng)膜下積液完全吸收，未發(fā)生PSF；33例33眼發(fā)生PSF，其中局限性PSF 23例23眼，彌漫性PSF 10例10眼。典型病例影像學(xué)資料見圖1（插頁(yè)）。

圖1 典型病例影像學(xué)資料（a1：患者，男，33歲。右眼RRD，術(shù)前SD-OCT顯示神經(jīng)上皮脫離累及黃斑區(qū)，神經(jīng)上皮外核層囊性改變；a2：術(shù)后1周，視網(wǎng)膜下殘留少量積液；a3：術(shù)后1個(gè)月，視網(wǎng)膜下積液完全吸收。b1：患者，女，27歲。右眼RRD，術(shù)前SD-OCT檢查顯示RRD累及黃斑區(qū)；b2：術(shù)后1個(gè)月，視網(wǎng)膜下積液明顯吸收，殘留黃斑中心下局限性積液；b3：術(shù)后3個(gè)月，視網(wǎng)膜下積液完全吸收；c1：患者，男，18歲。右眼RRD，術(shù)前SD-OCT檢查顯示神經(jīng)上皮脫離累及黃斑區(qū)；c2：術(shù)后1個(gè)月SD-OCT顯示視網(wǎng)膜下仍有彌漫積液；c3：術(shù)后7個(gè)月，視網(wǎng)膜下積液完全吸收）

2.2 多因素logistic回歸分析影響PSF發(fā)生的相關(guān)因素 性別、眼別、病程、術(shù)前屈光度、RRD范圍、裂孔形態(tài)、裂孔數(shù)量、裂孔大小、是否環(huán)扎、玻璃體腔是否注氣與PSF的發(fā)生均無關(guān)（均P＞0.05），而年齡、裂孔位置、術(shù)中是否放液與PSF的發(fā)生均有關(guān)（均P＜0.05），見表1。

2.3 3組患者不同隨訪時(shí)間BCVA比較 3組患者術(shù)后1、3個(gè)月BCVA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），局限性PSF組和彌漫PSF組BCVA均低于無PSF組（均P＜0.05），彌漫性PSF組BCVA均低于局限性PSF組（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后6、12個(gè)月BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表1 多因素logistic回歸分析影響PSF發(fā)生的因素（例）

3 討論

PSF的發(fā)病機(jī)制尚不明確，以往學(xué)者提出PSF可能的機(jī)制假說包括：視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞過載[6]、功能失調(diào)[7]、環(huán)扎過緊所致的脈絡(luò)膜血供減少[8-9]和視網(wǎng)膜下積液太過黏稠等[7，10]。年輕、有晶狀體眼和病程較長(zhǎng)的下方象限RRD被認(rèn)為是鞏膜扣帶術(shù)后發(fā)生PSF的危險(xiǎn)因素[11-12]。本研究中影響PSF發(fā)生的相關(guān)因素有年齡＜35歲、裂孔位于下方象限和未行鞏膜外放液。Abouzeid等[12]認(rèn)為年輕人的玻璃體液化程度較低，裂孔位于下方的RRD發(fā)展較裂孔位于上方者較為緩慢，且早期下方脫離上方視野缺損不易早發(fā)現(xiàn)，病程時(shí)間往往較長(zhǎng)，視網(wǎng)膜色素細(xì)胞長(zhǎng)期過載，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下積液的延遲吸收。Takeuchi等[13]發(fā)現(xiàn)在RRD患者中，黏稠的玻璃體液進(jìn)入視網(wǎng)膜下，使得視網(wǎng)膜下積液中的蛋白濃度及滲透壓增高，進(jìn)而延緩了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對(duì)視網(wǎng)膜下積液的吸收速度。本研究并未發(fā)現(xiàn)患者病程和PSF的發(fā)生有關(guān)。筆者認(rèn)為RRD患者的病程時(shí)間受患者主觀因素較大，在下方RRD患者中，往往早期沒有任何癥狀，只有在脫離累及黃斑區(qū)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，所以病程的統(tǒng)計(jì)并不十分準(zhǔn)確。關(guān)于鞏膜扣帶術(shù)中是否放液與PSF是否存在關(guān)系，有研究認(rèn)為不放液或放液不徹底與PSF發(fā)生有關(guān)，間接的證據(jù)就是視網(wǎng)膜下積液引流更徹底的玻璃體切除術(shù)后PSF發(fā)生率較鞏膜扣帶術(shù)低[5，14]，但同時(shí)也有研究認(rèn)為術(shù)中是否放液與PSF的發(fā)生無關(guān)[15]。本研究提示未行鞏膜外放液與PSF的發(fā)生有關(guān)。筆者認(rèn)為其可能的機(jī)制在于術(shù)者進(jìn)行鞏膜外放液時(shí)視網(wǎng)膜下積液引流往往較為徹底，殘留的視網(wǎng)膜下積液較少，從而減少了PSF的發(fā)生率。但術(shù)中是否進(jìn)行放液，還受到患者視網(wǎng)膜隆起度、脫離范圍等限制，需根據(jù)患者個(gè)體情況決定是否放液，在適合鞏膜外放液的患者群體，筆者建議盡量進(jìn)行鞏膜外放液，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液的快速吸收以及視力的更快恢復(fù)。

表2 3組患者不同隨訪時(shí)間BCVA比較

關(guān)于PSF是否對(duì)患者的視力造成影響，很多學(xué)者存在不同的看法。Gharbiya等[16]認(rèn)為PSF不會(huì)影響最終的視力水平；Tee等[5]認(rèn)為盡管多數(shù)的PSF會(huì)逐漸吸收不留后遺癥，但少數(shù)PSF會(huì)造成黃斑區(qū)神經(jīng)上皮的萎縮，影響視力恢復(fù)；Woo等[4]研究發(fā)現(xiàn)55.3%的成功接受鞏膜外加壓術(shù)的RRD患者會(huì)發(fā)生PSF，而7.1%的患者會(huì)出現(xiàn)SD-OCT下可見的視網(wǎng)膜光感受器層中斷，從而影響最終的視力恢復(fù)。本研究顯示，盡管不會(huì)影響最終的視力，但PSF會(huì)延緩患者的視力恢復(fù)時(shí)間，這與Gharbiya等[16]的研究一致?；颊咭暳υ谝暰W(wǎng)膜下積液吸收后可進(jìn)一步改善，但最終的患眼BCVA和PSF沒有相關(guān)關(guān)系。筆者推測(cè)，這可能和裂孔封閉后視網(wǎng)膜下積液內(nèi)的蛋白成分較高，對(duì)光感受器起到了營(yíng)養(yǎng)支持作用有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示50.0%的累及黃斑的RRD患者在成功接受鞏膜扣帶術(shù)后會(huì)發(fā)生PSF。影響PSF發(fā)生的相關(guān)因素有年齡＜35歲、裂孔位于下方象限和未行鞏膜外放液，PSF雖不會(huì)影響最終的視力恢復(fù)，但會(huì)延緩患者的視力恢復(fù)。本研究的局限性為回顧性研究，樣本量較小，觀察時(shí)間較短，還需進(jìn)行前瞻性、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)一步證實(shí)。