移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)合并單克隆IgG沉積的增生性腎小球腎炎

倪雪峰 文吉秋

病史摘要

現(xiàn)病史患者30歲女性，因“腎移植術(shù)后10個月，尿檢異常4個月”，于2016-06-30入院?；颊?015-08-25因慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病(CKD)5D期在外院行右側(cè)同種異體腎移植術(shù)，DCD供腎，過程順利，術(shù)后應(yīng)用“甲潑尼龍片、麥考酚鈉腸溶片、他克莫司膠囊(FK506)”免疫抑制治療，血清肌酐(SCr)最低降至60 μmol/L?；颊咝g(shù)后SCr持續(xù)正常，尿蛋白-，F(xiàn)K506血藥濃度8 ng/ml左右。因患者血白細胞、血小板計數(shù)偏低，將麥考酚鈉腸溶片逐漸減停，僅服用FK506及甲潑尼龍片抗排斥至術(shù)后4個月。2016年1月患者因血白細胞計數(shù)低，將FK506切換為環(huán)孢素膠囊(CsA)，并加用來氟米特30 mg、2次/d，2周后復(fù)查血白細胞計數(shù)仍低，遂停用來氟米特。2016年4月患者復(fù)查尿紅細胞計數(shù)1 000個/μl，尿蛋白+++，SCr 90 μmol/L，群體反應(yīng)性抗體(FLOW-PRA)Ⅰ類80%及Ⅱ類20%，SCr升至130 μmol/L，經(jīng)移植腎活檢診斷為“急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)”，甲強龍沖擊治療2天(劑量不詳)，SCr降至90 μmol/L。2016-05-30患者至我院門診就診，查SCr 89 μmol/L，尿蛋白+，紅細胞+++，CsA濃度67.2 ng/ml，抗磷脂酶A2受體抗體4.78 RU/ml。給予CsA加量至75 mg/12h，并加用嗎替麥考酚酯膠囊(MMF)0.25 g/12h等治療。2016-06-27患者復(fù)查SCr 130 μmol/L，尿蛋白+，隱血+++，CsA濃度77 ng/ml。2016-06-30入院進一步檢查治療?；颊呱裰厩?，精神一般，飲食睡眠良好，大小便如常，體重無明顯變化。

既往史1998年患者無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，查尿蛋白+++，隱血陰性，SCr正常，服用“蟲草腎康膠囊”治療8年，尿蛋白減至+，未規(guī)律復(fù)查及藥物治療，2006年發(fā)現(xiàn)SCr升至600 μmol/L，行腹膜透析治療。個人史、婚育史、家族史無特殊。

體格檢查體溫36.9℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓135/80 mmHg。身高163 cm，體重48 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.1 kg/m2，心律齊，未聞及雜音，雙肺聽診呼吸音正常，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。右下腹見一長約12 cm的手術(shù)瘢痕，可及移植腎，大小約10 cm×5 cm，質(zhì)中，無壓痛，邊界清，未聞及血管雜音。

實驗室檢查

尿液 尿蛋白0.8 g/24h，尿紅細胞計數(shù)752.6/μl，NAG 24.6 μ/(g·Cr)，RBP 0.3 mg/L。

血液 白細胞計數(shù)5.9×109/L、血紅蛋白125 g/L、血小板計數(shù)127×109/L、SCr 112 μmol/L、尿素16.6 mmol/L、白蛋白45.9 g/L、球蛋白17.4 g/L。

藥物濃度 MMF濃度AUC0-12h 14.9 mg·h/L，CsA濃度94.9 ng/ml，F(xiàn)K506濃度14.47 ng/ml。

免疫學(xué) ANA、A-dsDNA陰性，IgM 1.14 g/L，IgA <0.255 g/L、IgG 5.03 g/L，補體C3 0.9891 g/L，C4 0.131 g/L。C3腎炎因子陰性，補體H因子檢測陰性，補體H因子抗體陰性。免疫固定電泳圖譜：未見明顯異常單克隆免疫球蛋白條帶。冷球蛋白188.94 mg/L。血輕鏈κ 4.2 g/L，λ 2.51 g/L，κ/λ 1.67。尿輕鏈κ 129.36 mg/L，λ 65.32 mg/L，κ/λ 1.98。PRA：Ⅰ類陽性，Ⅱ類陰性，MICA陰性。淋巴細胞免疫分型CD3 527個/μl、CD4 198個/μl、CD8 314個/μl、CD19 25個/μl、CD20 26個/μl、調(diào)節(jié)性T細胞21個/μl；AECA 陰性。

傳染病八項 全陰性。

骨髓細胞學(xué) 基本正常骨髓象。

輔助檢查胸部CT：兩肺散在鈣化灶；心影增大，主動脈及冠狀動脈粥樣硬化；雙側(cè)肱骨頭、鎖骨、肩胛骨及胸廓組成骨骨質(zhì)改變，考慮腎性骨病，請結(jié)合臨床；脾大。移植腎MRA：腎移植術(shù)后改變。

腎臟病理

光鏡 10個腎小球，系膜區(qū)中～重度增寬，系膜細胞增生伴基質(zhì)增多，毛細血管袢開放好，節(jié)段袢內(nèi)皮細胞增生，袢內(nèi)單個核細胞5～15個(圖1)，節(jié)段壁層上皮細胞增生，見小管返流，囊壁節(jié)段增厚分層。PASM-Masson：腎小球系膜區(qū)節(jié)段、上皮側(cè)少量嗜復(fù)紅物沉積。腎小管間質(zhì)輕度慢性病變，小灶性腎小管萎縮、基膜增厚，伴輕度急性病變，小灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，少量紅細胞管型，間質(zhì)多處小灶性纖維化，間質(zhì)少量單個核細胞、漿細胞浸潤，見管周毛細血管炎。動脈未見明確病變。

圖1 腎小球中～重度系膜區(qū)增寬，系膜細胞及基質(zhì)增多，小球炎(PAS，×400)

免疫熒光 IgG++、C3+++、C1q+++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢。IgM+，節(jié)段分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)。IgA陰性。IgG3++、彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)和血管袢(圖2A)，IgG1、IgG2、IgG4陰性。κ輕鏈 trace、λ輕鏈++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢(圖2B)。C4d管周毛細血管彌漫陽性。Sv40染色陰性。

電鏡 腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)大量電子致密物分布(圖3)，致密物未見特殊超微結(jié)構(gòu)，腎小球節(jié)段袢內(nèi)皮細胞增生伴細胞浸潤，節(jié)段內(nèi)皮下見電子致密物分布，腎小球1處外周袢分層，腎小球足細胞足突節(jié)段融合。

圖2 A:IgG3++彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)和血管袢;B:λ Free Chain++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢(IF,×400)

圖3 腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)大量電子致密物分布，致密物未見特殊超微結(jié)構(gòu)(EM)

診療分析患者腎移植術(shù)后10個月，術(shù)后6個月即出現(xiàn)尿蛋白+，隱血+++和SCr輕度升高。腎移植術(shù)后SCr升高的原因很多，主要有外科因素如移植腎積水、移植腎動脈狹窄等；內(nèi)科因素如移植腎急性腎小管損傷、供腎因素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)腎損害、移植腎排斥反應(yīng)、移植腎新發(fā)或復(fù)發(fā)腎臟病等。

患者術(shù)后早期SCr升高，需首先鑒別外科因素：(1)移植腎積水：該患者行磁共振檢查未見腎盂擴張；(2)移植腎動脈狹窄：可表現(xiàn)為SCr升高，部分患者可表現(xiàn)為難以控制的高血壓，該患者血壓正常，移植腎MRA檢查未見移植腎動脈狹窄，不支持此診斷。

引起SCr升高的內(nèi)科因素包括：移植腎急性腎損傷、供腎因素、移植腎CNI腎損害等。該患者SCr呈緩慢輕度升高，無脫水、特殊類型用藥等急性腎損傷誘因；患者術(shù)后SCr曾降至正常范圍，不支持供腎因素導(dǎo)致的SCr升高。該患者病理上無動脈透明變性、條帶狀纖維化及腎小管上皮細胞空泡變性等形態(tài)學(xué)改變，不考慮CNI腎損害。

患者術(shù)后因血細胞計數(shù)減低，將麥考酚鈉腸溶片減停，具有發(fā)生排斥反應(yīng)的高危因素。進一步檢查發(fā)現(xiàn)FLOW-PRA I類陽性，雖因缺乏供腎基因型，無法判斷是否為供體特異性抗體(donor-specific antibody，DSA)，但移植腎活檢組織學(xué)提示明確的小球炎、管周毛細血管炎及C4d陽性，符合移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)診斷。

該患者病史另一顯著特征是腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)蛋白尿、血尿，應(yīng)考慮移植腎新生腎小球疾病或原發(fā)病復(fù)發(fā)，如IgA腎病，膜性腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積等。通常術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)伴尿檢異常的IgA腎病可能性小，該患者免疫熒光染色無IgA沉積，不支持移植腎IgA腎病診斷；該患者抗磷脂酶A2受體抗體陰性，移植腎活檢未見毛細血管袢僵硬，且免疫熒光IgG沉積部位為系膜區(qū)及血管袢，與移植腎膜性腎病不符；腎移植腎術(shù)后FSGS常表現(xiàn)腎病綜合征，該患者蛋白尿定量僅為0.8 g/24h，移植腎活檢排除FSGS。

增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積(proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits,PGNMID)常在腎移植術(shù)后早期發(fā)病，尿檢提示蛋白尿伴血尿。該患者移植腎活檢光鏡提示移植腎小球系膜增生性病變，系膜區(qū)節(jié)段、上皮側(cè)少量嗜復(fù)紅物沉積，免疫熒光提示IgG及C3沉積，IgG亞型染色提示IgG3沉積，輕鏈染色提示κ輕鏈±、λ輕鏈++，高度提示移植腎PGNMID(IgG3，λ型)。該病需與I型冷球蛋白血癥導(dǎo)致的腎小球腎炎、免疫管狀腎小球病、纖維絲樣腎小球病等鑒別。該患者血冷球蛋白陰性，不支持冷球蛋白血癥。電鏡檢查電子致密物未見平行排列的微管狀或排列紊亂的細絲樣等特殊的超微結(jié)構(gòu),不支持免疫管狀腎小球病和纖維絲樣腎小球病。該患者缺少自體腎活檢資料，無法明確是新發(fā)還是復(fù)發(fā)。

最終診斷(1)移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。(2)移植腎PGNMID(IgG3，λ型)。

治療及隨訪情況明確診斷后予甲強龍500 mg×3d沖擊，2016-07-05將CsA切換FK506，人免疫球蛋白注射劑(1 g/kg體重，總劑量47.5g)靜脈滴注，復(fù)查SCr 89 μmol/L，1個月后再次住院行硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療(硼替佐米1.75 mg/m2體表面積，第1天，第8天，第15天皮下注射；地塞米松40 mg/次，靜脈滴注)。2016-08-25復(fù)查尿蛋白 0.18 g/24h，尿紅細胞 343.2個/μl，血尿素氮11.4 mmol/L、SCr 88 μmol/L。

討 論

2004年Nasr等[1]首次在自體腎中報道PGNMID，腎活檢病理組織學(xué)中免疫熒光表現(xiàn)為：單一IgG亞型和單一輕鏈沉積于腎小球系膜區(qū)及血管袢。Nasr等[2]回顧性分析了1999年至2008年住院原位腎活檢病例，提出PGNMID診斷標準為：(1)免疫球蛋白僅IgG沉積，無IgA及IgM沉積;(2)IgG亞型為1～4中的一種;(3)輕鏈僅有κ或λ陽性;(4)電鏡下電子致密物主要分布在系膜區(qū)、內(nèi)皮下，伴/不伴上皮下沉積。(5)血中未檢測到冷球蛋白。

PGNMID的發(fā)病機制目前尚不清楚，可能原因是體內(nèi)循環(huán)中的單克隆蛋白沉積于腎小球毛細血管袢并激活補體，導(dǎo)致腎小球慢性持續(xù)性損傷[3]。目前報道的PGNMID亞型多為IgG3-κ型，推測與IgG3自我聚集和激活補體的能力強有關(guān)。IgG1和IgG2型的PGNMID文獻中也有少數(shù)報道[4-5]，目前尚無IgG4型PGNMID的報道。需要指出的是，單克隆免疫球蛋白也可能是體內(nèi)其他疾病導(dǎo)致的一種伴隨狀態(tài)[3]，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和其他風濕免疫疾病，異常增殖的漿細胞可分泌多種單克隆的免疫球蛋白(副蛋白)，故PGNMID的患者有必要行骨穿檢查以明確有無骨髓異常增殖情況。

PGNMID臨床常表現(xiàn)為SCr升高、血尿、蛋白尿。Nasr等[2]于2009年分析了Mayo診所37例符合診斷標準的PGNMID中，男性占37.8%，女性占62.2%。年齡20～81歲(平均年齡54.5歲)。腎臟主要表現(xiàn)為蛋白尿(平均5.7 g/24h，0.36～17 g/24h)，68.6%可達腎病綜合征蛋白尿范圍(>3.5 g/24h)。77.1%患者存在鏡下血尿，2/3患者存在腎功能不全(平均SCr 245 μmol/L)。血清補體C3和/或C4下降的有10例(27%)。11例患者血或尿固定電泳異常；剩余26例血輕鏈檢查僅1例κ/λ比例升高。22例患者骨穿僅2例提示骨髓漿細胞>5%，其中1例若干年后進展為多發(fā)性骨髓瘤。4例有其他系統(tǒng)腫瘤病史(1例結(jié)腸癌，2例直腸癌，1例乳腺癌合并膀胱癌)。其余均無系統(tǒng)性免疫性疾病。

移植腎PGNMID的文獻報道較少，多為疾病復(fù)發(fā)，臨床表現(xiàn)與自體腎PGNMID無異。腎移植術(shù)后6個月程序性活檢即發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)[6]。在Nasr報道的4個病例中，經(jīng)中位隨訪期為43個月的隨訪，所有患者蛋白尿和SCr均有所緩解，重復(fù)活檢體檢活動性病變減輕[6]。因此PGNMID是否為腎移植手術(shù)的禁忌證尚有爭議。

PGNMID光鏡表現(xiàn)多樣，最常見的組織學(xué)表型為腎小球膜增生性病變，亦見內(nèi)皮增生型、系膜增生型和彌漫增生型病變[1,2,6]，該病需與其他疾病進行鑒別診斷。常見的鑒別診斷包括Ⅰ型冷球蛋白血癥導(dǎo)致的腎小球腎炎，免疫管狀腎小球病，纖維絲樣腎小球病等[7]。Ⅰ型冷球蛋白血癥導(dǎo)致的腎小球腎炎亦可表現(xiàn)為MPGN樣改變，免疫熒光亦表現(xiàn)為腎小球單一IgG亞類和單一輕鏈沉積，但是前者腎小球內(nèi)可觀察到“假血栓”，實驗室檢查可有冷球蛋白陽性。此外罹患I型冷球蛋白血癥導(dǎo)致的腎小球腎炎患者多有全身其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，如皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)征象等；免疫管狀腎小球病和纖維絲樣腎小球病電鏡檢查沉積物具有平行排列的微管狀或者排列紊亂的細絲樣等特殊的超微結(jié)構(gòu)。

本例患者除PGNMID外還合并移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。雖然移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)臨床多表現(xiàn)為SCr快速爬升，但本例患者SCr升高不明顯，可能與前期外院甲強龍沖擊及藥物調(diào)整治療有關(guān)，此次移植腎活檢提示存在明顯的管周毛細血管炎、小球炎，管周毛細血管C4d染色強陽性，這些都支持急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)診斷[8]。經(jīng)文獻檢索，并未發(fā)現(xiàn)有移植腎PGNMID合并急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的報道。

硼替佐米可同時治療PGNMID和移植腎抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。硼替佐米是哺乳動物細胞中26S蛋白酶體的可逆抑制劑，而26S蛋白酶體是一種大的蛋白質(zhì)復(fù)合體，可降解被泛素化的蛋白質(zhì)。硼替佐米可破壞細胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，影響細胞內(nèi)蛋白水解多級信號串聯(lián)，從而導(dǎo)致細胞的死亡。已有的臨床試驗已表明硼替佐米對于清除多發(fā)性骨髓瘤患者中異常增殖的漿細胞療效明顯。在腎移植領(lǐng)域，硼替佐米常用于清除患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體的漿細胞，如已致敏的腎移植受者移植前去抗體治療、腎移植術(shù)后患者抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的治療。Noto等[9]報道使用硼替佐米成功治療1例合并多發(fā)性骨髓瘤的PGNMID患者。實際上也有研究者使用第二代蛋白酶體抑制劑治療PGNMID[10]。除了蛋白酶體抑制劑外， 也有學(xué)者嘗試使用利妥昔單抗(美羅華)治療PGNMID。美羅華可靶向結(jié)合漿細胞前體B細胞上的CD20，從而清除患者體內(nèi)的B淋巴細胞，減少漿細胞的產(chǎn)生。Merhi等[11]報道了其使用美羅華治療2例移植腎PGNMID的療效。治療前兩例患者SCr分別為177 μmol/L和199 μmol/L，治療后隨訪兩年患者SCr分別為95 μmol/L和106～133 μmol/L,尿蛋白也由活檢時的4.4 g/d和1.5 g/d分別降至0.85 g/d和1.5g～2g/d。

小結(jié)：本例患者腎移植術(shù)后6個月時出現(xiàn)尿檢異常 ，經(jīng)腎活檢診斷為移植腎PGNMID、移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，經(jīng)硼替佐米治療后腎功能改善，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。該患者的診治經(jīng)過提示，臨床醫(yī)師對于腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)SCr升高、蛋白尿應(yīng)積極行移植腎活檢明確診斷。應(yīng)加強對PGNMID等少見疾病的認識，積極應(yīng)用蛋白酶體抑制劑等治療，以獲得更好的移植腎預(yù)后。