直接全冠修復(fù)老年隱裂磨牙的臨床療效分析

王袖和，毛 明，許昌泰，劉彥普※

( 1.兵器工業(yè)部衛(wèi)生研究所521醫(yī)院口腔科，西安 710065； 2.解放軍第三醫(yī)院口腔科，陜西 寶雞 721004；3.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院整形外科，西安 710032)

致病因素長(zhǎng)期慢性作用于牙表面從而引起牙隱裂是老年患者比較常見的牙體慢性損傷，而早期的細(xì)微裂紋臨床上難以發(fā)現(xiàn)。牙隱裂的早期用肉眼無法確定，而這種活髓牙隱裂沒有進(jìn)行診治,常常伴發(fā)牙周炎、牙髓炎或牙髓壞死，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致牙體劈裂(斜折、縱折)而無法修復(fù)，最終導(dǎo)致拔牙[1-4]。

臨床上應(yīng)依據(jù)牙齒隱裂程度進(jìn)行個(gè)體化治療，但非手術(shù)治療，即直接進(jìn)行患牙冠的修復(fù)效果不佳，且適應(yīng)證難在掌握，多次復(fù)診和治療對(duì)于老年患者既不方便也會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。此外，直接全冠修復(fù)也可使咀嚼功能恢復(fù)，重新構(gòu)建牙的咬合平衡，阻止隱裂加深引起的牙折或裂溝以及齲壞出現(xiàn)[4-6]。國(guó)內(nèi)外研究成果表明，對(duì)老年磨牙的隱裂牙活髓進(jìn)行直接全冠修復(fù)是一種最佳選擇，既可減輕診療次數(shù)、緩解疼痛、提高患牙生存率，也可減少醫(yī)療費(fèi)用支出[5-7]。本研究主要分析直接全冠修復(fù)老年隱裂磨牙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年12月兵器工業(yè)部衛(wèi)生研究所521醫(yī)院和解放軍第三醫(yī)院口腔科進(jìn)行首診且未經(jīng)牙髓治療的老年患者120例，隱裂磨牙120顆。其中男66例、女54例，年齡61～87歲，平均(73±8)歲。根據(jù)國(guó)際牙科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，即ISO-3950法，120例老年隱裂磨牙患者一般狀況如下[5]。①隱裂牙位：24(上頜第一前磨牙)3例，15+25(上頜第二前磨牙)12例，16+26(上頜第一磨牙)45例，36+46(下頜第一磨牙)48例，17+27(上頜第二磨牙)6例，37+47(下頜第二磨牙)6例。②裂紋陳舊度：新裂紋75例，陳舊裂紋45例。③疼痛時(shí)間：≤10 s 42例，11～20 s 42例,≥21 s 36例。④疾病程度：輕度36例，中度45例，重度39例。⑤伴隨疾?。焊哐獕?5例，冠心病44例，糖尿病39例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀?？梢苫佳阑虿课怀３霈F(xiàn)短暫性撕裂樣疼痛并可以自動(dòng)緩解，存在患牙咬合不適；患牙沒有齲洞,牙周基本正常，無對(duì)冷熱刺激發(fā)生牙髓炎性疼痛等。②檢查。上頜磨牙的牙隱裂多發(fā)生于頜面近中舌溝處,下頜磨牙隱裂多發(fā)生于近遠(yuǎn)中發(fā)育多數(shù)患牙與對(duì)頜牙有適合的尖窩關(guān)。肉眼可見或碘酊著色可將較深的隱裂線清楚顯示；叩診或咬合可有疼痛癥狀；排除牙本質(zhì)過敏。③經(jīng)X線確診牙隱裂，無根尖周暗影，排除牙縱折。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不適宜進(jìn)行牙全冠修復(fù)的心腦血管疾病等。治療方案均經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1～6個(gè)月進(jìn)行療效判斷。成功：患牙沒有主觀或客觀癥狀，功能基本正常；改善：患牙偶有輕微咬合不適和無力，或癥狀較前明顯減輕，患牙牙髓電活力測(cè)試結(jié)果正常；失敗(無效)：患牙仍然出現(xiàn)咬合痛、叩痛，或牙冠完全裂開需要進(jìn)一步治療或拔除。總有效率=(成功例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

隨訪1～6個(gè)月，平均(3.5±1.6)個(gè)月，全冠修復(fù)成功61例(50.8%)，改善11例(9.2%)，失敗48例(40.0%)，總有效率為60.0%(72/120)。典型全冠修復(fù)結(jié)果見圖1。治療失敗的48例均在全冠修復(fù)1～2個(gè)月后發(fā)生牙髓炎或根尖周炎，其中12例在X線下出現(xiàn)根尖周暗影，經(jīng)過牙髓治療2周后癥狀消失，然后進(jìn)行后續(xù)治療。

a：修復(fù)前；b：X線顯示全冠修復(fù)成功

3 討 論

牙隱裂作為牙體非齲性牙的硬組織病變，表現(xiàn)多種多樣，特別是老年人更為復(fù)雜，而全冠修復(fù)是其主要治療方法[6-8]。但由于臨床表現(xiàn)多樣，治療方式無統(tǒng)一要求或標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后也難以確定。目前，常見的治療有過渡性治療和永久性修復(fù)，如調(diào)牙、帶環(huán)固定、樹脂黏接、嵌體修復(fù)的全冠修復(fù)等。對(duì)于牙裂紋比較局限，也未累及牙髓的隱裂牙用樹脂黏接修復(fù)或高嵌體修復(fù)以進(jìn)行覆蓋牙尖的方式對(duì)保護(hù)隱裂牙也有一定作用[7-9]。對(duì)隱裂牙伴發(fā)牙髓感染則應(yīng)在根管治療后進(jìn)行全冠修復(fù)。對(duì)于老年患者，還應(yīng)根據(jù)老年特點(diǎn)、是否伴有心腦血管性疾病或其他器質(zhì)性疾病等進(jìn)行綜合考慮，實(shí)施個(gè)體化處理[1,10-12]。

3.1牙隱裂病因?qū)W 牙隱裂是一種常見病和多發(fā)病，其確切病因尚不完全明確，除遺傳因素外，可能與下列因素有關(guān)[5,13-15]。①牙咬合力不平衡。牙隱裂多發(fā)生于磨牙和前磨牙，最常見的是第一磨牙。由于第一磨牙萌出時(shí)間早，承受力也較大，用時(shí)較久，發(fā)生病理性磨耗可能性較大，容易發(fā)生牙隱裂。也由于牙尖斜度較大，水平面上分力大且不平衡。②牙體固有因素。發(fā)生隱裂的牙齒在出現(xiàn)溝裂處往往存在結(jié)構(gòu)上的某些薄弱環(huán)節(jié)，通常是以牙齒發(fā)育過程中的鈣化結(jié)合區(qū)，這一局限的鈣結(jié)合區(qū)是抗裂強(qiáng)度差的部位，但卻是牙咬合時(shí)壓力作用的集中區(qū)域。③退行性改變。這與年齡增加有一定關(guān)系。隨著年齡的增加，牙髓內(nèi)的血管和細(xì)胞逐漸減少，牙體組織彈性差和變脆，加上常年日久的牙本質(zhì)表面磨損也容易引起牙隱裂[1,3-6]。此外，齲齒或深牙周袋也可發(fā)生于隱裂牙的牙冠表面，通常牙表面無過敏點(diǎn)[4]。

3.2牙隱裂診斷 X線是確診牙隱裂的重要方法。牙隱裂的發(fā)生常比較隱匿，淺表性牙隱裂沒有明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)咬合不適或有刺激敏感伴有疼痛時(shí)則表明病變已較重[5,16-18]。當(dāng)牙本質(zhì)的深層受到隱裂累及時(shí)則可能伴有慢性牙髓炎，這時(shí)可以出現(xiàn)急性疼痛，咀嚼性劇痛并固定于某一部位。隱裂不明顯時(shí)，用一般探針無法發(fā)現(xiàn)，可局部用碘酊點(diǎn)涂，待其滲入到隱裂并出現(xiàn)染色時(shí)即可清楚顯示。部分牙隱裂當(dāng)用探針檢查裂隙局部進(jìn)行加壓或輕輕撬動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)疼痛。沿著牙裂隙仔細(xì)檢查或輕輕磨除，可能發(fā)現(xiàn)牙的裂紋可能深達(dá)牙本質(zhì)深層。在可疑牙尖表面上置放棉簽，讓患者試著進(jìn)行咬合動(dòng)作，如有短暫性撕裂樣疼痛，則可確定此牙已發(fā)生隱裂。

3.3牙隱裂治療 正確判斷牙髓活力和及早進(jìn)行全冠修復(fù)是早期隱裂牙治療的關(guān)鍵。全冠修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[1,5,11-14]。①保護(hù)患牙活髓。全冠修復(fù)后可以有效消除外界物化刺激，使牙活髓得到有效保護(hù)。全冠修復(fù)后具有抵抗咬合力和側(cè)向力作用，使咬合力達(dá)到相對(duì)平衡。②防止較輕的牙裂紋發(fā)展。當(dāng)較淺或較輕牙隱裂進(jìn)行全冠修復(fù)，可以防止隱裂進(jìn)一步發(fā)展，消除齲齒和炎癥發(fā)生。牙隱裂不可能是靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)致病因素存在時(shí)，即使對(duì)根管進(jìn)行治療，存在的牙隱裂也會(huì)逐漸發(fā)展，可沿著裂溝的薄弱部位加深并延長(zhǎng)。③恢復(fù)咀嚼功能。全冠修復(fù)后進(jìn)食物時(shí)牙咬合疼痛消除，恢復(fù)正常的咀嚼功能，生活質(zhì)量提高。對(duì)隱裂牙進(jìn)行全冠修復(fù)必須掌握適應(yīng)證，并非所有隱裂牙均可進(jìn)行全冠修復(fù)。必須對(duì)其進(jìn)行綜合分析和判斷，特別是伴有牙髓炎或根尖炎時(shí)應(yīng)進(jìn)行根治后才能考慮全冠修復(fù)。此外，患者的年齡和經(jīng)濟(jì)狀況也應(yīng)考慮，以免降低生活質(zhì)量和牙生存質(zhì)量[14-16]。④全冠修復(fù)處理。隱裂牙經(jīng)?？漆t(yī)師規(guī)范處理，采模后通過計(jì)算機(jī)精確制作，全冠修復(fù)分毫不差。初步確定對(duì)隱裂牙進(jìn)行全冠修復(fù)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)佩戴修復(fù)體并觀察一定時(shí)間，最終修復(fù)前還必須確認(rèn)牙髓狀況。但延長(zhǎng)暫冠佩戴時(shí)間也存在風(fēng)險(xiǎn)，包括加深裂紋、增加診療費(fèi)用。特別是對(duì)活髓患牙，其牙體預(yù)備、暫時(shí)的冠黏接和牙邊緣可能的滲漏等都可能給患牙帶來新的刺激，增加細(xì)菌感染和刺激牙髓，同時(shí)也可能因不規(guī)范引起牙周組織損傷和破壞。

只要條件允許，磨牙隱裂都應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化全冠修復(fù)。對(duì)于較深牙裂紋，或已有牙髓病變時(shí)，應(yīng)根治牙髓并調(diào)整牙尖斜面，解除對(duì)牙的致裂力。在處理牙髓時(shí)即采取帶環(huán)保護(hù)牙冠措施，避免因咀嚼等因素引起牙體從原有的裂紋處劈裂，在治療結(jié)束后進(jìn)行全冠修復(fù)[17-19]。本研究顯示，新近發(fā)生的隱裂牙裂紋，不伴有牙髓炎或根尖炎時(shí)全冠修復(fù)成功率可以達(dá)到80.0%，否則修復(fù)的成功率較低。這時(shí)的患牙暴露于外界理化刺激時(shí)間短，牙髓未受到激惹，因此全冠修復(fù)成功率高[20-21]。

綜上所述，當(dāng)老年發(fā)生隱裂牙時(shí)，經(jīng)過評(píng)估可以進(jìn)行冠修時(shí)，應(yīng)盡早全冠修復(fù)以縮短診療時(shí)間，以提高滿意度和生活質(zhì)量。