內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療肛周膿腫的臨床療效

梁海峰，李曉雷，岳海峰

(東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院 a.肛腸科, b.普外科，山東 東營(yíng) 257085)

肛周膿腫即肛管直腸周圍膿腫，為肛腸科的常見(jiàn)急癥，指在直腸、肛管周圍間隙出現(xiàn)的化膿性感染，具有起病急促、疼痛劇烈等特征，常給患者造成巨大的身心創(chuàng)傷，需積極治療[1-2]。手術(shù)是治療肛周膿腫的有效方法，因病例發(fā)生部位、形態(tài)、深淺不同，因此臨床醫(yī)師在處理肛周膿腫時(shí)也采用不同的方法[3]。已往臨床治療肛周膿腫，先實(shí)施引流排膿，填塞碘伏紗布進(jìn)行引流，效果并不十分理想，且患者術(shù)后疼痛明顯，因此迫切需要探索一種更加安全、可靠且痛苦程度更小的治療方法。近年來(lái)，一種微創(chuàng)、疼痛更輕的治療方法在臨床中逐漸得到應(yīng)用[4]。內(nèi)口“⊥”處理方法是根據(jù)微創(chuàng)思想，對(duì)內(nèi)口之外的膿腔進(jìn)行處理，其遵循通暢引流的原則。另外，藥物外敷是肛周膿腫的常規(guī)輔助治療藥物，近年來(lái)有研究在為肛周膿腫患者治療的同時(shí)應(yīng)用藥物外敷，取得了理想的效果[5-6]。近年來(lái)本科室在微創(chuàng)原則基礎(chǔ)上結(jié)合肛周膿腫發(fā)病部位嘗試為患者采取內(nèi)口“⊥”處理方法及藥物外敷治療，療效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年5月東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院收治的45例肛周膿腫患者，均在術(shù)前經(jīng)CT、磁共振成像準(zhǔn)確診斷，臨床資料完整，均可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液疾病、精神疾病史或結(jié)核病等患者。其中，男32例、女13例，年齡20～74歲，平均(36.8±4.2)歲；病程2～15 d，平均(8.9±1.3) d。疾病類型：直腸后深間隙膿腫2例，黏膜下膿腫18例，肛門旁皮下膿腫13例，骨盆直腸間隙膿腫5例，坐骨直腸間隙膿腫7例。

1.2方法 對(duì)所有患者均實(shí)施內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療：協(xié)助患者采取截石位，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉或骶管麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)觸診、視診找到內(nèi)口，內(nèi)口多在相應(yīng)的肛竇區(qū)域，部分可能較為隱蔽或位置較深，術(shù)前應(yīng)實(shí)施CT或彩色多普勒超聲檢查。在膿腫有明顯波動(dòng)感的位置做放射狀手術(shù)切口，將膿液排出，以食指對(duì)膿腔鈍性分離，查明膿腔的走行，探查內(nèi)口和術(shù)前檢查內(nèi)口一致時(shí)，以血管鉗或探針直接探出內(nèi)口，并將內(nèi)口切開(kāi)。在已打開(kāi)內(nèi)口處，用“⊥”垂直點(diǎn)定義，于打開(kāi)后內(nèi)口的基底部位垂直點(diǎn)處，將正常黏膜和肌層組織用電刀切開(kāi)0.5～1.5 cm，于垂直水平線位置，用電刀在兩端各切除組織0.5～1.5 cm，充分曠置，確保引流暢通。對(duì)膿腔中部和外部區(qū)域，用刮勺對(duì)壞死組織搔刮，對(duì)創(chuàng)面修剪，使之呈“V”字形。若膿腔位置較深且跨度較大，應(yīng)采取對(duì)口切開(kāi)引流、多切口浮掛線、拖線等方式。若膿腫部位較高，其穿透肌層，可實(shí)施膠管引流法、虛掛線、橡皮筋法等。手術(shù)后第2天起正常換藥，用0.9%NaCl注射液、過(guò)氧化氫等沖洗。術(shù)后應(yīng)用紅霉素加甲硝唑或頭孢類抗生素靜脈滴注，共用藥3～5 d，之后換為口服給藥，用藥3～7 d后停用。

從術(shù)后第2天起，給予患者斂痔散外敷，注意斂痔散用量應(yīng)從多到少，結(jié)合膿腔大小和肉芽組織的生長(zhǎng)情況，對(duì)肉芽過(guò)度增生、膿腔大、容易出現(xiàn)水腫的患者在術(shù)后7 d換為中性油紗布聯(lián)合斂痔散填塞的方式，取代藥棉，每日用斂痔散3次，連續(xù)用藥至創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo) ①評(píng)估治療效果。治愈：臨床癥狀徹底消失且病灶消失，創(chuàng)面得到良好愈合；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失或明顯改善，病灶消失；無(wú)效：癥狀改善不明顯，病灶仍存在，或者有后遺肛瘺等[7]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。③我科結(jié)合已有經(jīng)驗(yàn)制訂的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)后1 d、7 d對(duì)肛周疼痛情況評(píng)估，0級(jí)：患者未感受到疼痛，且睡眠與休息均不會(huì)被疼痛所影響；1級(jí)：患者自覺(jué)肛周存在輕度疼痛，對(duì)睡眠無(wú)影響，不需借助藥物控制疼痛；2級(jí)：患者存在明顯肛周疼痛，對(duì)患者睡眠可造成程度不同的影響，需口服藥物對(duì)疼痛控制；3級(jí)：存在嚴(yán)重疼痛且患者難以入眠，經(jīng)口服藥物后疼痛不能緩解，需行鎮(zhèn)痛藥物靜脈滴注來(lái)控制疼痛。④術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察術(shù)后有無(wú)肛瘺形成，有無(wú)肛周膿腫復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 45例患者經(jīng)內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療后，治愈35例，患處一次性愈合，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效2例，總有效率為95.56%?；颊呤中g(shù)時(shí)間10～32 min，平均(16.1±2.2) min；住院時(shí)間8～31 d，平均(10.7±2.0) d；創(chuàng)面愈合時(shí)間8～20 d，平均(13.3±1.5) d。

2.2不同時(shí)間的疼痛情況 術(shù)后7 d，0級(jí)患者比例高于術(shù)后1 d[71.11%(32/45)比48.89%(22/45)](χ2=4.630，P=0.031)；術(shù)后7 d患者疼痛情況輕于術(shù)后1 d(Z=4.639,P=0.031)。見(jiàn)表1。

表1 45例肛周膿腫患者不同時(shí)間疼痛情況分析 (例)

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況 本組45例患者中，2例高位膿腫患者在術(shù)后25 d出現(xiàn)肛門異常溢液、溢氣現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；術(shù)后3個(gè)月，肛門異常溢液、溢氣現(xiàn)象消失，所有患者均無(wú)大便失禁，未見(jiàn)肛瘺形成。45例患者中共有4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或愈合情況不佳，其中1例60歲男性患者在術(shù)后7個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，形成瘺管，再次出現(xiàn)膿腫，再次實(shí)施手術(shù)治療；3例因經(jīng)濟(jì)條件提前出院的患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)面假性愈合現(xiàn)象，實(shí)施2～5次門診搔刮治療后，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

肛周膿腫的主要特征是急性、化膿性感染，部分患者存在肛瘺反復(fù)感染[8]。該病可在任何年齡段發(fā)生，以20～40歲人群最為常見(jiàn)[9-10]，且女性發(fā)病率低于男性[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，95%的肛周膿腫是因肛腺感染造成，肛腺感染可順肛腺蔓延，直至肛門直腸周圍間隙，最終引發(fā)膿腫[12]。肛周膿腫包括高位膿腫、低位膿腫，若一個(gè)間隙的膿腫得不到及時(shí)有效的處理，隨著膿液增加、壓力升高，膿液可向其他間隙擴(kuò)散，導(dǎo)致蹄鐵形膿腫形成，故一旦肛周膿腫確診，應(yīng)立刻實(shí)施手術(shù)治療[13]。

對(duì)于肛周膿腫，手術(shù)原則是實(shí)現(xiàn)充分的切開(kāi)引流，找到內(nèi)口并正確處理，將原發(fā)感染灶、肛腺導(dǎo)管、肛竇等徹底清除[14]。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，內(nèi)口的處理是肛周膿腫、肛瘺治療的關(guān)鍵，是手術(shù)成功與否的決定性因素[15-16]。傳統(tǒng)肛周膿腫的治療中，切口引流造成的疼痛明顯，常會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼情緒[17]。內(nèi)口“⊥”處理是在清創(chuàng)處理、通暢引流的原則上，將內(nèi)口打開(kāi)后，借助電刀將內(nèi)口周圍的部分組織合理切除，盡可能防止內(nèi)口形成無(wú)效腔，同時(shí)將內(nèi)口周圍炎性部分、部分正常組織適當(dāng)實(shí)施擴(kuò)大切除，可實(shí)現(xiàn)膿腫內(nèi)口曠置效果[18]。值得注意的是，在實(shí)施內(nèi)口“⊥”處理過(guò)程中，對(duì)內(nèi)口之外的膿腔處理時(shí)，若患者為單純性低位膿腫，應(yīng)主要實(shí)施切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)；而若膿腔較大、為高位間隙膿腫、膿腫走行復(fù)雜，應(yīng)遵循通暢引流的原則，采取掛線、對(duì)口引流、線管引流、拖線等方法展開(kāi)治療，最大限度地保護(hù)患者肛門功能與外形。另外，在對(duì)高位間隙膿腫內(nèi)口處理時(shí)，醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、細(xì)致把握適應(yīng)證，仔細(xì)操作。

肛周膿腫從病因病機(jī)上分析，包括陰虛毒戀、熱毒熾盛、火毒蘊(yùn)藉等類型，其發(fā)病部位的深淺和形態(tài)不一，在對(duì)其處理時(shí)，不同醫(yī)師會(huì)采取不同方案。我科在為患者實(shí)施手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，為促進(jìn)切口愈合，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在常規(guī)術(shù)后處理基礎(chǔ)上加入藥物外敷治療。藥物外敷是肛腸科術(shù)后常用的治療方法，是緩解疼痛、促進(jìn)切口愈合的有效方法[19]。目前臨床治療肛周膿腫時(shí)可選取的藥物種類較多。斂痔散是我院自制的方劑，以血竭、黃柏、黃連、精制爐甘石、大黃、冰片等為主要成分，精制爐甘石有斂瘡、收濕、止癢之功，大黃油有泄熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功，黃柏、黃芩與黃連有清熱燥濕、解毒止血之效，血竭外用可生肌斂瘡、止血止痛，冰片可消腫生肌、清熱解毒。諸藥合用能清熱解毒、止血止痛、消腫生肌、活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃柏、黃芩與黃連中的黃芩苷能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，小檗堿可發(fā)揮顯著的抗菌作用，大黃能有效抗感染，爐甘石可增強(qiáng)消炎效果[20]。本研究結(jié)果顯示，總有效率為95.56%，說(shuō)明內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療可大大改善患者臨床癥狀，提高治療效果，減輕疾病給患者造成的痛苦。術(shù)后疼痛會(huì)影響患者的心理狀態(tài)及康復(fù)治療依從性，同時(shí)還會(huì)造成不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，45例患者疼痛程度較輕，且術(shù)后7 d患者疼痛程度明顯輕于術(shù)后1 d，可見(jiàn)內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療本身不會(huì)造成過(guò)度疼痛，而隨著時(shí)間推移，患者疼痛會(huì)逐漸減輕，這有助于改善患者的生活質(zhì)量。肛周膿腫治療中，很多患者擔(dān)憂術(shù)后并發(fā)癥，本研究中僅有2例高位膿腫患者在術(shù)后25 d出現(xiàn)肛門異常溢液、溢氣現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月消失，其他患者均未見(jiàn)并發(fā)癥，且無(wú)肛門失禁。另外，本組共有4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或愈合情況不佳，再次處理后均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。從這些結(jié)果可以看出，內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療總體療效理想，安全性較高。但本研究還存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為未展開(kāi)隨機(jī)分組對(duì)照研究，有待于后期的繼續(xù)研究。

綜上所述，肛周膿腫患者實(shí)施內(nèi)口“⊥”處理聯(lián)合藥物外敷治療效果明顯，疼痛程度較輕，患者術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，且切口愈合情況良好。