知識點模塊網(wǎng)格化模型在腎內(nèi)科實習生帶教中的應用

張曉波 周 敏 王國乙 朱 穎 趙金文 陳 敏

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科，淮安 223300）

實習生帶教工作是醫(yī)科大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院各級臨床醫(yī)生的一項重要教學任務，是理論課程傳授外的另一項教學工作，而對于實習生來說，從理論學習走向臨床實踐，在醫(yī)院的實習過程是非常重要的一個環(huán)節(jié)。如何指導實習生較快地掌握本?？频呐R床基本知識，并和理論知識點有機結合起來，是我們臨床醫(yī)生的一項重要任務。講授式教學法（lecture-based learning，LBL）是理論授課一種方法，臨床上實習帶教有以問題為基礎的教 學 法（problem-based learning，PBL）[1]和以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）[2]兩種常見的教學方法，各有優(yōu)缺點，這幾年也有學者提出迷你臨床演練評估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）的教學方法[3]，在臨床實習帶教中有比較好的效果，但是該教學方法要求實習時間長，而腎內(nèi)科實習時間一般只安排一周時間，且所學的內(nèi)容知識點比較雜，實習生常有畏懼心理。上述幾種臨床實習教學方法在腎內(nèi)科效果欠佳。我們通過多年的臨床實習帶教經(jīng)驗，總結出一套行之有效的方法，就是基于知識點模塊網(wǎng)格化構建模型，應用在腎內(nèi)科實習帶教工作中，經(jīng)過一年的運行應用，取得了滿意的教學效果，現(xiàn)總結如下：

1 腎內(nèi)科實習的要求

1.1 腎內(nèi)科實習的內(nèi)容

腎內(nèi)科的知識點不僅多而且雜，除腎臟基礎生理理論外，還有腎臟病理以及一些手術操作，臨床表現(xiàn)的癥狀似乎簡單，比如蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、腎功能異常等，但是將病史和發(fā)病情況組合起來就會有很多種臨床綜合征，比如慢性腎炎綜合征、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、急性腎衰綜合征和慢性腎衰綜合征，臨床表現(xiàn)除累及泌尿系統(tǒng)外，全身多個系統(tǒng)也都會累及，有些腎臟疾病會以其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，因此給入門的實習生在理論學習和臨床實習中帶來一些困惑。大綱要求實習生掌握的內(nèi)容包括慢性腎小球腎炎的發(fā)病機制、IgA腎病的病理、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)以及治療原則、急性腎損傷的病因和治療、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)和治療。因此說要求實習生掌握的內(nèi)容很多，而時間上又往往只安排一周時間，要在這短短的一周時間內(nèi)掌握上述知識要點確實對帶教老師和學生都是一個很大的挑戰(zhàn)，如果老師沒有認真帶教，實習生沒有進取心，則很可能在出科后對腎內(nèi)科的相關知識了解還停留在課堂上所學的。

1.2 對腎內(nèi)科實習生的要求

臨床實習是醫(yī)學生從理論走向實踐、從學校走向醫(yī)院、從學生走向醫(yī)生的一個重要階段。在此實習階段不但要學習系統(tǒng)的臨床知識，還要培養(yǎng)醫(yī)生的人文精神和良好的醫(yī)患溝通技巧。在腎內(nèi)科實習期間，對于實習生來說要做到動腦動手，既要學習臨床相關理論知識，還要對腎內(nèi)科?？撇僮魅鐒屿o脈內(nèi)瘺成形術、深靜脈置管術、腹膜透析術、腎穿刺活檢術有所了解。腿勤、眼勤、勤學、好問是腎內(nèi)科實習生最基本的素養(yǎng)。

2 腎內(nèi)科知識點模塊網(wǎng)格化模型的構建和應用

2.1 腎內(nèi)科知識點模塊網(wǎng)格化模型的構建

根據(jù)實習大綱要求，除了完成最基本的大病歷書寫外，我們將腎內(nèi)科的知識點首先進行模塊化，每個模塊內(nèi)容包括各個知識點的基本概念、鑒別要點、生理性及病理性區(qū)別、藥物治療靶點、疾病演變、藥物和手術操作的適應證和禁忌證等。如血尿的模塊建立，具體內(nèi)容如下：血尿的概念，肉眼血尿和鏡下血尿的定義，血尿的形態(tài)學鑒別要點，腎小球性血尿的疾病譜，數(shù)目的意義。蛋白尿的模塊建立，內(nèi)容如下：蛋白尿的概念，生理性蛋白尿和病理蛋性白尿的區(qū)別，蛋白尿的臨床表現(xiàn)，定量和定性區(qū)別，大量蛋白尿的意義，蛋白尿形成的病理生理機制，免疫治療對減少蛋白尿的作用機制。腎功能衰竭的模塊建立，內(nèi)容如下：腎功能衰竭的含義，急、慢性腎功能衰竭的鑒別要點，治療的理念（急性腎損傷是尋找病因后去除病因，而慢性腎功能衰竭是延緩發(fā)展）。水腫的模塊建立，內(nèi)容如下：全身性水腫和局限性水腫的區(qū)別，水腫的病理生理機制，水腫的原因，腎性水腫的特點和機制。高血壓的模塊建立，內(nèi)容如下：高血壓的概念和分類，降壓藥的分類和適應證，腎性高血壓的概念和病理生理機制。腎穿刺的模塊建立，內(nèi)容如下：腎穿刺的適應證和禁忌證，腎穿刺的臨床意義，腎穿刺的操作要點。動靜脈內(nèi)瘺成形術的模塊：動靜脈內(nèi)瘺的作用，動靜脈內(nèi)瘺的手術示意圖。腎病綜合征的模塊：“三高一低”臨床表現(xiàn)的病例生理機制，繼發(fā)性的常見病因，病理類型。激素治療的原則。急性腎炎綜合征的模塊：病程的特點，血尿、少尿的表現(xiàn)，腎功能、尿檢的特點，病理表現(xiàn)。IgA腎病的模塊建立：病理特點，臨床特點。CKD的分期特點等等。以上知識點是在腎內(nèi)科實習的學生盡可能掌握的，能在理論和臨床中搭起一座橋梁。

2.2 腎內(nèi)科知識點網(wǎng)格化模塊間的關聯(lián)

上面提到的知識點我們進行了模塊化的建立，便于實習生和帶教老師進行互動教學，有利于學生掌握腎內(nèi)科?？苹A知識。但是每個模塊也不是獨立進行學習和接受的，需要將這項模塊化進行連接，充分發(fā)揮每個知識點內(nèi)在的聯(lián)系，能系統(tǒng)了解腎內(nèi)科疾病的重要性，模型構建成網(wǎng)格化，彼此間通過作用機制或臨床表現(xiàn)緊密連接，讓同學可以融會貫通，不至于只看到其中一點。學習是互通的，內(nèi)科的知識也是互通的，因此?？频闹R點通過這樣網(wǎng)格化構建會更加關聯(lián)。比如出現(xiàn)水腫后，從知識點模塊來講水腫的鑒別要點和發(fā)病機制，通過網(wǎng)格化模型啟發(fā)實習生考慮腎性水腫又會在哪一些腎內(nèi)科疾病中，該疾病的診療要點有哪些，這樣講解能讓同學學會思考和記憶，在以后工作中遇到水腫他就會聯(lián)想到所學的知識點和網(wǎng)格化模型。再比如遇到蛋白尿，會從生理病理去分析，再通過網(wǎng)格化聯(lián)想到腎病綜合征和急慢性腎炎等，思路在擴展。遇到腎功能衰竭，要從模塊想起腎衰竭的表現(xiàn)，再去模型中結合相關檢查和診療思路進行分析，這樣對于實習生認定初步診斷起到了指導性的作用。還比如，從一張化驗單而去分析，結合詢問病史體格檢查，及其他實驗室輔助檢查結果支撐從而進行初步診療，既豐富了實習生的臨床實習內(nèi)容，也能將理論知識和臨床學問有機結合起來。

2.3 知識點網(wǎng)格化模型在腎內(nèi)科實習中的應用及滿意度調(diào)查

實習生進入腎內(nèi)科實習后，第一天就介紹給帶教老師，科室教學秘書會將一周五天的實習內(nèi)容以網(wǎng)格化模型方式打印出來，以便實習生在晚上適當預習，有利于第二天能真正投入到實習工作中來。具體內(nèi)容安排：周一，水腫的診療模型；周二，蛋白尿的診療模型；周三，血尿的診療模型；周四，腎功能衰竭的診療模型；周五，腎內(nèi)科專科操作診療模型。每次下午抽出1小時時間，先由帶教老師利用10分鐘時間講解模塊知識點，10分鐘時間講解網(wǎng)格化知識關聯(lián)概念，接下來的30分鐘老師從病房現(xiàn)有住院患者中抽出典型病例進行講解，最后10分鐘打破由老師總結的傳統(tǒng)，而改為由實習生來進行總結，這樣更能使他們專心聽講和學會主動分析。周六上午來科室進行出科考試，書面答卷為主。經(jīng)過一年對51位在我科實習的同學進行了問卷滿意度調(diào)查，從以下幾方面內(nèi)容：①知識點模塊的內(nèi)容如何？②網(wǎng)格化的關聯(lián)度如何？③老師的講解的內(nèi)容如何？④你從中學到的知識點多少？⑤你對這樣的實習帶教還有何建議？⑥對腎內(nèi)科該方法帶教的滿意度？最后我們收回有效問卷49份，總體滿意度97分（滿分100分），大家普遍認為腎內(nèi)科這樣的實習帶教模式新穎，同學接受程度高，很好地開發(fā)了自主分析問題的能力，并能在短時間內(nèi)掌握腎內(nèi)科臨床基本知識點，開拓了臨床診療思維。并且能主動分析病例,增強了實習生的主觀能動性。

3 討 論

模塊是指單一的以一系列相對集中的基本點構成的一個概念庫，復雜于單一的知識點，而又能使學習者方便讀取的方式[4]。醫(yī)學模塊就是將相同醫(yī)學知識點建立在一起形式，便于集中學習，利于記憶[5]。而單純的模塊不是能將所有疾病的要點講清，所以有必要將模塊進行網(wǎng)格化構建，便于模塊中的知識點進行關聯(lián)，開拓醫(yī)學生的診療視野[6]。在進行網(wǎng)格化聯(lián)系時候要抓取模塊之間的一些共同點，類似于橋梁，那么模塊之間的聯(lián)系就會很緊密，知識點的擴充記憶和理解隨之而簡單起來。醫(yī)師在職業(yè)診療素養(yǎng)成長中，訓練這種關聯(lián)的拓寬思維很重要，它能讓各級醫(yī)生在臨床診療時候得心應手。

腎內(nèi)科臨床知識點繁多而瑣碎，對于實習生來說，單純?nèi)ビ洃浐瓦\用課堂上老師傳授的知識點來解決問題，他們會覺得有些吃力，思維會僵硬[3]，學習的方式仍然是被動接受[7]，而從接觸醫(yī)學知識點模塊來關聯(lián)相關疾病的診療，是一種相對有效的學習方式，對醫(yī)學實習生來說更是一種學習的捷徑。劉輝等[8]在臨床工作實踐中觀察實習生容易并樂于接受這樣模塊的記憶，在上級醫(yī)師的指點下，他們能在短時間內(nèi)迅速掌握腎內(nèi)科的基本知識點，而且在網(wǎng)格化關聯(lián)中，能激發(fā)實習生的主觀能動性。也就是在早期實習過程中就開始訓練他們的診療思維，執(zhí)行規(guī)范化和專業(yè)化的原則，從腎內(nèi)科?？浦R點的共性去關聯(lián)疾病。從腎內(nèi)科常見的癥狀組合和?？撇僮鱽韺W習疾病的診療，可以能短期內(nèi)了解理論知識和臨床實踐，有機地將二者結合起來，并能在實習過程中激發(fā)起醫(yī)生職業(yè)的激情和責任感。

在一年的實踐運用中，我們組織高年資且有豐富實習帶教經(jīng)驗的?？漆t(yī)生，帶領實習生講解并討論腎內(nèi)科的一些基本知識點，將之納入到模型中，模型間緊密關聯(lián)，適應實習生學習，便于掌握知識點，并且將病區(qū)的一些典型病例留給實習生來討論，這樣的帶教方式既有指點作用，又能指引學生去主動思考和分析。我們知道，傳統(tǒng)的實習生帶教大部分是上級醫(yī)師主動指教，實習生是被動學習，很多臨床教育工作者也發(fā)現(xiàn)了這種傳統(tǒng)實習的弊端而努力去積極探討改進方式。醫(yī)學教育是一項終身的學習制度，每個醫(yī)師在從進入醫(yī)學院開始學習直到從醫(yī)生崗位退休都要接受醫(yī)學教育，由于醫(yī)學是一門實踐性很強的專業(yè)，因此醫(yī)學生從課堂走向臨床必須要經(jīng)歷一定時間的實習過程，實習生認真學習是醫(yī)學生走上臨床工作崗位的重要過程，帶教老師占有絕對主導地位，而實習生的學習主動性也很重要[9]。我們提供的這種帶教模式正是充分挖掘實習生的主觀能動性，將知識點和疾病診療有機融合一起，便于學習和理解。

綜上所述，本研究利用知識點的模塊構建網(wǎng)格化模型，將知識點和臨床病例有機結合起來，使實習生能較快接受知識點并能很好發(fā)揮主觀能動性，既能鞏固理論知識點，又能初步了解臨床知識和診療思維，該方法不但能在腎內(nèi)科實施，也能在其他內(nèi)科?？频玫綇V泛應用，極大提高了實習生的實習質(zhì)量，增強了學習的信心，為以后走上臨床打下了堅實的基礎。