應(yīng)用“痞堅之處，必有伏陽”理論探析濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的診治

林瑩瑩，胡艷紅，柯發(fā)杰，葉照達，陳 勝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

年齡相關(guān)性黃斑變性（age?related macular de?generation，AMD）是老年人致盲的主要原因之一，患者多為50 歲以上人群，雙眼先后或同時發(fā)病，視力呈進行性損害［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其分為干性AMD 和濕性AMD。干性AMD 起病緩慢，視力損害小，臨床表現(xiàn)為患眼視力逐漸減退，可伴有視物變形，眼底可見黃斑區(qū)玻璃膜疣、色素紊亂及地圖樣萎縮；濕性AMD 分布廣泛且危害巨大，是重要的致盲性眼病之一，臨床表現(xiàn)為患眼視力突然下降、視物變形或中央暗點，眼底可見出血、滲出及玻璃膜疣，晚期黃斑下出血機化形成盤狀瘢痕，中心視力可完全喪失。根據(jù)AMD 臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“視瞻昏渺”范疇，其病因主要有飲食不節(jié)、勞思竭慮、素體陰虛、情志內(nèi)傷及年老體弱等，與肝、脾、腎三臟有關(guān)，病性屬本虛標實，虛實夾雜［2］。歷代醫(yī)家多從氣滯、血瘀、痰阻、濕停等論治濕性AMD。《金匱要略·心典》指出“痞堅之處，必有伏陽”，故本文分析濕性AMD 與“痞堅”“伏陽”的關(guān)系，并探討其相應(yīng)的治法，擬為臨床治療濕性AMD提供思路。

1 痞堅之所成

陳達夫在《眼科六經(jīng)法要》中指出“黃斑屬脾”［3］?！短m室秘藏》載：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目……脾者，諸陰之首也；目者，血脈之宗也。”［4］目之所以能明視有賴于脾之精氣充養(yǎng)，脾氣能統(tǒng)攝目絡(luò)血液?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》云：“陽氣升則津液化。”［5］AMD 患者或因年老脾虛，或因飲食不節(jié)，脾胃損傷，陽氣的升發(fā)和推動功能失司，導(dǎo)致津失輸布，化生水飲；水谷不化，釀生濕濁，“得氣與火，則結(jié)而為痰”［6］，痰濕上泛于目，留于黃斑局部，便形成了“濕停、痰飲之痞堅”?！秾徱暚幒吩唬骸澳空呶迮K六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也”“目之為體……營衛(wèi)之膏液”［7］。目受營衛(wèi)氣血滋養(yǎng)，營血在陽氣的溫煦、推動下而運行周身，滲灌玄府。若陽氣不充，或失其正常功能，均可致血行不利，滯而成瘀，由此便成“血瘀之痞堅”。

此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“肝氣通于目，肝和則能辨色視物”“和喜怒而安居處……如是則僻邪不至，長生久視?！保?］肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝和則條達有度，氣機升降有序，氣血均衡，目能明視。若七情內(nèi)郁，肝失疏泄，氣機不暢，“氣滯之痞堅”由之成。氣郁化火，灼傷脈絡(luò)，血溢絡(luò)外，留而成瘀；或肝腎陰虛，虛火上炎，迫血妄行，絡(luò)外離經(jīng)之血留而成瘀，也可成“血瘀之痞堅”。故在濕性AMD 的病程中，氣血津液運行失常，導(dǎo)致氣滯、濕停、痰阻、血瘀，諸般失常悉成“痞堅”，在眼底表現(xiàn)為黃斑部水腫、滲出、色素紊亂、玻璃膜疣形成和出血，甚至視網(wǎng)膜瘢痕形成，脈絡(luò)膜新生血管生成。

2 痞堅之處，必有伏陽

《素問·六微旨大論》指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！保?］氣的升降出入運動推動著機體內(nèi)血、津、液等精微物質(zhì)的正?；c代謝。痞堅之處，即為氣滯、痰阻、濕停、血瘀等所致的體內(nèi)一切不通之處，在此“痞堅”所處之地，氣的升降出入失常。《丹溪心法》曰：“郁者……當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化不得變化也?！笨梢?，“痞堅”致郁也。氣郁則能化熱化火，故“伏陽”是病理因素或產(chǎn)物（即痞堅）郁遏陽氣的結(jié)果。AMD 患者痰、濕、瘀互結(jié)，阻滯氣機，可致陽氣運行、輸布失司，伏陽為患，且二者互為因果，互相促進。如前所述，陽氣敷布失司、運行障礙可致陽熱怫郁，怫郁化熱是伏陽致病特點之一?！端貑栃C原病式》云：“玄府者……乃氣之出入升降道路之門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之道路也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！保?］目為玄府，內(nèi)含脈道孔竅，為氣機升降出入之門戶。在生理情況下，玄府氣機通暢，血、精、液行于脈道，五臟六腑之精氣上注濡養(yǎng)雙目，則目無所苦［10］。而陽熱怫郁可密閉玄府，局部氣液、血脈、營衛(wèi)均受阻，致使“痞堅”愈重。而且在伏陽狀態(tài)下，陽氣溫煦無能，衛(wèi)外失司，致寒邪易湊。黃斑局部素有痰濕、血瘀、氣滯之痞堅，再與寒邪相湊，“瘀血留滯作癥”［11］，局部瘢痕形成，如《本草經(jīng)疏》所言：“癥堅積聚血瘕，皆血分虛寒，凝而不行所成”［12］。

3 祛“痞堅”，兼顧“伏陽”之治

尤怡在論述仲景應(yīng)用木防己湯治療膈間支飲時，著重強調(diào)方中所配伍之石膏，其性大寒以清熱，味辛以散飲，故而提出“痞堅之處，必有伏陽”的見解［13］。清代醫(yī)家張秉成的《成方便讀》中有8 首方劑注解提到了“痞堅之處，必有伏陽”，分別是越鞠丸的“氣郁伏陽”、復(fù)元活血湯和太乙保和湯的“血瘀伏陽”、半夏瀉心湯的“邪濕伏陽”、保和丸之“食積伏陽”、導(dǎo)氣湯和疝氣方的“寒郁伏陽”、真人活命飲之“腫脹伏陽”［14］。細探8 首方劑，諸方在祛“痞堅”的同時，均配伍清“伏陽”之品，如梔子、天花粉、黃芩、黃連、連翹、川楝子及木通等。以上“伏陽”之治，均用寒涼之品，蓋因所治病癥均為“伏陽”導(dǎo)致的熱氣怫郁。

陽氣伏遏于局部可致熱氣怫郁，玄府閉密，或招寒邪乘襲。所謂“伏陽之治”須結(jié)合實際情況。在濕性AMD 病程中，病位黃斑即為“痞堅之處”，氣滯、濕停、痰阻、血瘀均可在局部發(fā)生。臨證時若單純予理氣、祛濕、化痰、袪瘀治療濕性AMD，效果并不顯著，且病情易反復(fù)。而在袪“痞堅”的基礎(chǔ)上，若兼顧“伏陽”之治，伍以清玄府之熱氣怫郁或散外來之寒邪之品，則皆能奏效。氣郁之伏陽，可在理氣基礎(chǔ)上加用梔子，取其舒暢之性以疏散郁結(jié)，散無形之氣或治流動之濕［14］。濕停之伏陽，可在祛濕之上配合黃芩、黃連?！包S連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火……上以清風(fēng)火之目病……皆燥濕清熱之效也”［15］，黃芩性能近似黃連，增強其寒清苦降之功，二者相合，既能加強祛濕之效，又可清伏陽郁熱。痰凝之伏陽，可配伍性平偏涼的桔梗，能載藥上行清利頭目，有祛痰之功，用于痰凝熱郁之黏痰恰如其分。血瘀、腫脹之伏陽，可在化瘀、消腫的基礎(chǔ)上配伍天花粉，能入血分而消瘀血、清郁熱、潤血燥，正合血氣郁久化熱化燥之治，又能消腫散癰。

4 小 結(jié)

AMD 是難治性眼底病之一，中醫(yī)學(xué)認為其病機為血瘀、氣滯、痰阻、濕停等，黃斑為病位，即“痞堅之處”?！捌灾帯标枱徕鲇魪亩鴮?dǎo)致“伏陽”，“伏陽”又進一步加重“痞堅”，二者互為因果，相互促進。臨床治療濕性AMD 不能單純地袪“痞堅”，當(dāng)在祛“痞堅”的同時注重除“伏陽”。