陶錫東主任從絡(luò)論治類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

王珍萍，陳 霜，陶錫東*

（1.臺(tái)州市中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000；2.臺(tái)州市路橋區(qū)新橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，浙江 臺(tái)州 318055）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫疾病，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征，其病理基礎(chǔ)是滑膜炎，主要表現(xiàn)為以小關(guān)節(jié)受累為主，呈對(duì)稱性發(fā)病，病情常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，可發(fā)生于任何年齡，其中30～50 歲女性高發(fā)，如誤治、失治，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失功能。中醫(yī)學(xué)將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹病”范疇，陶錫東主任中醫(yī)師從事臨床研究類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30 余年，根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點(diǎn)，形成獨(dú)特的診療思路，推崇“從絡(luò)治痹”，筆者跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將陶錫東主任中醫(yī)師治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1 析病機(jī)，絡(luò)脈痹阻是核心

“絡(luò)脈”一詞，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中記載了絡(luò)脈的循行特點(diǎn)、分布規(guī)律以及生理、病理。《靈樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，指出絡(luò)脈是從經(jīng)脈中支橫別出，如樹(shù)枝狀逐層細(xì)分，束狀彌散，形成一個(gè)溝通上下內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。絡(luò)脈既是運(yùn)行氣血津液的通道，可以滲灌血?dú)獾竭_(dá)全身各個(gè)組織，起到濡養(yǎng)臟腑、肌肉、筋脈、骨節(jié)的作用；也是傳變病邪的途徑，因絡(luò)脈細(xì)窄，血?dú)庠趦?nèi)運(yùn)行緩慢，形成易滯、易瘀、易被邪毒侵襲的特點(diǎn)［1］。

《素問(wèn)·痹論》早就提出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稌?huì)心錄》亦載：“痹者，閉也”，又“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。因此，陶主任認(rèn)為痹病是一種絡(luò)病，其病因病機(jī)主要是正虛、邪實(shí)、絡(luò)瘀，而絡(luò)脈痹阻是痹病的核心病機(jī)。所謂正虛者，不外乎氣血、陰陽(yáng)、臟腑虧虛；所謂邪實(shí)者，包括風(fēng)、寒、濕、熱、痰，正虛、邪實(shí)、絡(luò)瘀三者之間又可互為因果，相互影響。正虛者，易感邪；邪實(shí)者，易傷正。正虛、邪實(shí)相互作用，最終導(dǎo)致絡(luò)瘀，而絡(luò)瘀又使正更虛，使邪更難祛。臨床上不同的患者，其正氣虛弱、邪實(shí)侵入、絡(luò)脈瘀阻三者的程度不同，使痹病的臨床表現(xiàn)各異。但不管多么復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，也僅僅只是痹病的表象，其真正的本質(zhì)是“絡(luò)脈痹阻”。絡(luò)不阻，不成痹，縱使有正氣虛弱、邪氣侵入，若無(wú)絡(luò)脈痹阻也只不過(guò)是虛勞或外感。因此，絡(luò)脈痹阻是核心病機(jī)，這也是痹從絡(luò)治的基本依據(jù)。

2 治則以通為用是大法

根據(jù)絡(luò)脈痹阻這個(gè)核心病機(jī)，陶主任確立了從絡(luò)治痹的治則，把活血化瘀、通絡(luò)止痛之法貫穿疾病治療的始終?！堆C論》中將絡(luò)分陰陽(yáng)，故常有新病入陽(yáng)絡(luò)和久病入陰絡(luò)之分。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病在陽(yáng)絡(luò)，體表皮部之絡(luò)脈感受病邪侵犯，一般病程較短，病位較淺，病情較輕，此時(shí)應(yīng)用舒經(jīng)通絡(luò)的草木類(lèi)藥物尚可奏效。然而隨著病情的發(fā)展，病由陽(yáng)絡(luò)發(fā)展至陰絡(luò)，累及臟腑絡(luò)脈，一般病程已久，病位較深，病情較重，草木類(lèi)藥物不能深達(dá)陰絡(luò)，可取蟲(chóng)類(lèi)血肉有情之品，取其靈動(dòng)迅速之勢(shì)，直達(dá)絡(luò)脈深處，搜剔病邪，才能達(dá)到通絡(luò)止痛之效。因此痹病的治療，除活血通絡(luò)的基礎(chǔ)藥物外，尚需根據(jù)病邪痹阻部位的深淺和病程的長(zhǎng)短，分別施以舒筋通絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)之品，并根據(jù)正邪的盛衰，熱者寒之，寒者熱之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，未盡之邪可去，正虛之體不傷，則脈絡(luò)可通，痹病可愈。

3 治以通絡(luò)之品為君藥

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎從絡(luò)辨治，活血通絡(luò)、舒筋通絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)的藥物為主，君藥非通絡(luò)藥物莫屬。治療中抓住絡(luò)脈瘀阻這一基本病機(jī)，活血通絡(luò)藥物要貫穿疾病治療的始終，常用的活血化瘀藥，性偏寒的有赤芍、穿山龍、鬼箭羽、虎杖及腫節(jié)風(fēng)等；性偏溫的有當(dāng)歸、川芎、片姜黃、乳香等。

3.1 病在陽(yáng)絡(luò) 痹病初起者，病在陽(yáng)絡(luò)者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨起僵硬，活動(dòng)后可緩解，疼痛尚能忍受，或伴有輕、中度腫脹和壓痛，臨床采用作用較緩和的舒筋通絡(luò)藥物，其中性偏寒的有忍冬藤、絡(luò)石藤、豨薟草等；性偏溫的有海風(fēng)藤、雞血藤、伸筋草、透骨草、千年健、威靈仙和徐長(zhǎng)卿等；若寒熱偏向不明顯者，陶師常選用青風(fēng)藤、桑枝、大血藤等藥性平和的藥物?，F(xiàn)代研究表明青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤和忍冬藤等具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用［2］。

3.2 久痹入陰絡(luò) 久痹入陰絡(luò)者，絡(luò)脈瘀痹嚴(yán)重，病位較深，患者關(guān)節(jié)晨僵嚴(yán)重，活動(dòng)后亦不能完全緩解，疼痛劇烈，局部腫脹、壓痛明顯，活動(dòng)障礙，甚至畸形。陶師認(rèn)為此時(shí)必須選用蟲(chóng)類(lèi)藥物，取其善行峻逐之性，直達(dá)絡(luò)道深處，搜剔病邪。常用藥物有蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、地龍、僵蠶、土鱉蟲(chóng)等，其中蜈蚣性溫，地龍、土鱉蟲(chóng)性寒，全蝎、烏梢蛇、僵蠶性平，臨床上根據(jù)患者的寒熱情況，隨證選藥，個(gè)性化治療?，F(xiàn)代藥理研究也表明，蜈蚣、地龍、全蝎、烏梢蛇等蟲(chóng)類(lèi)藥有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)作用［3］，搜剔通絡(luò)蟲(chóng)類(lèi)藥物具有抗炎、抗血栓、消腫、促進(jìn)周?chē)貉h(huán)等藥理學(xué)作用，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有明顯的消腫、止痛效果。如蜈蚣具有抗驚厥、抗炎、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、促進(jìn)免疫功能等作用［4］。全蝎在鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫系統(tǒng)等方面發(fā)揮了重要作用［5］。因此，陶師常說(shuō)通絡(luò)代表藥物雷公藤和蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥即是中醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的錨定藥。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎基本病機(jī)為正氣虛弱、邪實(shí)侵入、絡(luò)脈瘀阻三者共存，因此，通絡(luò)之外，尚應(yīng)選用扶正、祛邪之品為臣藥，以打破正氣虛弱、邪實(shí)侵入、絡(luò)脈痹阻三者惡性循環(huán)，有助于脈絡(luò)通達(dá)。痹病的發(fā)生，或?yàn)楦惺茱L(fēng)、寒、濕、熱邪氣，或?yàn)閮?nèi)生痰濕痹阻絡(luò)脈，因此治療上當(dāng)以祛風(fēng)散寒、清熱祛風(fēng)、除濕化痰為法。常用祛風(fēng)散寒藥物有羌活、細(xì)辛、桂枝、獨(dú)活等；常用清熱祛風(fēng)藥物有黃柏、秦皮、秦艽等；常用除濕藥物有蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、土茯苓、白術(shù)、萆薢等?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，陶師常說(shuō)，痹病患者大多存在正虛，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛各有偏頗，臨床上常用扶正補(bǔ)虛藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃、白芍、桑寄生、懷牛膝、巴戟天、淫羊藿、仙茅、葫蘆巴、五加皮、鹿銜草、杜仲等，臨床上根據(jù)患者實(shí)際情況，辨清氣血陰陽(yáng)臟腑虧虛的具體情況，靈活選藥，但必須做到驅(qū)邪不傷正、扶正不留邪的基本原則。

陶主任臨床工作中善用一藥多效藥物，如川牛膝、片姜黃、虎杖、腫節(jié)風(fēng)、穿山龍、鬼箭羽等藥不僅有活血化瘀之功，也有祛風(fēng)濕之效；青風(fēng)藤、桑枝、大血藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等藥，不僅有祛風(fēng)濕之功，也有舒筋通絡(luò)之效；桑寄生、懷牛膝、巴戟天、仙茅、淫羊藿、狗脊、葫蘆巴、鹿銜草等藥，不僅有補(bǔ)益肝腎之功，還有祛風(fēng)濕之效。

陶主任認(rèn)為在痹病的治療上，引經(jīng)藥物的選用非常重要。引經(jīng)藥物可以起到引藥入經(jīng)，直達(dá)病所的作用。臨床上常用上肢痹病的引經(jīng)藥物有桑枝、川芎、片姜黃等，下肢痹病的引經(jīng)藥物有牛膝、獨(dú)活、萆薢等。

病例介紹

患者，女，52 歲，2020 年3 月12 日初診，主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)僵硬、疼痛10 余年?；颊?0 年前被診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，期間反復(fù)指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，勞累時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)伴有活動(dòng)不利，未進(jìn)行任何正規(guī)治療，平素常有腰酸、乏力等癥?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左手拇食指指間關(guān)節(jié)、右手腕關(guān)節(jié)晨僵明顯，可持續(xù)1 h，局部疼痛，壓痛明顯，右手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。查體：神清，精神可，右腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限，納寐可，二便無(wú)殊。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：抗CCP 抗體陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血沉66 mm/h，CRP 25.6 mg/L。診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，肝腎虧虛，邪瘀留滯。治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎。擬方如下：雷公藤多苷片20 mg，每日2 次；藥物組成：片姜黃10 g，石見(jiàn)穿15 g，忍冬藤30 g，絡(luò)石藤30 g，雞血藤30 g，青風(fēng)藤15 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，女貞子20 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，桑枝15 g，薏苡仁30 g，炒白術(shù)15 g，山藥30 g，7 劑，水煎服，日1 劑。二診，患者訴關(guān)節(jié)晨僵、疼痛較前明顯減輕，右手腕關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)受限，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。于原方基礎(chǔ)上去石見(jiàn)穿，加全蝎，并將全蝎3 g，甘草3 g，山藥5 g 這3 味藥磨粉，開(kāi)水送服，增強(qiáng)通絡(luò)搜風(fēng)之效。7劑后，三診，復(fù)查血沉30 mm/h，CRP 5.9 mg/L，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)不利癥狀基本消失，偶于勞累后稍感不適，基本達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)，隨訪2 年，情況良好。

按語(yǔ)：本例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者首診時(shí)已病程日久，屬于疾病遷延期，正氣虛弱、氣血運(yùn)行失常，絡(luò)脈瘀阻，遂成脈痹，治療時(shí)陶主任采用以“通”為用，治以活血化瘀、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎。二診患者訴關(guān)節(jié)晨僵、疼痛明顯減輕，右手腕關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)受限，考慮患者久痹入陰絡(luò)，病位之深非植物類(lèi)通絡(luò)藥所能及，故在原方基礎(chǔ)上去石見(jiàn)穿，加蟲(chóng)類(lèi)藥增強(qiáng)通絡(luò)搜風(fēng)之效。三診患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)不利癥狀基本消失，基本達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程多遷延難愈，治療期間需醫(yī)患合作，臨床遵循從絡(luò)治痹法，能取得卓著的臨床療效。

4 總 結(jié)

陶錫東主任中醫(yī)師主張的“從絡(luò)治痹法”，只要抓住“絡(luò)痹”這個(gè)核心病機(jī)，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療原則，方藥以活血通絡(luò)、舒筋通絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)的藥物為君。臨證再辨虛之陰陽(yáng)、氣血、臟腑，邪之風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁等，而臣以祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)清熱、除濕化痰、扶助正氣之品，最后選用使藥引經(jīng)入絡(luò)，直達(dá)病所，絡(luò)通痹自除。筆者跟隨陶錫東主任中醫(yī)師學(xué)習(xí)，從絡(luò)治痹法讓我收益頗多，不僅見(jiàn)證了卓著的臨床療效，而且此法條理清晰，層次分明，組方緊扣通絡(luò)原則，值得學(xué)習(xí)和推廣。