葉玲教授內(nèi)外合治完全性直腸脫垂經(jīng)驗淺析

方劍姍，高獻明，吳才賢，張岱虎，葉 玲*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

中醫(yī)學(xué)將完全性直腸脫垂歸屬于“脫肛”范疇，是指直腸壁部分或全層向下位移，包含西醫(yī)學(xué)中的不完全性直腸脫垂（一型）和完全性直腸脫垂（二型）［1］，其主要臨床表現(xiàn)為脫出（直腸脫出肛外）、排便異常（便秘、腹瀉、肛門不完全性或完全性失禁等）及局部癥狀（直腸黏膜充血、水腫、潰瘍、出血，分泌物多，肛門墜脹、墜痛，尿頻，下腹和腰骶部脹痛或酸痛等）［2］，且具有發(fā)病率偏低（發(fā)病率約為0.03%［3］）、治療較為復(fù)雜、容易復(fù)發(fā)等特點［4］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。葉玲主任為第六批國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，福建省名中醫(yī)，第二批國家級老中醫(yī)藥專家謝寶慈學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)外科肛腸疾病臨床、教學(xué)、科研工作40 載，擅長內(nèi)外合治完全性直腸脫垂，療效確切。筆者有幸跟隨葉玲教授學(xué)習(xí)，聆聽其教誨，現(xiàn)將葉師治療完全性直腸脫垂經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《針灸甲乙經(jīng)》云：“脫肛者，肛門脫出也。”根據(jù)完全性直腸脫垂臨床特點和表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“脫肛”范疇。眾多醫(yī)家認(rèn)為脫肛以虛為主，然葉師認(rèn)為脫肛之辨證，需整體與局部相結(jié)合，其病因病機大多以整體氣虛為本，局部濕熱為標(biāo)，正如《外科樞要·論脫肛》所言：“脫肛屬大腸氣血虛而兼濕熱”。

1.1 整體氣虛為本 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脫肛之病因病機多與“脾胃虛弱、中氣下陷、固攝乏力”有關(guān)，整體以虛為主，正如明代《仁術(shù)便覽》中言：“氣虛不能固，而下脫”，《醫(yī)學(xué)入門》言：“脫肛全是氣下陷”等。葉師認(rèn)為脫肛雖以脾虛為主，但是肺氣虛和腎氣虛亦是不可忽視的因素，尤其是老年、多病患者，肺腎氣虛更為常見。大腸之固攝有賴于脾氣升提、肺氣宣發(fā)肅降、脾胃升清降濁和腎氣固攝，若肺氣虛則大腸失守而脫；脾氣虛則升舉無力，大腸失托而下陷；腎氣虛則關(guān)門不固，大腸外脫不收［4］。故葉師認(rèn)為“氣虛”是脫肛的主要病因，以脾氣虛為主，可合并肺氣虛、腎氣虛或肺腎氣虛。

1.2 局部濕熱為標(biāo) 《景岳全書》和《瘍科心得集·辨脫肛痔漏論》均記載“有因濕熱下墜而脫者”?！冻嗨椤分醒裕骸懊摳啬四c胃有積滯，以致濕熱之氣下流，蘊于肛門而然也?！比~師認(rèn)為濕熱多體現(xiàn)在肛門局部，即臨床上常見脫垂黏膜顏色偏紅，黏膜表面可見散在充血或充血明顯，肛周可見濕瘡，患者可自覺肛門灼熱感、瘙癢感等癥狀。葉師認(rèn)為這種局部濕熱與整體氣虛共同存在的原因，在于年老、多病、產(chǎn)后、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等多種因素導(dǎo)致患者平素氣虛，又因濕熱氣候、辛辣刺激之物或肥甘醇酒攝入過多等因素導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下注魄門［5］。且濕熱之邪可影響脾之運化，從而進一步加劇脾氣虧虛，切不可因局部表現(xiàn)而影響整體為虛的辨證，勿忘其本仍為虛。

2 治療經(jīng)驗

2.1 內(nèi)治 葉師在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛者補之、陷者舉之”及《本草備要》“下者舉之、酸可收斂、澀可固脫”的理論指導(dǎo)下，治以補中益氣湯加味，方藥組成：炙黃芪15～30 g，白術(shù)15～18 g，黨參15～18 g，陳皮6～9 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸3～9 g，五味子15 g，烏梅15 g，炙甘草6 g。該方是在經(jīng)方之補中益氣湯的基礎(chǔ)上將人參改為黨參，并加入五味子、烏梅而成。方中炙黃芪為君藥，可補氣升陽，以治中氣不足、中氣下陷諸癥；黨參、白術(shù)、炙甘草為臣藥，可補氣健脾，與炙黃芪相合，可助君藥補中益氣之功；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，以血載氣；陳皮健脾理氣，補而不滯；五味子、烏梅均味酸，可收斂固澀，共為佐藥；柴胡、升麻可升陽舉陷，助君藥補中益氣；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，可補中益氣、升提固澀，使脫垂之直腸回納，病向愈矣。若因肺氣虛而導(dǎo)致腠理不固，易感風(fēng)邪，可加防風(fēng)組成玉屏風(fēng)散，取其益氣、固表、止汗之功；若因肺氣虛引起的排便無力，咳甚脫肛，加熟地黃、紫菀、桑白皮，取補肺湯補益肺氣之功；若因腎氣不足導(dǎo)致的久咳久喘、腰膝酸軟、頭暈耳鳴，可加山藥、熟地黃、山茱萸，取六味地黃丸補腎滋陰之功；若因肺腎兩虛引起的咳喘、言語無力，可加蛤蚧組成參蛤散，并加胡桃仁、山藥益肺補腎。

2.2 外治

2.2.1 肛門熏洗 葉師針對局部濕熱，常使用固脫苦參洗劑肛門熏洗，藥物組成：炙黃芪18 g，黨參15 g，升麻6 g，柴胡6 g，苦參15 g，黃芩9 g，金銀花9 g，烏梅15 g，五倍子1 g，五味子15 g，炙甘草3 g。固脫苦參洗劑系葉師在《瘍科心得集》之“苦參湯”基礎(chǔ)上加減化裁而成［6］，并根據(jù)肛腸疾病病位趨下的特性，采用為肛門外用熏洗以直達病所。方中苦參為君藥，可清熱燥濕；黃芩清熱燥濕，金銀花清熱解毒，與君藥合用可助其清熱燥濕之功，為臣藥；黃芪、黨參、升麻、柴胡合用可達補氣升提之功；烏梅、五倍子、五味子均因性味酸澀，可收斂固攝，共為佐藥；炙甘草為使藥以調(diào)和諸藥。諸藥合用，既可上托下陷之直腸，又可清泄肛門局部之濕熱，濕熱祛除后亦助其益氣升提，正如李時珍《本草綱目》所言：“邪熱在內(nèi)，能損中氣，邪熱散即能補中益氣”。若肛門灼熱感明顯，直腸黏膜糜爛，可加黃連、馬齒莧、蒲公英、白及等以清熱解毒、消腫生?。蝗舾刂軡癔彴轲W，可加白鮮皮、地膚子、花椒、萆薢等以燥濕止癢。

2.2.1 直腸脫垂注射術(shù) 直腸脫垂注射術(shù)是一種較為理想的治療直腸脫垂的方法，具有微創(chuàng)、微痛、少損傷、費用低、安全性高、療效確切、操作難度相對較小、患者接受度高等優(yōu)勢［7］。葉師采用的直腸脫垂注射術(shù)多為“消痔靈直腸黏膜下點柱狀注射＋直腸周圍間隙注射”，消痔靈注射液由五倍子、明礬等組成，五倍子、明礬均性寒、味酸澀，五倍子可斂肺降火、澀腸止瀉、解毒消癰，明礬可燥濕止癢、止血止瀉。消痔靈注射治療直腸脫垂的作用機制系將消痔靈注射劑注射于直腸黏膜下，使組織產(chǎn)生無菌性炎癥，進而使直腸黏膜與肌層之間或直腸與周圍組織間產(chǎn)生纖維化而被粘連固定，從而達到治療直腸黏膜脫垂的目的，且可不破壞肛門解剖結(jié)構(gòu)，不影響排便功能，不易引發(fā)并發(fā)癥。然葉師強調(diào)直腸脫垂注射術(shù)的具體注射方式、注射位置、注射劑量（完全直腸脫垂者注射總量30～40 mL，嚴(yán)重者可加至60 mL）均注重個體化，注射時注意注射深度適中，過淺則可無效，過深則可壞死，注射后應(yīng)注意反復(fù)按摩注射部位，目的是使藥液均勻分布和充分吸收，以注射局部無硬結(jié)為度［4］。

2.3 內(nèi)外合治 葉師強調(diào)內(nèi)治與外治并舉，并遵循吳師機之“外治之理，即內(nèi)治之理”的理念，根據(jù)完全性直腸脫垂的病因病機，辨證選擇內(nèi)外治療方法，方可取得更好療效。內(nèi)治中補中益氣湯加味在一派補氣升提之藥味中加入酸收之品，取《本草備要》中“下者舉之、酸可收斂、澀可固脫”之意。該方可用于不完全性直腸脫垂的保守治療，亦可用于完全性直腸脫垂術(shù)后，旨在“治未病，防復(fù)發(fā)”。外治法中熏洗療法可作為治療完全性直腸脫垂的首選，其可發(fā)揮直接作用之藥力和間接作用之熱力的雙重作用，增強通經(jīng)活絡(luò)、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的功用［4］。葉師經(jīng)驗方之固脫苦參洗劑肛門熏洗，旨在益氣固脫的同時，清解局部濕熱。再者，葉師認(rèn)為，單靠口服中藥和中藥肛門熏洗使脫出肛門之直腸回位所需時間長，且回位后復(fù)發(fā)率高，故加以直腸脫垂注射術(shù)治療后再選用后續(xù)手術(shù)治療方法，如PPH 術(shù)、肛門緊縮術(shù)等相結(jié)合，療效更佳，復(fù)發(fā)率更低。此外，葉師常囑咐患者進行清淡飲食、定時通便、規(guī)律提肛運動鍛煉等生活調(diào)攝，可以進一步降低該病的復(fù)發(fā)率。

病例介紹

沈某某，男，54 歲，于2022 年8 月31 日首診。主訴：便時肛門腫物脫出10 余年。患者緣于10 余年前因石頭砸傷腰部致神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)便時肛內(nèi)腫物脫出，需手法還納。2017 年在泉州市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肛門緊縮術(shù)，術(shù)后不再脫出，但術(shù)后2 個月再次出現(xiàn)便時肛內(nèi)腫物脫出，需手法還納，時有肛門失禁，肛門灼熱感。辰下癥見：便時肛內(nèi)腫物脫出，需手法還納，肛門灼熱感，納可寐安，大便每日一行，質(zhì)軟成形，時有肛門失禁，舌質(zhì)淡紅而胖，苔黃膩，脈細(xì)緩。?？茩z查視診：囑患者下蹲后用力屏氣，可見直腸全層脫出肛門外約12 cm，脫出物呈圓柱狀，脫垂黏膜紅色，黏膜表面可見散在充血；指診：表面環(huán)狀的黏膜皺襞觸之較厚，有彈性，無痛感，手法還納后肛門括約肌松弛無力，直腸下端黏膜繞指感明顯。肛門鏡檢查：鏡下見齒線上方黏膜呈套疊狀。西醫(yī)診斷：二型Ⅲ度直腸脫垂。中醫(yī)診斷：脫肛；辨證：脾虛氣陷兼大腸濕熱證。治以補中益氣、升提固澀、清熱利濕。應(yīng)用直腸脫垂注射術(shù)（消痔靈直腸黏膜下點柱狀注射＋直腸周圍間隙注射），患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用5 mL 針筒抽取1∶1 消痔靈注射液，連接5 號橙色長針頭，消痔靈直腸黏膜下點柱狀注射方法：① 直腸脫出肛門的直腸黏膜下行傘型點狀注射，每點注射0.5～1 mL；② 直腸脫出下進鏡于12 cm 長喇叭狀肛門鏡下1、5、7、11 點處直腸黏膜下用9 號腰穿針行柱狀注射，每點注射4～5 mL；③ 復(fù)位后肛門鏡下直腸黏膜下柱狀注射，注射點位與注射量同第二步，三步共注射40 mL 消痔靈注射液。直腸周圍間隙注射：取截石位3 點、9 點肛門皮緣外約1.5 cm 處，用9 號腰穿針作皮下穿刺，同時對側(cè)食指作引導(dǎo)，待進針至盆骨直腸間隙后，開始注射消痔靈注射液，邊退針邊注射，使藥液成均勻扇形分布，每步注射后均需按摩使藥液均勻分布，使注射后直腸壁與周圍組織有較完全的粘合牢固的柱狀組織，從而可以較長時間的起著粘連固定作用。補中益氣湯加味：炙黃芪30 g，黨參18 g，白術(shù)18 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸9 g，陳皮9 g，五味子15 g，烏梅15 g，炙甘草6 g，共7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。固脫苦參洗劑：黃芪18 g，黨參15 g，升麻6 g，柴胡6 g，苦參15 g，黃芩9 g，金銀花9 g，烏梅15 g，五倍子15 g，五味子15 g，炙甘草3 g，共7 劑，日1 劑，水煎后熏洗15～20 min。囑：術(shù)后禁食、忌排便3 d，恢復(fù)飲食后忌食辛辣刺激之品，注意休息，避免勞累，避免久坐或久立。

2022 年9 月7 日二診：患者術(shù)后第7 天，大便每日一行，質(zhì)軟成形，便時肛內(nèi)腫物未見脫出，肛門灼熱感消失，納寐可，舌質(zhì)淡紅而胖，苔微黃膩，脈細(xì)緩。直腸脫垂已臨床治愈，予以辦理出院，藥已中的，故效不更方，出院帶藥7 劑，用法同前。

2022 年9 月14 日三診：患者術(shù)后第14 天，便時無肛內(nèi)腫物脫出，無肛門灼熱感，大便每日一行，質(zhì)軟成形，納寐可，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈緩。效不更方，守方14 劑續(xù)用。

按語：葉師認(rèn)為本案患者因腰部外傷損傷經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)完全性直腸脫垂，單純藥物治療效果欠佳，故施以直腸脫垂注射術(shù)使直腸黏膜與肌層之間或直腸與周圍組織間產(chǎn)生纖維化而被粘連固定，且該患者因腰部損傷導(dǎo)致肛門痛覺不敏感，故在無麻醉下進行，且注射劑量較一般患者減量。患者術(shù)后予補中益氣湯加味口服、固脫苦參洗劑熏洗肛門后，二診時患者訴大便通暢，且便時未在出現(xiàn)肛內(nèi)腫物脫出，肛門灼熱感消失，說明內(nèi)外綜合治療后氣虛得以改善、濕熱得以清泄，效不更方，續(xù)前方7 劑。連續(xù)治療14 d 后，患者無便時肛內(nèi)腫物脫出及局部濕熱表現(xiàn)，且舌象、脈象的改變提示虧虛之脾氣得以補充、壅滯之濕熱得以祛除，但仍續(xù)前方14 劑以防止復(fù)發(fā)。內(nèi)外治并舉，共奏補中益氣、升提固澀、清熱利濕之功，亦可固本以防術(shù)后復(fù)發(fā)，并囑患者清淡飲食、保持大便通暢、規(guī)律提肛運動鍛煉，可使脫肛不再復(fù)作矣。

3 小 結(jié)

葉師認(rèn)為完全性直腸脫垂的病因病機以整體氣虛為本，局部濕熱為標(biāo)；治法為補中益氣、升提固澀，兼以清熱利濕。對于本病的治療，葉師堅持內(nèi)外治并舉，重視“微創(chuàng)、微痛、少損傷”，強調(diào)“保形態(tài)、保功能”［8］，臨床應(yīng)用“直腸脫垂注射術(shù)＋補中益氣湯加味口服＋固脫苦參洗劑熏洗”做為本病治療方案，達到內(nèi)治固本、外治標(biāo)本兼治、防術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。