試論特定脊柱運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合支具治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

廖文強(qiáng)，周毅強(qiáng)，戴 奇，周惠清，林國(guó)文，許 愷，顏志文，張建新*

（1.廈門市青脊康科技有限公司，福建 廈門 361000；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000；3.廈門市湖里區(qū)婦幼保健院，福建 廈門 361006；4.惠安縣疾病預(yù)防控制中心，福建 泉州 362100）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青少年骨骼肌肉系統(tǒng)中最常見(jiàn)的畸形之一。國(guó)外研究表明目前AIS的發(fā)病率為1.34%，亞洲人群的發(fā)病率為0.4%～2.5%［1］。國(guó)內(nèi)近年來(lái)也在多地開(kāi)展了青少年脊柱側(cè)凸的篩查，研究顯示中國(guó)大陸脊柱側(cè)凸患病率為1.23%，且自2008 年以來(lái)患病率逐年上升［2］。特發(fā)性脊柱側(cè)凸引起的脊柱畸形可以定義為具有多因素病因的綜合征［3］，對(duì)其病因的認(rèn)知仍然有限，目前傾向于AIS 只是一個(gè)臨床診斷，可能存在多種病因［4］。AIS 患者不僅存在軀體外觀的改變，還會(huì)出現(xiàn)腰酸背痛等一系列的癥狀，治療過(guò)程常出現(xiàn)自我外觀評(píng)價(jià)低、焦慮和自卑等心理問(wèn)題，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量和治療依從性［5］。筆者在中醫(yī)筋骨平衡（主要是筋肉的松緊平衡）理論的指導(dǎo)下，教導(dǎo)患者應(yīng)用矯形支具進(jìn)行針對(duì)性的脊柱特定運(yùn)動(dòng)（physiotherapeutic scoliosis spe?cific?exercises，PSSE）來(lái)治療AIS，取得較好的療效。

1 中醫(yī)筋骨平衡理論

“筋”一詞早在《易經(jīng)》中出現(xiàn)，《易·系辭》云：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無(wú)處非筋，無(wú)處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈而為精神之外輔?！笨梢?jiàn)最初的“筋”是指廣泛分布于身體各部分的經(jīng)絡(luò)?！睹参摹吩唬骸敖睢瓘娜鈴牧闹?。竹，物之多筋者?！庇纱丝梢?jiàn)，筋是指有竹節(jié)樣外形且能產(chǎn)生力量的肌肉組織?！墩f(shuō)文解字》云：“筋，肉之力也。”現(xiàn)代注解為“筋，肌肉的力量來(lái)源”。中醫(yī)所述之筋不僅指經(jīng)絡(luò)之筋，也包括皮肉、筋脈等，涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌肉、肌腱、韌帶、筋膜及關(guān)節(jié)囊等解剖結(jié)構(gòu)。骨，包括骨骼與關(guān)節(jié)，《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”由此可見(jiàn)，骨作為人體的主要架構(gòu)，起到支持形體、保護(hù)內(nèi)臟、參與站立行走等作用。

筋骨平衡是人體生物力學(xué)平衡的基礎(chǔ)?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也。”認(rèn)為筋束節(jié)絡(luò)骨，主司運(yùn)動(dòng)，即筋的生物力學(xué)性能是保持骨骼動(dòng)靜態(tài)的穩(wěn)定、維持關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“骨為干，筋為剛?！惫切詣倧?qiáng)，是人體之支架，為筋起止之所。筋束骨，骨張筋，互相協(xié)作構(gòu)成了人體動(dòng)、靜態(tài)的生物力學(xué)平衡。人體的靜態(tài)生物力學(xué)平衡指人體為維持直立或某種姿勢(shì)，通過(guò)附著于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行束縛，并通過(guò)附著于骨骼的肌肉等長(zhǎng)收縮來(lái)維持；動(dòng)態(tài)生物力學(xué)平衡是指人體在跑跳、行走、上下樓、下蹲和投擲等動(dòng)作過(guò)程中，通過(guò)肌肉的強(qiáng)力收縮或等張收縮牽拉骨骼來(lái)完成。當(dāng)肌肉肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和骨骼損傷不能完成正常的動(dòng)作，即為動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，如果損傷嚴(yán)重，甚至不能維持某種靜態(tài)動(dòng)作，即為靜態(tài)平衡失調(diào)，也就是筋束骨的功能受損。骨骼支撐著肌肉肌腱，并作為杠桿，在肌肉收縮時(shí)移動(dòng)肢體，即為骨張筋的作用。當(dāng)骨骼發(fā)生骨折或畸形，骨骼不能發(fā)揮正常的杠桿作用，即為骨張筋功能受損。

近現(xiàn)代學(xué)者提出“筋束骨，骨張筋”的理論，并認(rèn)為在慢性筋骨病治療中恢復(fù)“筋束骨，骨張筋”的穩(wěn)態(tài)平衡，可以達(dá)到“筋骨平衡”“筋骨中和”的效果［6］。上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授在長(zhǎng)期的臨床和基礎(chǔ)研究中總結(jié)出“調(diào)衡法”（調(diào)衡筋骨、恢復(fù)平衡）系列防治技術(shù)和方案，并取得了良好的臨床效果［7］。吳志偉等［8］認(rèn)為“筋骨失衡”是頸型頸椎病發(fā)生的主要病機(jī)，在臨床中主張整骨與理筋并重，能夠糾正“骨錯(cuò)縫、筋出槽”，并重塑“筋束骨，骨張筋”的筋骨平衡狀態(tài)。

筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到筋骨平衡的重要性，并認(rèn)為AIS 患者骨骼還未定型，需從治筋著手，若筋肉的力量平衡，則骨骼可以矯正。治筋的關(guān)鍵點(diǎn)是松緊平衡法，即松緊張之筋，緊松弛之肉。松緊張之筋可以通過(guò)拉伸運(yùn)動(dòng)、推拿、小針刀、牽張固定等方法實(shí)現(xiàn)，緊松弛之肉可以通過(guò)肌肉的收縮鍛煉、護(hù)具緊束等方法實(shí)現(xiàn)。在筋肉松緊平衡理論指導(dǎo)下，給每一個(gè)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者制定出針對(duì)性的脊柱運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)于側(cè)凸角度15°～40°的青少年可以讓其定制并佩戴腰背支具，達(dá)到筋肉的松緊平衡，繼而使脊柱筋骨平衡，從而達(dá)到矯正脊柱側(cè)凸的目的。前期的研究發(fā)現(xiàn)，AIS 具有可矯正性的特點(diǎn)，通過(guò)支具和功能鍛煉可以改善脊柱骨骼和肌肉的生物力學(xué)情況，引導(dǎo)骨骼向正常方向發(fā)育，最終達(dá)到矯正的目的［9］。

2 PSSE 療法源流和分類

運(yùn)動(dòng)療法用于治療脊柱疾患已有悠久的歷史。早在公元200 年左右，希臘醫(yī)生加侖就建議人們進(jìn)行深呼吸練習(xí)，通過(guò)肋骨的運(yùn)動(dòng)，改善脊柱的結(jié)構(gòu)［3］。國(guó)際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療學(xué)會(huì)（inter?national society on scoliosis orthopaedic and rehabilita?tion treatment，SOSORT）發(fā)布的指南認(rèn)為PSSE 是一種有效的保守治療手段［10］。Cochrane 在2012 年報(bào)道PSSE 可有效改善特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的Cobb角、軀干旋轉(zhuǎn)角、疼痛和生活質(zhì)量［11］。目前PSSE 治療存在許多流派，其中應(yīng)用較廣的有Lyon 療法、Schroth 療法、SEAS 療法等，以特定的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，主要目的是讓患者開(kāi)展家庭康復(fù)［12］。Lyon療法主要是通過(guò)支具提供動(dòng)力，同時(shí)讓患者意識(shí)到姿勢(shì)缺陷，通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善活動(dòng)范圍［13］；Schroth 療法是研究最多、使用最廣泛的PSSE 之一，其基礎(chǔ)是主動(dòng)3D 體位矯正、矯正呼吸和讓患者意識(shí)到當(dāng)下的姿勢(shì)缺陷［14］；SEAS 療法的重點(diǎn)是通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)恢復(fù)姿態(tài)控制和提高脊柱穩(wěn)定性，其中一個(gè)非常重要的元素是醫(yī)生、理療師、患者家屬等多方的“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”，團(tuán)隊(duì)協(xié)助提高了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的依從性［13］。

3 支具治療源流和功效

支具治療脊柱側(cè)凸已有500 多年的歷史，早在16 世紀(jì)的法國(guó)醫(yī)生就使用鐵制緊身衣對(duì)脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行矯形［15］。隨著時(shí)間推移及醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，支具也在不斷改進(jìn)，300 年前美國(guó)支具技術(shù)的先驅(qū)發(fā)明了塞爾式石膏背心用于脊柱側(cè)凸治療［16］。上世紀(jì)中葉美國(guó)治療師發(fā)明了可拆卸的皮革、鐵條制成的頸胸腰骶支具（cervico?thoraco?lumbo?sacral orthosis，CTLSO），取代了既往笨重的石膏背心，成為現(xiàn)代支具的起源［17］。之后在此基礎(chǔ)上，采用可塑形的塑料為主的支具，在接觸面上墊上軟墊，并涌現(xiàn)多種不同固定方式和形狀的支具，如波士頓支具、里昂支具、色努支具等。隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展及3D 模型打印技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）加入到支具的設(shè)計(jì)、制造中，帶來(lái)了更加精準(zhǔn)、快捷的優(yōu)點(diǎn)［18］。國(guó)際脊柱側(cè)凸聯(lián)合會(huì)（scoliosis research society，SRS）與國(guó)際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療學(xué)會(huì)（SOSORT）制定的AIS 矯正及康復(fù)治療指南認(rèn)為支具是有效的脊柱側(cè)凸保守治療方案［10］。其中支具治療是被廣泛認(rèn)可的治療方式，治療有效率達(dá)到了70%左右［19］，同時(shí)經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)療法能夠有效延緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展或改善Cobb 角。在治療過(guò)程中約有60%青少年患者常因?yàn)樯鐣?huì)心理問(wèn)題對(duì)佩戴支具的依從性不高，其中只有13%的患者是完全依從的［20］，同時(shí)健康教育并不能顯著減輕患者對(duì)佩戴支具的抗拒心理［21］。體操鍛煉能夠有效緩解患者社會(huì)心理壓力，同時(shí)增加患者的美學(xué)期望，美學(xué)期望的升高能有效提升患者依從性［22］。

4 治療方法

4.1 俯臥式 多數(shù)特發(fā)性脊柱側(cè)凸為“S”型，表現(xiàn)為胸椎右側(cè)凸或腰椎左側(cè)凸。以這類型為例，患者俯臥在硬床或硬質(zhì)地板上，左上肢向前伸出，右上肢向下放于身體側(cè)方，右下肢伸直抬起離床，左下肢不動(dòng)，讓腰背部肌肉收縮，使腹部支撐身體，做飛燕動(dòng)作，即頭部、上身連同左上肢、右下肢抬離床面，持續(xù)5～10 s，然后放松肌肉，四肢和頭部回歸原位休息5 s。重復(fù)20 次為1 組，每天5 組。如果患者為胸椎單彎型，則抬起凹側(cè)上肢，雙下肢同時(shí)抬起；如為腰椎單彎型，則抬起凹側(cè)下肢，雙上肢向下放于身體兩側(cè)，做飛燕動(dòng)作。

4.2 仰臥式 患者取仰臥位，屈髖屈膝（屈髖、屈膝各90°左右），在無(wú)痛范圍內(nèi)下半身緩慢左（右）轉(zhuǎn)，讓膝關(guān)節(jié)盡可能接觸地面。每次3 s，重復(fù)20 次為1 組。

4.3 側(cè)臥式 右（左）手肘支撐在軟墊上，右（左）側(cè)上臂垂直于地面，左（右）手叉腰；雙腳并攏，臀部下沉至低點(diǎn)；收緊右（左）側(cè)腹部抬高臀部至最高點(diǎn)，保持3 s，回到起始狀態(tài)。單側(cè)10 次，雙側(cè)共20 次為1 組。

4.4 坐位旋轉(zhuǎn) 針對(duì)明顯脊柱旋轉(zhuǎn)者，患者取屈髖屈膝90°坐位，保持脊柱中立位坐姿，根據(jù)X 線片腰椎旋轉(zhuǎn)的方向（如腰椎椎體向左旋轉(zhuǎn)，棘突向右轉(zhuǎn)），采取與之相反的方向（向右）旋轉(zhuǎn)；上半身旋轉(zhuǎn)約60°，一只手向后側(cè)輕輕伸展，另一只手置于對(duì)側(cè)膝蓋上，目光向后平視，保持3 s，然后緩慢回復(fù)。重復(fù)20 次為1 組，每天5 組。

4.5 站立式 身體自然站立，雙下肢與肩同寬。針對(duì)胸椎右側(cè)凸者，左上臂上舉，上身向右側(cè)側(cè)屈，堅(jiān)持10 s 后還原，休息3 s 后重復(fù)動(dòng)作，重復(fù)20 次為1 組；針對(duì)腰椎左側(cè)凸右側(cè)凹者，左下肢前伸屈髖屈膝90°，膝關(guān)節(jié)不超過(guò)腳尖，右下肢向后伸直，拉伸右髖的髂腰肌，上身挺直，身體可以上下起伏，維持10 s 后復(fù)原，休息3 s 后重復(fù)動(dòng)作。重復(fù)20 次為1 組，每天5 組。

5 總 結(jié)

筆者在臨床實(shí)踐過(guò)程中，根據(jù)中醫(yī)筋骨平衡理念及特定脊柱運(yùn)動(dòng)療法觀點(diǎn)，總結(jié)出一套新式的功能鍛煉方法，或配合腰背支具固定，治療AIS 患者取得了良好療效。