王蘭英主任醫(yī)師治療腎癌經(jīng)驗(yàn)淺析

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(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

王蘭英系甘肅省中醫(yī)院腫瘤血液科主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腫瘤臨床多年，對(duì)各種惡性腫瘤的診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效頗佳。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將王老師治療腎癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

腎癌又名腎細(xì)胞癌，原發(fā)于腎小管的上皮細(xì)胞，是一種高度異質(zhì)性惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤發(fā)病的2%～3%。腎癌在病理學(xué)上可分為透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎髓質(zhì)癌、多房囊性腎細(xì)胞癌等，以腎透明細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占所有腎惡性腫瘤的85%～90%[1]。過(guò)去我國(guó)腎癌的發(fā)病率較低，但近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，高發(fā)年齡在50～70歲，城市高于農(nóng)村，男性多于女性，發(fā)病原因尚不清楚，目前已知吸煙、肥胖為高危因素，與遺傳、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)等有一定關(guān)系，也與長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)(如芳香族碳?xì)浠衔铩⒎枷惆?、黃曲霉毒素等)有關(guān)[2]。腎癌的典型表現(xiàn)為“血尿、疼痛、腹部包塊”，稱(chēng)為腎癌三聯(lián)征。但其癥狀雖典型，在臨床中卻比較少見(jiàn)，部分患者就診時(shí)已處于腎癌晚期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。

腎癌在古籍中并無(wú)明確完整的記載，而是散見(jiàn)于“積聚”“奔豚”“腎積”等疾病的記載中?！吨T病源候論》有言：“夫積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。血?dú)馓撊酰L(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！敝赋觥胺e聚”是由于氣血不足，寒凝氣滯血瘀而成?！端氖バ脑础分赋觥氨茧嗾?，腎家之積也；土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅(jiān)實(shí)牢硬，結(jié)于少腹，是謂奔豚” 。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》對(duì)“積聚”的病因病機(jī)亦做了簡(jiǎn)要概括：“積者生于五臟之陰氣也，聚者生于六腑之陽(yáng)氣也；此由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，風(fēng)邪搏之，所以積聚也?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”。王老師認(rèn)為腎癌的發(fā)生乃是正氣虧虛，氣血不足，邪毒侵襲人體，致使體內(nèi)經(jīng)絡(luò)壅塞不通，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，日久化熱，煉津?yàn)樘?，灼血為瘀，痰瘀熱毒互結(jié)，癌毒乃生，腎絡(luò)虧虛，癌毒隨經(jīng)絡(luò)所虛之處而留止，日久則形成腎癌。臨床上可表現(xiàn)為諸多證型，如脾腎兩虛、濕熱下注、痰瘀互結(jié)等，但究其根本，乃是陰陽(yáng)失和所致?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！蓖趵蠋熤赋?，陰陽(yáng)為辨證的總綱，凡病皆當(dāng)責(zé)之陰陽(yáng)失衡，腎癌的發(fā)生亦是如此。對(duì)腎癌的治療，《素問(wèn)·至真要大論》有言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期?！?/p>

2 立法處方

王老師根據(jù)腎癌局部屬實(shí)、整體屬虛的特點(diǎn)，確立調(diào)整陰陽(yáng)為基本原則，補(bǔ)虛瀉實(shí)并用，半補(bǔ)而半行之，使補(bǔ)不至于壅閉，行不至于削伐，幫助機(jī)體恢復(fù)并維持陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。

2.1 虛則補(bǔ)之

2.1.1扶助正氣 “邪之所湊，其氣必虛”，王老師認(rèn)為腎癌患者，無(wú)論是否行手術(shù)、放化療及靶向治療等，其正氣必然耗損，且不足以祛邪外出，故而在治療過(guò)程中須將扶助正氣之法貫穿于治療的始終?！峨y經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也?！闭龤饽嗽?dú)?、谷氣、自然界清氣融合而生，扶助正氣?yīng)培補(bǔ)肺脾腎之氣，尤以調(diào)護(hù)脾胃為要，使后天之本充盛。黃芪為補(bǔ)氣要藥，內(nèi)托已潰之瘡瘍，生肌收口，外固表虛自汗，使腠理充盈；太子參補(bǔ)肺脾之氣，兼能養(yǎng)陰生津，屬補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品；二者性甘，微溫，入肺、脾經(jīng)，可平補(bǔ)肺脾之氣，且補(bǔ)而不至于壅閉，既可扶正固表祛邪外出，又可防賊邪再次入侵。

2.1.2益精填髓 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腦為髓海，腎精不足，髓海失養(yǎng)則可出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退等癥狀；腰為腎之府，癌毒留于腎絡(luò)，腎精虧虛，可出現(xiàn)腰部刺痛或腰膝酸軟或腰膝冷痛等癥狀；腎開(kāi)竅于耳，腎精不足則可出現(xiàn)聽(tīng)力減退、耳鳴，甚至耳聾等臨床癥狀。杜仲、菟絲子、桑寄生、枸杞子、女貞子、牛膝等均為補(bǔ)腎益精之品，兼有強(qiáng)壯筋骨、烏須活血之功。腎為五臟陰陽(yáng)之本，諸藥益精填髓，調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，腎陰腎陽(yáng)資助、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。

2.2 實(shí)則瀉之

2.2.1抗癌解毒 癌毒留于腎絡(luò)，導(dǎo)致熱壅血瘀，血敗肉腐，而為腎積。薏苡附子敗醬散見(jiàn)于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！逼渲袛♂u草味苦，微寒，入足厥陰肝經(jīng)，善破瘀血，最排癰膿，是為引藥，可引諸藥下行以達(dá)病所；薏苡仁可祛濕排膿解毒，兼以健脾利水以杜生痰之源；附子辛甘大熱，入心腎經(jīng)，功能補(bǔ)火助陽(yáng)、振奮陽(yáng)氣以消散一切陰寒痼疾；三藥相合共奏溫陽(yáng)化瘀排膿解毒之功。

癌毒既是病理產(chǎn)物，又為致病因子，是一類(lèi)特殊的毒邪，其性暴烈頑固，黏滯不化沉伏善行，易于傷正[3]。故而須采用一類(lèi)性專(zhuān)力強(qiáng)的抗腫瘤藥物以軟堅(jiān)散結(jié)，抗癌解毒，如山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、紅豆杉、白英、龍葵、貓爪草、鹿銜草、菝葜、蛇莓等；另外此類(lèi)藥物當(dāng)酌情長(zhǎng)期服用，對(duì)化療后的患者可加強(qiáng)化療效果，達(dá)到維持治療的目的。

2.2.2引而竭之 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“其下者引而竭之?！蹦I癌病位在下焦，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕性重著趨下，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熱灼膀胱則為血尿，治以清熱利尿通淋。四妙散由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁組成，功能清利下焦?jié)駸幔o以萹蓄、瞿麥、綿萆薢、白茅根等清熱利尿之藥物，既通利水道以止血，又可予濕熱癌毒之邪以出路。

3 病案舉隅

馬某，女，68歲，2015年2月11日初診。病史：發(fā)現(xiàn)腎惡性腫瘤1周。1周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部酸困不適，伴見(jiàn)乏力，遂就診于蘭州市某醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查后提示：腎惡性腫瘤并下腔靜脈及右腎靜脈瘤形成，膀胱轉(zhuǎn)移。建議行手術(shù)治療，因患者年齡偏大，患者及家屬拒絕手術(shù)治療，刻下：神清，精神尚可，右側(cè)腰部酸困不適，伴見(jiàn)肢體困重，乏力，尿頻，夜寐欠安，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證為腎虛精虧，毒損腎絡(luò)，濕熱蘊(yùn)結(jié)；治以益腎填精，解毒抗癌，清利濕熱；處方：太子參30g，黃芪30g，黑順片10g，薏苡仁30g，敗醬草30g，萹蓄10g，瞿麥10g，綿萆薢30g，黃柏10g，蒼術(shù)15g，牛川膝10g，炮姜30g，枸杞子15g，鹽杜仲15g，槲寄生30g，菟絲子15g，女貞子15g，紅豆杉3g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，白英15g，龍葵10g，貓爪草30g，鹿銜草15g，菝葜15g，蛇莓10g，甘草5g。12劑，1劑/d，水煎分服。二診：患者訴肢體困重、尿頻、排尿不暢等癥狀較前明顯緩解，但仍感乏力、腰部酸困不適，夜寐欠安，納差，余無(wú)其他不適，舌淡紅，苔略黃，脈濡。宗前法、守前方去萹蓄、瞿麥、黃柏、槲寄生、女貞子，加仙鶴草15g以補(bǔ)益氣血，琥珀3g以安神定志，赤芍15g以活血化瘀，焦山楂20g以健脾開(kāi)胃。12劑，1劑/d，水煎分服。三診：患者訴已無(wú)明顯腰部酸困，仍感乏力，夜寐多夢(mèng)易醒，納可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。去杜仲、焦山楂，黃芪加至45g，仙鶴草加至30g以補(bǔ)益氣血，加五味子15g以補(bǔ)腎寧心、益氣生津。復(fù)查病情穩(wěn)定，仍宗原法，守方續(xù)進(jìn)。

按：《諸病源候論·積聚候》指出：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受之風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！标庩?yáng)失衡，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞是惡性腫瘤發(fā)生、進(jìn)展的重要原因，治療當(dāng)以調(diào)整陰陽(yáng)為要，補(bǔ)其不足，損其有余，以使陰平陽(yáng)秘。濕熱癌毒之邪乃臟腑虛損，氣血津液運(yùn)化失常，外邪侵襲，與體內(nèi)各種病理產(chǎn)物相互搏結(jié)而成，邪毒為患，復(fù)加重臟腑之虛損。本病標(biāo)本并重，故治當(dāng)標(biāo)本兼治、扶正祛邪并用以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。

本例患者乃老年女性，先天之本虧虛，陰陽(yáng)失衡，癌毒趁而留之，損傷腎絡(luò)，熱壅血瘀，日久而為積，出現(xiàn)腰部酸困不適；患者平素脾胃虛弱，脾失健運(yùn)而食欲不振，水濕內(nèi)停，濕邪困脾則肢體困重，水濕日久蘊(yùn)熱，濕性趨下，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦則小便不利甚則尿血；脾腎虧虛，氣血生化乏源則疲乏無(wú)力。本病虛實(shí)夾雜，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)、益氣扶正與解毒抗癌并用。方中黃芪、太子參、枸杞子、鹽杜仲、槲寄生、菟絲子、女貞子可補(bǔ)益肺脾之氣、肝腎之精，使正氣充盈、抗邪有力；薏苡附子敗醬散合四妙散加萹蓄、瞿麥、綿萆薢等利尿通淋之品以達(dá)到溫陽(yáng)化瘀解毒，清熱利濕的目的；紅豆杉、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、白英、龍葵、貓爪草、鹿銜草、菝葜、蛇莓等清熱解毒散結(jié)，為抗癌專(zhuān)藥；《脾胃論·脾胃盛衰論》認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”，方中炮姜守中以溫中健脾，使氣血生化充足；加甘草以調(diào)和諸藥。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)?！标庩?yáng)乃八綱辨證的總綱，抓住疾病的本質(zhì)，方能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。惡性腫瘤的發(fā)生究其根源乃陰陽(yáng)失衡所致，若陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)不能得以及時(shí)糾正，則“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。腎癌局部屬實(shí)，整體屬虛，治當(dāng)抗癌解毒、化痰理氣散結(jié)兼以益氣扶正，以恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。