社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）中醫(yī)臨床路徑的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

許 瞻 谷紅蘋 倪約翰 應(yīng)華娜

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是基層臨床常見病、多發(fā)病、急性病。2010年11月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布92種疾病的中醫(yī)臨床路徑，同時(shí)下發(fā)《中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，在全國范圍內(nèi)開展中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，CAP成為我院第一批納入中醫(yī)臨床路徑的住院病種。臨床路徑的推出，其初衷是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少隨意性、降低成本、提高質(zhì)量的作用[1]。抗生素的介入是CAP的治療關(guān)鍵，而中醫(yī)藥手段常被臨床醫(yī)生忽視，甚至認(rèn)為可有可無，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響醫(yī)院效益的一種手段。我院呼吸科團(tuán)隊(duì)研究認(rèn)為，中藥結(jié)合抗生素治療對(duì)CAP療效肯定，能減少抗生素的使用時(shí)間和使用量，改善患者的生活質(zhì)量；且通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：中藥早期介入治療CAP具有經(jīng)濟(jì)性[2]。故本團(tuán)隊(duì)擬在中醫(yī)臨床路徑下，辨證使用中醫(yī)藥手段治療CAP；采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，評(píng)估其臨床療效，并用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)手段，評(píng)估其產(chǎn)生的成本、成本-效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年9月—2018年2月余姚中醫(yī)醫(yī)院住院收治的CAP（痰熱壅肺證）患者219例，以入院順序進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為三組。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）社區(qū)發(fā)病。（2）肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；④外周血白細(xì)胞＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。（3）胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合（1）、（3）及（2）中任何 1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰熱壅肺證：參照社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）[5]。（1）咳嗽甚則胸痛；（2）痰黃或白干黏；（3）發(fā)熱，口渴；（4）大便干結(jié)或腹脹；（5）舌質(zhì)紅，或舌苔黃或黃膩，或脈數(shù)或滑數(shù)。具備（1）、（2）中的 2 項(xiàng)，加（3）、（4）、（5）中的 2項(xiàng)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）CURB-65 （C：意識(shí)障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡）[7]評(píng)分 0～2 分；（3）年齡 20～80 歲；（4）簽署知情同意書、臨床路徑同意書，并經(jīng)過余姚市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重癥CAP患者；（2）具有風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病，使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療等；（3）既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性肺部疾病，影響病程；（4）臨床研究藥物過敏者；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）參加其它臨床試驗(yàn)者或研究者認(rèn)為不宜參加本試驗(yàn)者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）初始治療有效判定[8]為無效；（2）患者中途退出臨床路徑或者因疾病原因醫(yī)生認(rèn)為必須退出臨床路徑；（3）臨床路徑嚴(yán)重變異：合并心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等疾病需要明顯延長(zhǎng)住院周期及住院費(fèi)用；（4）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)或者不良反應(yīng)。

2 方法

2.1 基本治療方案 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的CAP（非重癥）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)[9]，結(jié)合本科醫(yī)療情況，制定臨床路徑具體實(shí)施方案，選用抗生素抗感染，氨溴索針化痰止咳，退熱補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。護(hù)士和醫(yī)師分別根據(jù)制定的臨床路徑表單對(duì)三組入選患者嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2 各組方案

2.2.1 對(duì)照組 單用西藥治療。

2.2.2 中藥組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑。馬偉明經(jīng)驗(yàn)方（止嗽理肺湯）：蜜麻黃6g，黃芩、苦杏仁、浙貝母、炙款冬花、前胡各10g，桔梗4g，化橘紅10g，蘆根 30g，甘草 6g。熱甚加生石膏 30g（先煎），魚腥草30g（后下）；痰厚難咳出或喘者加桑白皮15g，蘇子10g；咽痛加牛蒡子10g，金果欖20g；鼻塞流涕加辛夷15g（包煎），白芷10g等等。后期陰虛，加用玄參、麥冬各10g；熱去痰濁難去，加姜半夏8g，茯苓15g；肺脾氣虛，加太子參30g、炒白術(shù)15g等。中藥飲片購于浙江省寧波市正源醫(yī)藥藥材有限公司。統(tǒng)一本院機(jī)器代煎，每日1劑，分兩次溫服。

2.2.3 中藥+穴位貼敷組 在中藥組的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷。生大黃、紫蘇子、白芥子、薄荷取等量，將其混合研磨成細(xì)末，過篩100目后干燥貯存?zhèn)浞荨Ｈ∵m量藥粉，蜂蜜調(diào)制黏稠膏狀物，制成1×1×0.5cm3形狀固定在專制膠布上。取生姜水反復(fù)擦拭后，貼于雙側(cè)肺俞穴、豐隆穴及大椎穴。敷貼時(shí)間：1天1次，每次1小時(shí)。

2.2.4 療 程 3天為1個(gè)療程，至少2個(gè)療程，根據(jù)病情變化及住院天數(shù)，可適當(dāng)延長(zhǎng)中藥湯劑和穴位貼敷療程。

2.3 觀察指標(biāo) 參照社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）[5]，根據(jù)癥狀輕中重度分為 1～3分，入院、出院當(dāng)天進(jìn)行證候評(píng)分。療效指數(shù)（%）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。愈顯率（%）=［（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。記錄各組患者住院天數(shù)。

2.4 成本確定 住院總成本為觀察病例住院期間根據(jù)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的總費(fèi)用，包括藥品費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、診斷類費(fèi)用等。藥品費(fèi)用：根據(jù)藥物的性質(zhì)分為西藥費(fèi)和中草藥費(fèi)。綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用包括一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、西醫(yī)治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。診斷類費(fèi)用包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)、影像學(xué)費(fèi)、臨床診斷費(fèi)等。中醫(yī)治療費(fèi)：因中醫(yī)類操作產(chǎn)生的費(fèi)用，本研究專指穴位貼敷產(chǎn)生費(fèi)用。計(jì)算各組成本-效果，住院總成本為成本（C），愈顯率（E）為效果，成本-效果（C/E）=住院總成本（元）/愈顯率（%），C/E 比值越小，該治療方案越好。

2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床主要癥狀、體征無明顯改善，甚至有所加重，療效指數(shù)＜30%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組均數(shù)比較采用單向方差分析，有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，住院成本相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組社區(qū)獲得性肺炎患者一般資料比較 對(duì)照組 74例，男 38人，女 36人，平均年齡（61.49±11.62）歲，平均病程（4.80±1.59）天；肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）[3-4]（66.26±14.82）分，治療前中醫(yī)證候評(píng)分[5-6]（10.66±1.81）分。中藥組72例，男39人，女33人，平均年齡（60.35±11.69） 歲，平均病程（4.81±1.64） 天，PSI（65.75±19.27）分，中醫(yī)證候評(píng)分（10.89±1.57）分；中藥+穴位貼敷組73例，男40人，女33人，平均年齡（62.12±10.55） 歲，平均病程（4.79±1.41） 天，PSI（69.58±16.69）分，中醫(yī)證候評(píng)分（10.53±1.97）分。三組患者性別、平均年齡、平均病程、PSI、中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 剔除病例情況 對(duì)照組剔除病例5例，中藥組3例，中藥+穴位貼敷組3例。其中2例因出現(xiàn)嚴(yán)重變異，退出臨床路徑；2例出現(xiàn)輕中度不良反應(yīng)，退出臨床觀察（1例穴位貼敷出現(xiàn)明顯的紅腫起泡、瘙癢；1例因中藥湯劑口服后出現(xiàn)胃部不適，腹瀉，皮疹）；7例初始治療有效判定[8]為無效。

3.3 中醫(yī)證候療效 中藥組、中藥+穴位貼敷組愈顯率 優(yōu) 于 對(duì) 照 組 （χ2=4.088，P=0.043；χ2=9.592，P=0.002）；中藥組、中藥+穴位貼敷組愈顯率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.240，P=0.265），見表 1。

表1 三組社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者中醫(yī)證候療效比較（例）

表2 三組社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者成本分析比較（元，±s）

表2 三組社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者成本分析比較（元，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，△P＜0.05

組別對(duì)照組中藥組中藥+穴位貼敷組例數(shù)69 69 70住院總成本5344.60±670.81 5141.08±544.69 5182.63±568.81西藥費(fèi)1807.64±426.46 1569.95±295.06*1381.25±372.84*△中草藥費(fèi)-120.37±48.32 120.07±44.29中醫(yī)治療費(fèi)--231.00±40.59綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)934.50±156.28 836.31±165.55*829.23±180.89*

3.4 三組社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者住院天數(shù)比較 各組住院天數(shù)：對(duì)照組（7.42±1.21）天、中藥組（6.93±1.33）天、中藥+穴位貼敷組（6.81±1.30）天。中藥組、中藥+穴位貼敷組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.278和 2.862，P=0.024和P=0.006）。中藥組、中藥+穴位貼敷組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.509，P=0.611）。

3.5 三組社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者住院總成本相關(guān)性分析 西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷類費(fèi)分別與住院總成本進(jìn)行偏相關(guān)分析。其結(jié)果顯示，中草藥費(fèi)與住院總成本的偏相關(guān)系數(shù)為0.100（P=0.151）；中醫(yī)治療費(fèi)與住院總成本的偏相關(guān)系數(shù)為-0.020（P=0.773），提示中草藥費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)與住院總成本并無相關(guān)關(guān)系。

3.6 三組社區(qū)獲得性肺炎(痰熱壅肺證)患者住院各成本分析 中藥組（t=3.807，P=0.004）、中藥+穴位貼敷組（t=6.278，P=0.000）西藥費(fèi)均少于對(duì)照組；中藥+穴位貼敷組少于中藥組（t=3.306，P=0.000）。中藥組（t=3.583，P=0.000）、中藥+穴位貼敷組（t=3.669，P=0.000）綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)均少于對(duì)照組；中藥+穴位貼敷組與中藥組相當(dāng)（t=0.241，P=0.081）。見表 2。

3.7 三組社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者成本-效果比較 中藥組成本-效果（C/E）66.93±7.09（t=13.229，P=0.000）、中藥+穴位貼敷組 61.49±6.75（t=16.950，P=0.000）成本-效果（C/E）優(yōu)于對(duì)照組 87.80±11.02。中藥+穴位貼敷組優(yōu)于中藥組（t=4.638，P=0.000）。

3.8 不良反應(yīng) 完成臨床觀察的208病例治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療前后肝腎功能檢查均未見異常。

4 討論

中醫(yī)臨床路徑以“能中不西、先中后西、中西并重”為制定原則，以具有優(yōu)勢(shì)的常見病、多發(fā)病為入選病種，以重點(diǎn)專科優(yōu)化的診療方案為開發(fā)基礎(chǔ)，規(guī)定了辨證論治的基本原則，規(guī)范了中醫(yī)臨床診療流程并以突顯中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)為特點(diǎn)[11]。本研究以“CAP”為入選病種；以“中西醫(yī)并重”為制定原則，以“辨證論治”為基本治療原則，以“名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方”為開發(fā)基礎(chǔ)，以“中藥湯劑及中藥穴位貼敷”為中醫(yī)藥特色治療手段制定隨機(jī)臨床對(duì)照觀察方案。同時(shí)，選擇西醫(yī)臨床路徑為對(duì)照組以確保療效并減少干擾因素；同時(shí)以中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)估手段，體現(xiàn)中醫(yī)藥在改善臨床癥狀方面的優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，中醫(yī)藥手段聯(lián)合治療CAP可以明顯提高愈顯率（P＜0.05），減少住院天數(shù)（P＜0.05），改善臨床證候。止嗽理肺湯一以宣肺理氣，透邪于外，一以清肺化痰，消邪于中。中藥穴位貼敷中生大黃、薄荷清熱瀉火；白芥子、紫蘇子化痰通絡(luò)；肺俞穴宣肺、平喘、理氣之功效；大椎穴振奮人體陽氣；豐隆穴化痰濕要穴，中藥通過經(jīng)絡(luò)吸收，充分發(fā)揮中藥、針灸雙重作用。

中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施額外增加中醫(yī)藥治療手段，表面似明顯增加其經(jīng)濟(jì)成本，浪費(fèi)一定的臨床資源；但本研究顯示，住院總成本與中草藥、中醫(yī)治療費(fèi)無相關(guān)性（P＞0.05）；中藥組、中藥+穴位貼敷組西藥成本及綜合服務(wù)成本較對(duì)照組明顯減少（均P＜0.05）。認(rèn)為中醫(yī)藥治療手段明顯縮短住院時(shí)間、改善臨床證候，從而減少西藥總用量，特別是抗生素的用量以及輔助西藥用量，以及減少鼻導(dǎo)管吸氧、霧化等西醫(yī)輔助治療。

本研究中成本-效果分析提示，中藥介入的總成本/效果相對(duì)較低（P＜0.05），中藥湯劑+穴位貼敷聯(lián)合介入治療的成本/效果比最低（P＜0.05），可見其明確的經(jīng)濟(jì)性。

綜上，CAP中醫(yī)臨床路徑（單用中藥湯劑或者湯劑和穴位貼敷聯(lián)合治療）均具有明確的可行性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。但中醫(yī)有中藥湯劑口服、針灸、推拿、穴位用藥等多種治療手段。本研究為減少干擾，前期設(shè)計(jì)選擇常見的中藥湯劑和中藥穴位貼敷制劑，結(jié)果顯示，兩組愈顯率、住院總成本、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷類費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但西藥成本明顯減少（P＜0.05），且成本-效果比較存在差異（P＜0.05）,可見中藥+穴位貼敷組治療方案優(yōu)選。