2個月以下嬰兒尿路感染98例臨床分析

田 豐，姜大朋，史政洲，孫 杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒泌尿外科，上海 200127)

泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)是嬰幼兒常見的感染性疾病之一，其發(fā)病率在4.6%～7.5%[1]。美國兒科學(xué)會2011年發(fā)布的兒童UTI的診治流程中提出嬰幼兒期UTI患者應(yīng)減少排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrograms，VCUG)檢查[2]，2016年再次提出：對于2～24個月的嬰幼兒，只有超聲提示泌尿系統(tǒng)異常及復(fù)發(fā)的發(fā)熱性UTI才需VCUG檢查[3]。也有研究人員提出：嬰兒UTI患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，VCUG應(yīng)作為非常規(guī)檢查方案[4]。新生兒UTI的發(fā)病率在0.1%～1%之間，早產(chǎn)兒高達(dá)25%[5]，而這部分患兒的診治策略尚未達(dá)成一致。有研究團隊指出超聲對于篩查小嬰幼兒UTI病例中輸尿管返流的敏感性并不高[6]。也有研究提出新生兒UTI患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎盂擴張與輸尿管返流并無關(guān)聯(lián)[7]。既往對于2個月以下嬰兒UTI的臨床及影像學(xué)特點探討較少。本文針對2個月以下UTI患兒探討其臨床及影像學(xué)特點。

1 資料與方法

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心2013年6月至2017年12月收治的UTI患兒病歷信息。本組患者入選標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡在2個月以下；尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證據(jù)明確；臨床、實驗室及影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：UTI合并神經(jīng)管缺陷的患者；免疫缺陷者；產(chǎn)前超聲檢查提示嚴(yán)重的腎輸尿管發(fā)育畸形；具有除包皮環(huán)切以外的泌尿系統(tǒng)手術(shù)病史者；就診前曾留置導(dǎo)尿管或深靜脈留置導(dǎo)管者；表現(xiàn)為包皮炎及外陰炎者。所有患者臨床特征數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、既往病史、影像學(xué)檢查及放射性核素掃描結(jié)果、血液及尿液檢測結(jié)果及治療結(jié)局等，由經(jīng)過訓(xùn)練的臨床研究人員收集。

本組所有患兒均接受泌尿系統(tǒng)超聲檢查，部分表現(xiàn)為反復(fù)尿感或超聲檢查提示輸尿管擴張者進(jìn)行了VCUG檢查。超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水者按美國胎兒泌尿協(xié)會(Society of Fetal Urology，SFU)分級將腎積水分為4級。如果患者為雙腎積水，則按級別嚴(yán)重的一側(cè)來記錄。腎盂輕度擴張及SFU1-2級腎積水定義為輕度泌尿系統(tǒng)異常。SFU3-4級腎積水及腎臟輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常者定義為泌尿系統(tǒng)重度異常[4]。

2 結(jié) 果

2.1患兒基本情況2013年6月至2017年12月共有符合納入標(biāo)準(zhǔn)且資料完善的病例98例。其中早產(chǎn)兒7例(7.15%)；男性48例(49%)，女性50例(51%)；出生體重(3 253±524)g。16例患兒產(chǎn)前超聲提示腎盂輕度擴張。入院時有發(fā)熱者47例(48%)，合并心臟、先天性肛門閉鎖、膽道閉鎖者分別為4例(4.1%)、3例(3.1%)、2例(2%)。所有患兒血肌酐值及尿素氮值均正常。超聲及VCUG檢查的結(jié)果見圖1。

2.2病原學(xué)、影像學(xué)特點及治療結(jié)局本組患兒中有9例為復(fù)發(fā)性尿路感染，所有病例平均應(yīng)用抗生素周期為10 d。UTI患兒尿細(xì)菌培養(yǎng)獲得的致病菌種類為：大腸埃希氏菌33例(33.7%)，屎腸球菌24例 (24.5%)，糞腸球菌22例(22.4%)，肺炎克雷伯菌7例(18.2%)，陰溝腸桿菌5例(5.1%)，檸檬酸桿菌4例(4.1%)，銅綠假單胞菌5例(5.1%)，表皮葡萄球菌 2例(2%)，黏質(zhì)沙雷菌2例(2%)，混合感染24例(24.5%)。14例患兒在UTI診治期間血培養(yǎng)陽性，其中13例患兒血培養(yǎng)與尿培養(yǎng)所獲致病菌一致。本組病例中無并發(fā)腦膜炎的病例，無既往行包皮環(huán)切的病例。所有病例均接受泌尿系統(tǒng)超聲檢查，其中異常結(jié)果者占42.9%，輕中度腎積水及腎盂擴張所占比例最大，嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常的病例占10.2%。有17例患兒接受了VCUG檢查，其中3例結(jié)果提示異常，第1例患兒為雙側(cè)輸尿管Ⅱ級返流，且為重復(fù)輸尿管；第2例患兒為單側(cè)輸尿管Ⅱ級返流，上述2例患兒既往超聲均未發(fā)現(xiàn)異常。第3例患兒VCUG提示為左側(cè)輸尿管囊腫。9例復(fù)發(fā)性UTI病例中行VCUG檢查僅有1例提示為上述的重復(fù)輸尿管，其余病例均未發(fā)現(xiàn)異常。超聲結(jié)果異常者男性患兒占55%，女性占27.5%。本組病例中有1例重復(fù)輸尿管伴返流患者于6個月時行輸尿管端側(cè)吻合；1例輸尿管囊腫患兒于4個月時行單純囊腫切開；4例患兒因腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction， UPJO)或膀胱輸尿管連接部梗阻(ureterovesical junction obstruction，UVJO)行腎盂成形及輸尿管再植，其他患兒經(jīng)抗生素治療得以控制。

圖1 入組UTI患兒超聲及VCUG檢查的結(jié)果

3 討 論

近年來，美國兒科學(xué)會及其他學(xué)術(shù)組織發(fā)布了有關(guān)兒童UTI及輸尿管膀胱返流患者的診斷處理流程指南。指南提出：對于2～24個月的發(fā)熱性UTI嬰幼兒伴泌尿系超聲異常以及復(fù)發(fā)性UTI的病例才需VCUG檢查[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為上述處理流程在臨床工作中比較實用[8]。新生兒專家曾建議嬰兒UTI患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，除特殊情況外，應(yīng)該限制VCUG和抗生素的使用[4]。但一系列長期隨訪研究在驗證上述指南的有效性方面卻得出相互矛盾的結(jié)論。SCHROEDER等[9]認(rèn)為限制VCUG及預(yù)防性抗生素的使用并未增加UTI的發(fā)生及輸尿管返流的漏檢率，所以，建議臨床醫(yī)生在選擇造影檢查時需持謹(jǐn)慎態(tài)度。而RISTOLA通過大量的回顧性病例分析研究認(rèn)為：對于3歲以下的UTI患兒，不應(yīng)按上述流程進(jìn)行處理[10]。盡管有較多學(xué)術(shù)組織或臨床研究團體提出了各種兒童UTI處理意見或指南，對于2個月以下的UTI群體目前并沒有確切的指導(dǎo)意見，這也是本文關(guān)注的重點。

有研究發(fā)現(xiàn)，極低出生體重兒人群中UTI的發(fā)病率明顯高于早產(chǎn)兒[11]。該研究同時指出：早產(chǎn)兒UTI病例中體重低于1 000 g的患兒其VCUG異常的幾率低于體重超過1 000 g者；超聲檢查異常者，在隨后的VCUG檢查中僅有少數(shù)患兒表現(xiàn)為異常。另有研究提示，兒童UTI更易發(fā)生在體重1 000～1 500者，在低出生體重兒中發(fā)生UTI的幾率低于體重超過1 000 g者，低體重兒VCGU檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管返流的病例有13.9%，極低體重兒VCGU檢查陽性率僅7.7%[12]。早產(chǎn)兒中超聲檢查異常者占83%，但這部分人群輸尿管返流病例的返流級別均低于3級。一項回顧性臨床研究也發(fā)現(xiàn)[13]，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中的新生兒UTI發(fā)生率并不高，且其中輸尿管返流病例的返流級別均較低。

本組病例發(fā)現(xiàn)2個月以下UTI嬰幼兒中半數(shù)以上患兒泌尿系統(tǒng)超聲檢查有異常表現(xiàn)，但表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常者卻較為少見。VCUG提示異常的3例患兒中有2例患兒超聲檢查表現(xiàn)正常，且這2例患兒均為低級別返流，而低級別VUR的患兒形成腎臟瘢痕的危險性極低。上述結(jié)果提示嬰幼兒UTI患者超聲檢查結(jié)果與VCUG檢查結(jié)果沒有很高的關(guān)聯(lián)性，故不推薦常規(guī)進(jìn)行VCUG檢查來排除輸尿管返流，這與以往研究的結(jié)論是一致的。有研究提出，超聲因其無創(chuàng)便捷等優(yōu)勢，常被用于UTI的篩查，但對VUR的敏感性及特異性均有不足[6]。此外，有研究提示，在兒童泌尿系超聲提示輸尿管擴張的病例中，UTI患兒VCUG檢查提示VUR的發(fā)病率明顯高于非UTI者[14]。本組病例中有5例超聲提示輸尿管擴張，然而其VCUG檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。盡管VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)且相對安全，但因其有創(chuàng)性且存在放射線暴露常常被患兒及家長抵觸。此外，有個別報道嬰兒期VCUG檢查導(dǎo)致膀胱穿孔的病例[15]。故對于2個月以下的小嬰幼兒UTI病例，推薦只有泌尿系超聲結(jié)果表現(xiàn)為持續(xù)異常或提示重度結(jié)構(gòu)異常者才需進(jìn)行VCUG檢查。

兒童UTI致病菌種類的不同，其泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生的比例有所不同。HONKINEN等[16]發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌及奇異變形桿菌感染的UTI患兒發(fā)生高級別VUR的幾率會增加2.6倍。另有研究提示，非大腸埃希氏菌感染的UTI患兒發(fā)生VUR幾率的危險性是大腸埃希氏菌導(dǎo)致UTI的10倍以上[17]。JANTUNEN等[18]指出，2歲以內(nèi)非大腸埃希氏菌感染的UTI患兒其泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常的幾率較其他患兒高3.4倍。以上研究結(jié)果提示：感染大腸埃希氏菌的UTI患兒其泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常的概率低于感染其他細(xì)菌者。本組病例中大腸埃希氏菌感染者占33.7%，其中單純大腸埃希氏菌感染者占25.5%，這部分患者中超聲結(jié)果異常者58.3%，高于所有患兒超聲異常的比例，其中VCUG檢查陽性者有1例。有研究者提出，3個月以下單純大腸埃希氏菌感染導(dǎo)致首發(fā)發(fā)熱性UTI患兒如果超聲結(jié)果提示正常，VCUG檢查發(fā)現(xiàn)VUR的幾率<1%[17]，所以對這部分患者可以避免不必要的VCUG。由于本組病例中VCUG檢查的患者數(shù)較少且陽性發(fā)現(xiàn)的例數(shù)少，很難得出類似具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。

由于本組病例是回顧性研究，所有入組的患兒均為住院患者同時具有尿細(xì)菌培養(yǎng)證據(jù)，經(jīng)臨床醫(yī)生確定診斷收入院并經(jīng)過敏感抗生素治療。然而這種研究方法并不具有普遍性，因為其僅僅納入了“臨床”診斷的UTI病例，與臨床醫(yī)生使用的入院指征是相關(guān)的，容易出現(xiàn)偏倚。另外，本組病例中僅有17例患兒接受了VCUG檢查，可能會導(dǎo)致評估VUR的發(fā)病情況時被低估。其他未接受VCUG的患兒可能在出院后于其他醫(yī)療機構(gòu)行VCUG檢查，但這并不意味著VCUG檢查結(jié)果存在較大差異，因為本組病例中接受VCUG檢查的患兒其超聲表現(xiàn)及臨床癥狀均重于其他未接受VCUG者。

總之，本組病例提示，2個月以下嬰兒UTI病例常規(guī)VCUG檢查的陽性率較低，不推薦作為常規(guī)檢查項目。對于泌尿系超聲表現(xiàn)為嚴(yán)重或持續(xù)結(jié)構(gòu)異常者、反復(fù)發(fā)作UTI或臨床表現(xiàn)不典型者建議行VCUG檢查，對于評估VCUG是否可以作為2個月以下UTI患兒的常規(guī)篩查項目需要更多病例的臨床研究或多中心臨床研究結(jié)論作為證據(jù)支持。