先天性Ⅲ型壓力性尿失禁1例報告

付梓峰，梁國標，宋先初，沈 宏

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000；2.四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是困擾成年女性的普遍問題，其中因括約肌功能先天障礙所致者罕見，國內(nèi)外鮮見報道，筆者曾于四川大學華西醫(yī)院收治1例，現(xiàn)報告如下

1 病例報告

患者女性，18歲。出生時發(fā)現(xiàn)尿道口有尿液漏出，無自主排尿。出生后半年行“尿道封閉及膀胱造瘺術”。后患者自行拔除造瘺管，不久再次出現(xiàn)尿道口漏尿，每日需5張尿墊。查體：下腹部見約4 cm×2 cm范圍的手術疤痕，其上可見一直徑約0.2 cm瘺口并有少許尿液流出，尿道口寬敞松弛，

可容納一食

指通過(圖1A)。輔查：靜脈腎盂造影未見異常；彩超示右腎輕度積水，腎竇區(qū)分離約1.0 cm；尿動力學檢查：膀胱順應性好，膀胱充盈至約40 mL時即出現(xiàn)漏尿，漏尿時膀胱內(nèi)壓12 cmH2O，尿道壓35 cmH2O；膀胱鏡：尿道增粗，灌注時尿道口持續(xù)有液體流出，膀胱各壁未見異常。膀胱尿道造影：膀胱灌入200 mL時，右側(cè)輸尿管返流明顯，膀胱頸呈完全開放狀態(tài)(圖1B)。診斷為先天性尿道固有括約肌功能障礙(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型SUI、膀胱腹壁瘺。行TVT尿道封閉+膀胱腹壁瘺修補術(圖1C、D)。

2 結 果

術后1周拔除尿管，患者能控尿及自主排尿，平均排尿容量約110 mL，最大排尿容量約140 mL，住院1周后順利出院。術后4月隨訪患者未再出現(xiàn)尿失禁癥狀，同時無排尿困難。每次排尿量約200～300 mL，伴輕微尿急。復查尿動力學檢查示：最大尿流率15 mL/s，最大膀胱容量170 mL，膀胱逼尿肌收縮乏力，最大逼尿肌壓力18 cmH2O，膀胱內(nèi)壓20 cmH2O，腹壓輔助排尿，膀胱充盈時尿道口無漏尿。尿道壓為140 cmH2O。

圖1患者術前檢查及術中所見

A：術前外陰查體；B：術前膀胱造影檢查；C：術中取部分腹壁筋膜固定于吊帶中部；D：術中吊帶置于尿道中段封閉尿道。

3 討 論

根據(jù)尿動力學結果，SUI可分為解剖型和尿道內(nèi)括約肌障礙(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型，ISD型SUI也稱為Ⅲ型SUI。相對于Ⅰ、Ⅱ型 SUI患者，Ⅲ型 SUI患者常伴有更嚴重的尿失禁癥狀，且手術失敗率較高[1]。

對于Ⅲ型壓力性尿失禁患者，手術的主要目的是提高尿道閉合壓以關閉尿道，典型的手術方式為自體筋膜膀胱頸吊帶術(PV sling)。近年來研究發(fā)現(xiàn)TVT治療Ⅲ型SUI效果媲美PV sling，且遠期治愈率更佳[2-3]。本例患者尿道括約肌功能完全喪失，考慮傳統(tǒng)的抗尿失禁手術難以達到術后控尿的目的，結合患者病情及個人意愿，選擇行TVT尿道封閉+膀胱腹壁瘺修補術，術后患者行自身清潔間歇導尿，此外考慮患者右側(cè)輸尿管返流可能與該側(cè)膀胱輸尿管連接處閥門先天發(fā)育異常有關，由于患者漏尿癥狀嚴重又為平臥位時的低壓返流，故未同期處理，而是根據(jù)術后右腎積水改變的情況再作處理。

行TVT手術時，我們切取一小塊殘留的腹壁筋膜固定在吊帶中部(圖1C)，旨在減小吊帶對尿道的侵蝕，同時用以加強吊帶封閉的力量。由于術前以封閉尿道為目的，術中調(diào)節(jié)吊帶的力度至最大限度(圖1D)，但術中膀胱鏡檢僅見膀胱頸口明顯縮小，并未使尿道完全封閉，僅造成尿道一定程度的梗阻。而在術后1周拔除導尿管后，我們意外地發(fā)現(xiàn)患者竟然能自行小便，尿失禁癥狀消失。

經(jīng)過術后隨訪，患者排尿量明顯增加。復查尿動力檢查示膀胱壓較術前升高，膀胱充盈時尿道口無漏尿，尿道壓明顯增加。術后多次復查B超示右腎積水消失，術后6月復查彩超再次出現(xiàn)了右腎輕度積水，但積水程度與術前一致，無明顯加重。膀胱造影平臥位仍有右輸尿管返流，但腎圖提示雙腎功能正常。鑒于目前患者排尿功能恢復良好，右輸尿管返流并未造成腎功能的損害，故我們暫時未考慮行右輸尿管再植術，而是密切隨訪。

針對本次病例的成功，筆者認為TVT吊帶面積較大，張力穩(wěn)定，當腹壓增加時，TVT吊帶對尿道產(chǎn)生強力的支撐，同時控制膀胱出口的開合，在應力的狀態(tài)下，牽拉壓迫尿道中段，增加了尿道閉合壓，促進尿道的閉合。對于Ⅲ型SUI的患者而言，手術難點在于術中對吊帶張力的把控，許多病例的手術結果總是介于療效較差和膀胱出口梗阻之間。本例患者因尿道阻力低下，為增加尿道閉合壓，術中術者適當過度收緊吊帶，雖然術后取得滿意的治療效果，但仍需警惕術后膀胱出口梗阻的發(fā)生。

從這例治療成功的病例中，筆者得到的體會是：對于嚴重的Ⅲ型SUI患者，選擇適當過度收緊TVT吊帶應當可以獲得同樣的治療效果。