不同溫度生理鹽水灌注對經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)療效的影響

李澤宇，劉 沛，余泉鋒，張冠英，吳春磊

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100)

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)是輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡治療的主要方式[1]。臨床上常因輸尿管痙攣導致進鏡困難，進而出現(xiàn)輸尿管鏡嵌頓，增加輸尿管黏膜撕裂的風險，從而降低了URL的成功率，增加結(jié)石殘留率及并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。此時往往需要更改手術(shù)方式，或需二次手術(shù)，或術(shù)后輔以體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，而這些處理措施增加了患者的治療成本，且可能會導致額外的風險及并發(fā)癥[2]。40 ℃生理鹽水與體溫相近，與低于體溫的室溫生理鹽水(22～25 ℃)相比，對輸尿管的影響可能會更小。自2017年7月以來，作者嘗試在經(jīng)尿道URL中使用40 ℃生理鹽水灌注，并與室溫生理鹽水灌注相比，探討其對經(jīng)尿道URL療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2018年7月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行經(jīng)尿道URL的輸尿管結(jié)石患者169例為研究對象。病例納入標準：(1)單側(cè)輸尿管結(jié)石患者；(2)行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；(3)患者同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)輸尿管結(jié)石合并泌尿道感染，尚未控制；(2)輸尿管結(jié)石合并妊娠；(3)孤立腎患者。根據(jù)術(shù)中灌注液溫度的不同將患者分為對照組(n=89)和觀察組(n=80)。對照組：男49例，女40例；年齡18～71(35.2±8.4)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石48例，右側(cè)輸尿管結(jié)石41例；結(jié)石位置：上段8例，中段30例，下段51例；結(jié)石直徑(8.5±1.7)mm。觀察組：男48例，女32例；年齡19～72(36.5±7.9)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石43例，右側(cè)輸尿管結(jié)石37例；結(jié)石位置：上段7例，中段23例，下段50例；結(jié)石直徑(8.8±1.6)mm。2組患者性別、年齡、結(jié)石位置及結(jié)石直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及尿培養(yǎng)檢查，并用CT測量結(jié)石大小?；颊呷砺樽沓晒螅〗厥?，灌注液持續(xù)灌注及導絲引導下，輸尿管鏡進入輸尿管腔內(nèi)，見到結(jié)石后，使用鈥激光擊碎，然后留置雙“J”管，停止灌注液灌注，留置尿管，結(jié)束手術(shù)。2組患者手術(shù)過程相同，均未使用阻石網(wǎng)籃，對照組患者使用22～25 ℃生理鹽水進行灌注，觀察組患者使用40 ℃生理鹽水進行灌注。術(shù)中詳細記錄結(jié)石粉碎程度、結(jié)石是否逆行上移、手術(shù)持續(xù)時間以及出現(xiàn)的并發(fā)癥。圍術(shù)期使用第2代頭孢菌素預防感染。術(shù)后第2天復查腹部平片，了解是否有結(jié)石碎塊殘留或者結(jié)石逆行上移。術(shù)后4周左右，患者返院拔除輸尿管支架管時，復查雙腎輸尿管膀胱彩超及腹部平片，重新了解是否有結(jié)石碎塊殘留。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較對照組和觀察組患者手術(shù)時間分別為(28.4±5.9)、(25.1±6.2)min；觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者術(shù)中結(jié)石完全未上移59例(66.3%)，部分上移30例(33.7%)；觀察組患者術(shù)中結(jié)石完全未上移70例(87.5%)，部分上移10例(12.5%)；觀察組患者術(shù)中結(jié)石上移率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后4周，對照組和觀察組患者結(jié)石清除率分別為71.9%(64/89)、93.8%(75/80)；觀察組患者結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.764,P<0.05)。觀察組和對照組患者術(shù)后需再次行URL或ESWL率分別為6.2%(5/80)、28.1%(25/89)；觀察組患者術(shù)后需再次行URL或ESWL率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.764,P<0.05)。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組患者發(fā)生出血19例(21.3%)，進鏡失敗8例(9.0%)，輸尿管黏膜撕裂7例(7.9%)；觀察組患者發(fā)生出血16例(20.0%)，進鏡失敗1例(1.3%)，輸尿管黏膜撕裂2例(2.5%)；2組患者出血發(fā)生率和輸尿管黏膜撕裂率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.047、2.405，P>0.05)；觀察組患者進鏡失敗率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.004,P<0.05)。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病之一，其治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療。保守治療方式主要有藥物排石及體外沖擊波碎石，手術(shù)治療方式主要有經(jīng)尿道URL、順行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)及開放輸尿管切開取石術(shù)[4]。其中經(jīng)尿道URL具有創(chuàng)傷小、效果顯著、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復快等優(yōu)點，對于結(jié)石直徑<15 mm或者保守治療失敗的患者，可作為首選手術(shù)方式[5-6]。但在行經(jīng)尿道URL時，往往由于進鏡受阻而被迫改為其他手術(shù)方式，究其原因，多為術(shù)中發(fā)生輸尿管痙攣所致[7]，而術(shù)中使用溫度相對較低的室溫生理鹽水灌注，更易使輸尿管痙攣。術(shù)中使用40 ℃生理鹽水灌注可以使輸尿管平滑肌松弛，易于輸尿管鏡進入輸尿管并上行至上段輸尿管，提高進鏡成功率，減少手術(shù)時間，同時避免了進鏡困難時輸尿管黏膜撕裂、結(jié)石殘留及需術(shù)后再次干預的可能，也避免了進鏡困難時需要使用更高的灌注壓所造成的結(jié)石逆行上移及相關(guān)并發(fā)癥的可能，輸尿管平滑肌的松弛也有利于結(jié)石碎塊的排出[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)尿道URL中，觀察組患者使用40 ℃生理鹽水灌注明顯提高了輸尿管進鏡的成功率，且術(shù)后4周結(jié)石清除率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石上移率及手術(shù)時間均低于對照組，降低了患者的治療成本及再次干預所造成的額外風險及并發(fā)癥[9]。TANAGHO等[10]研究顯示，經(jīng)尿道URL中使用阻石網(wǎng)籃的結(jié)石清除率為60%～70%，低于本研究中觀察組患者的清除率93.8%，說明經(jīng)尿道URL中使用40 ℃生理鹽水灌注可提高治療效果。

綜上所述，在經(jīng)尿道URL中，使用40 ℃溫生理鹽水灌注的效果優(yōu)于室溫生理鹽水灌注，其可以提高輸尿管鏡進鏡成功率、結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石上移率，并縮短手術(shù)時間。