針對性管理在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中的應(yīng)用進展

孫 征 李飛飛 周立新

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100029

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）屬于周圍神經(jīng)功能障礙類病變，為糖尿病的一項常見慢性并發(fā)癥[1-2]。DPN為糖尿病足的獨立危險因素之一，主要累及患者的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)等，患者可見四肢發(fā)生對稱性的感覺異常和運動功能障礙，對患者的生活

質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，也是糖尿病患者致殘的一項重要誘因[3-5]。DPN的治療以緩解患者臨床癥狀，預(yù)防其向糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥進展為目標(biāo)[6]。由于DPN為慢性疾病，其原發(fā)疾病糖尿病同樣為慢性病變，在較長病程中患者的遵醫(yī)度易有所降低，且患者的個性化差異較大，因此常規(guī)管理模式難以滿足臨床要求[7-8]。現(xiàn)代醫(yī)療理念從以疾病、癥狀為主向患者為主進行轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)務(wù)工作者在常規(guī)管理工作的基礎(chǔ)上，更加注重患者的個人體驗。本研究依據(jù)以往臨床工作經(jīng)驗制定出一套針對性管理措施，臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將主要管理措施綜述如下。

1 DPN概述

DPN是指排除其他因素后，糖尿病患者發(fā)生雙下肢發(fā)涼、麻木、疼痛、或伴蟻行感等的周圍神經(jīng)功能障礙性體征和（或）癥狀[9-10]。DPN必須給予充分重視，如未能得到及時有效的治療則可能發(fā)展形成足部潰瘍即糖尿病足或者癱瘓，因此DPN為糖尿病患者致殘的一項獨立危險因素[11-12]。DPN以老年糖尿病患者為主要發(fā)病群體，其在60歲以上糖尿病患者中發(fā)病率高達(dá)50%[13]。近年來，我國社會老年齡化結(jié)構(gòu)逐漸深化，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸上升趨勢。DPN的發(fā)病率隨之升高，全球范圍內(nèi)糖尿病患者中約30%左右罹患DPN，我國糖尿病患者中約68%左右發(fā)生DPN，目前DPN已成為糖尿病患者喪失勞動能力的一項主要誘因[14]。DPN患者主要可見四肢無力、麻木、疼痛、感覺異常、踝反射消失、步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力減低、運動功能受損、或伴有蟻行感等表現(xiàn)，易誘發(fā)患者跌倒。而跌倒為老年人群致殘、失能甚至是死亡的另一項重要誘因。

2 針對性管理措施

針對性管理措施是在現(xiàn)代新型醫(yī)療服務(wù)理念基礎(chǔ)上，運用蘇格拉底交談模式[15]與患者及家屬進行有效溝通，在溝通過程中評估患者的心理狀態(tài)，依據(jù)患者的具體病情包括血糖水平、相關(guān)合并癥、家族病史等；了解患者的文化層次、大致工作情況、家庭情況、個人生活習(xí)慣、飲食愛好、不良嗜好、運動習(xí)慣和民族等情況制訂的一系列管理措施。針對性管理措施不僅重視院內(nèi)管理同時更重視培養(yǎng)患者的自我管理能力與良好生活習(xí)慣。

2.1 心理管理

DPN患者在疾病本身造成的癥狀、對糖尿病病程發(fā)生重要進展的擔(dān)心以及對未來可能截肢的恐懼等諸多因素的作用下，易發(fā)生心理問題[15]。正確評估DPN患者的心理狀態(tài)并給予正規(guī)干預(yù)對于后續(xù)治療是十分必要的。根據(jù)患者心理狀態(tài)制訂心理管理方法，向患者及家屬詳細(xì)講解DPN的疾病知識、治療措施、部分可逆性特點及預(yù)防進展的重要性等；得到患者積極配合，避免患者形成過度焦慮和抑郁等負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者家屬如何疏導(dǎo)患者情緒，避免給患者造成過大心理壓力；對于輕、中度負(fù)性情緒患者通過語言疏導(dǎo)、閱讀療法、音樂療法及正念認(rèn)知療法等給予治療，重度負(fù)性情緒患者聯(lián)合精神科醫(yī)師共同會診，積極預(yù)防心理疾病的發(fā)生。

2.2 DPN飲食管理

日常飲食管理是控制糖尿病的基礎(chǔ)并貫穿糖尿病各階段的治療中，是糖尿病治療過程中一項不可或缺輔助措施。針對患者的病情程度、目前飲食習(xí)慣與情況，指出其不足之處，與患者共同制訂日常食譜以盡可能的滿足愛好、習(xí)慣，提高患者對飲食管理措施的接受度，在制訂的過程中指導(dǎo)患者及家屬在計算日常食物的總熱量、升糖指數(shù)等的糖尿病基礎(chǔ)飲食管理的基礎(chǔ)上，注意增加富含維生素B族、維生素C等營養(yǎng)神經(jīng)類的食物，例如：核桃、榛子、松子等堅果類或魚類、牛羊肉類，促使在出院后仍能合理安排日常食譜；向患者講解如何觀察不同食物對餐后血糖的影響，并說明據(jù)此調(diào)整食譜的方法；指導(dǎo)患者詳細(xì)查看市售食品、調(diào)料和醬汁等的配料表；說明按需要合理飲食的重要性，避免過度控制飲食而造成營養(yǎng)不良狀態(tài)，影響周圍神經(jīng)組織修復(fù)。

2.3 運動管理

運動管理屬于非藥物性的治療方法，能夠有效改善DPN患者的周圍神經(jīng)損傷、平衡力減低、四肢乏力等癥狀[16]。具有促使神經(jīng)組織修復(fù)、再生，減輕疼痛，加強神經(jīng)傳導(dǎo)能力的功效，對于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。合理運動能夠增強胰島素的敏感度，增加末梢神經(jīng)組織對體內(nèi)葡萄糖的利用率，輔助降低患者血糖水平，改善神經(jīng)組織的營養(yǎng)狀態(tài)。因此，應(yīng)對患者說明運動管理對于控制血糖、改善神經(jīng)功能等的重要性，使患者能夠主動開展適度活動；根據(jù)患者的個人愛好、習(xí)慣等與患者共同制定具體運動方式，DPN患者應(yīng)推薦采用有氧運動；運動管理采用1、3、5、7方案，于餐后1h開始運動，每次運動時間控制在30min左右，每周運動不少于5次，運動后的心率控制在（170-年齡） 次/min；運動應(yīng)遵循循序漸進原則、長期堅持原則，每次運動以微微出汗為度，運動過程中應(yīng)充分注意完善運動保護，穿著寬松、舒適的衣服、鞋襪，必要時使用拐杖等輔助支具以避免跌倒，運動過程中應(yīng)有醫(yī)護人員或家屬照顧保護，有條件的患者在院外運動過程中可佩戴實時監(jiān)測設(shè)備；監(jiān)測患者運動過程中與運動后血糖、心率、血壓等的變化情況，據(jù)此調(diào)整患者的運動強度、時間等，并向患者說明上述監(jiān)測的意義及各項指標(biāo)的臨界值，囑患者在院外仍應(yīng)注意監(jiān)測，向患者說明預(yù)防低血糖的重要性，指導(dǎo)患者及家屬糾正低血糖的正確方法。

2.4 DPN睡眠管理

近年來，睡眠質(zhì)量逐漸引起全社會的廣泛關(guān)注，睡眠障礙為DPN發(fā)生與病情進展的一項重要因素，同時DPN癥狀引起的不適可直接影響患者的睡眠質(zhì)量，形成惡性循環(huán)，對于患者的病情恢復(fù)發(fā)揮不良影響[17]。幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠規(guī)律并強調(diào)患者于院外仍應(yīng)注意持之以恒。晚餐的食物應(yīng)盡量選擇易消化的食物，避免過晚就餐；合理應(yīng)用呼吸放松法、聽舒緩音樂或飲用熱牛奶等助眠方式；指導(dǎo)患者在睡前、起夜時適量飲水以稀釋血液預(yù)防夜間血糖、血黏度過高，對于入睡困難的患者可通過飲用酸棗仁茶等方式改善，仍難以改善的可遵醫(yī)應(yīng)用安眠藥物；將院內(nèi)診查、治療等操作的時間盡量安排在白日內(nèi)完成，避免夜晚影響患者休息，22點后謝絕訪視并杜絕患者看手機、電腦等屏幕。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我按摩的方法以緩解DPN誘發(fā)的不適感，促進患者盡快入睡、提高睡眠質(zhì)量。同時說明注意泡腳等輔助睡眠的操作過程中避免水溫過熱造成足局部燙傷、破潰誘發(fā)病情進展等相關(guān)注意事項。

2.5 足部管理

DPN在神經(jīng)性疼痛、感覺異常、血管病變時，皮膚的易感性升高，糖尿病足、截肢的發(fā)生率也隨之上升。臨床上約60%～70%左右的糖尿病足均由DPN進展形成[18]。對患者腳部皮膚進行詳細(xì)觀察，了解相關(guān)病史及個人習(xí)慣；向患者說明妥善保護足部皮膚的重要性，通過圖文資料向患者說明糖尿病足的致殘性及對預(yù)后生活質(zhì)量的危害；講解患者及家屬正確保護足部的方法，對于原有足部皮膚疾病的給予積極治療，指出患者的不良生活習(xí)慣如過度削銼角質(zhì)、指甲剪的過短等，說明其易引發(fā)感染，形成足部潰瘍的情況，使患者主動改變原有不良習(xí)慣。

2.6 血糖等指標(biāo)監(jiān)測

向患者解釋血糖、血壓監(jiān)測、平衡能力測試、肌力坐立試驗等方法，指導(dǎo)患者及家屬掌握足背動脈脈搏的檢測方法[19]。表明這些監(jiān)測對于DPN病情控制與預(yù)防進展及后續(xù)治療的重要性，并幫助患者建立各項監(jiān)測指標(biāo)正常范圍記錄小卡片；在院內(nèi)通過日常監(jiān)測向患者示范相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測的方法，幫助患者掌握家用血糖儀的使用、校正、維護方法，解釋院外血糖監(jiān)測時間點為空腹、三餐前、三餐后2 h、睡前，叮囑患者記錄日常血糖監(jiān)測結(jié)果以為復(fù)診提供依據(jù)；有合并癥的患者積極治療合并癥，預(yù)防合并癥導(dǎo)致的病情進展或意外損傷。

2.7 遵醫(yī)與院外管理

向患者強調(diào)院外遵醫(yī)行為的重要性，說明本病病程漫長，須患者長期堅持治療且精心自我護理，方可預(yù)防或延緩病情進展；在患者自愿的前提下，建立電話、微信等聯(lián)系，通過短信、微信平臺定期向患者發(fā)送患者自我管理方法、經(jīng)驗等信息，強調(diào)患者應(yīng)佩戴病史資料牌，說明發(fā)生意外創(chuàng)傷時應(yīng)主動向急診醫(yī)師說明DPN病史及目前治療狀態(tài)等信息。

3 優(yōu)勢分析

DPN患者病程較長，患者的具體情況差異性較大，部分患者有吸煙等不良習(xí)慣，部分患者有睡眠障礙或合并癥較多，某一簡單化的管理方式難以滿足臨床要求，患者因此接受度低而造成遵醫(yī)行為下降，從而影響治療效果。本院制訂的針對性管理措施以患者為本，充分考慮患者體驗，極大提高了患者耐受度，使患者更好的長期堅持。

3.1 個性化制訂管理方案

通過與患者及其家屬的溝通，能夠全面掌握患者的具體情況，對這些情況加以分析、評估后所制定的管理方案，能夠有效提高患者與家屬的接受度；可使患者更易長期堅持，從而養(yǎng)成良好的習(xí)慣，對于提高遵醫(yī)性具有重要的積極作用。

3.2 心理管理

糖尿病患者發(fā)生DPN后多因病情進展產(chǎn)生較嚴(yán)重并發(fā)癥，因此更擔(dān)心隨著病情進展為癱瘓或糖尿病足截肢而出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，甚至形成心理疾病。部分患者實際上對于DPN的疾病知識和治療方法等并不完全掌握，因而出現(xiàn)過度擔(dān)憂。在與患者進行溝通的過程中對其進行了專業(yè)評估，從而了解患者的心理狀態(tài)，據(jù)此給予正規(guī)治療，能夠提高患者對于后續(xù)治療的配合度，緩解負(fù)性情緒，并提高患者對疾病知識的掌握程度。

3.3 DPN飲食與運動管理

“管住嘴、邁開腿”是目前廣泛傳播的健身理念，也是DPN輔助治療的重要方法。但這兩點也是最難以堅持的，通過結(jié)合患者的個人愛好，能夠有效提高飲食、運動管理方案的接受度。對于無肉不歡的患者，通過將脂肪含量較高的豬肉類改變了雞胸肉、魚肉等方式，在盡量滿足患者口感、心理需要的前提下，降低了日常飲食的脂質(zhì)攝入量，并保證了神經(jīng)組織必要的營養(yǎng)需要。部分患者在飲食方矯枉過正的情況，過度控制飲食，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)、營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足形成營養(yǎng)不良狀態(tài)，對于神經(jīng)、血管細(xì)胞的正常生長、修復(fù)、再生形成不利影響。保證良好的營養(yǎng)狀態(tài)對DPN患者的治療具有重要作用。研究表明血清鐵蛋白、脂蛋白等水平與DPN的發(fā)生及神經(jīng)傳導(dǎo)密切相關(guān)[20-21]。醫(yī)務(wù)工作者與患者共同制訂飲食方案的過程，能夠及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者的這一問題，向患者說明神經(jīng)組織的修復(fù)、維護需要一定的營養(yǎng)供給，使患者產(chǎn)生正確認(rèn)識，從而有效預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。有動物模型研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動和抗阻運動可改善DPN大鼠的神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能[22]。鑒于DPN患者以老年人居多，抗阻運動強度相對較大，因此在運動管理方案的選擇中，以患者的個人愛好為前提，盡量選擇有氧運動方式，使患者樂于主動開展、能夠持之以恒。DPN患者易合并有諸多其他疾病，部分女性患者合并有膝骨關(guān)節(jié)炎等相關(guān)病變，醫(yī)務(wù)工作者通過選用橢圓運轉(zhuǎn)走步機、游泳等運動方式提高患者的接受度。

3.4 睡眠與足部管理

隨著多媒體設(shè)備與技術(shù)的飛速發(fā)展、娛樂方式的增多，我國居民的睡眠質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降，睡眠障礙患者亦隨之增多。而DPN患者睡眠障礙的發(fā)生率更高，主要與患者的神經(jīng)性疼痛、心理壓力等原因相關(guān)，同時亦有多媒體設(shè)備應(yīng)用導(dǎo)致的褪黑素抑制等新發(fā)因素的作用。對患者進行規(guī)律作息的培養(yǎng)，并向其詳細(xì)說明睡眠障礙可誘發(fā)免疫功能減低，從而對DPN病情形成不利影響，使患者主動修正不良作息時間，同時通過食療與專業(yè)藥物等方法改善患者睡眠質(zhì)量，以發(fā)揮提高免疫功能與促進神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的作用。足部管理為DPN、糖尿病外周血管、糖尿病足等相關(guān)疾病的專項管理措施，對于預(yù)防DPN患者病情進展、致殘等均具有重要意義。

3.5 指標(biāo)監(jiān)測與院外管理

指標(biāo)監(jiān)測管理、遵醫(yī)管理、院外管理能夠為患者提供專業(yè)性指導(dǎo)，提高患者的自我管理水平，增強患者的遵醫(yī)意識，充分發(fā)揮患者的主觀能動性。同時，DPN患者往往對自身的特殊性尚未能形成系統(tǒng)認(rèn)識，在日常意外事件中易忽略本病，對患者進行預(yù)警，可起到有效預(yù)防或防微杜漸的作用。

4 應(yīng)用進展

隨著現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，患者的個人感受得到臨床重點關(guān)注。在這一理論基礎(chǔ)上制定的針對性管理措施得到醫(yī)患雙方的一致認(rèn)可。目前相關(guān)醫(yī)療服務(wù)措施在諸多疾病臨床上廣泛應(yīng)用。DPN目前尚無特效療法且病程漫長，其療效有賴于良好、系統(tǒng)和完善的日常管理，單純依靠院內(nèi)治療難以達(dá)到理想效果和良好預(yù)防病情進展的作用。通過醫(yī)患雙方共同努力，能夠有效提高臨床療效、改善預(yù)后質(zhì)量，并可積極預(yù)防或延緩DPN的病情演進。針對性管理措施能夠加強醫(yī)患雙方的溝通，增強患者對治療方法、相關(guān)檢查、輔助治療等的理解，提高患者滿意度，預(yù)防或降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，針對性管理措施在DPN臨床與院外延續(xù)管理中必將得到廣泛認(rèn)可與逐漸普及。當(dāng)然，這一措施仍有待于進一步豐富、完善，通過今后的臨床應(yīng)用定可使針對性管理措施更為全面、先進。

5 總結(jié)

DPN是由糖尿病誘發(fā)的神經(jīng)功能障礙，可導(dǎo)致患者的正常工作、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。有研究認(rèn)為，通過個性化管理、中醫(yī)療法、運動療法等的綜合運用，能夠有效DPN患者的臨床療效與預(yù)后質(zhì)量[23-25]。針對性管理措施以患者的具體情況為基礎(chǔ)，充分考慮患者的個體感受，吸收個性化管理、中醫(yī)療法、運動療法等先進經(jīng)驗，能夠有效提高DPN患者的療效與預(yù)后生活質(zhì)量。其在DPN臨床醫(yī)護工作中必將發(fā)揮重要的積極作用。