內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合云南白藥散治療食管靜脈曲張破裂出血患者的療效觀察

張春江 趙 輝 李 航

吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科，吉林 130000

食管靜脈曲張破裂出血是常見的肝硬化并發(fā)癥之一。與其他種類的肝硬化并發(fā)癥相比，食管靜脈曲張破裂出血具有起病急、出血量大和患者病死率高等臨床特點(diǎn)[1]。經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑、套扎及栓塞治療食管靜脈曲張出血已在國內(nèi)外廣泛運(yùn)用，并已經(jīng)成為目前臨床上的首選治療方法[1-3]。為改善患者的預(yù)后效果，本研究在內(nèi)鏡套扎術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合云南白藥散治療食管靜脈曲張破裂出血患者，預(yù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年1月至2017年12月，吉林省腫瘤醫(yī)院收治的80例食管靜脈曲張破裂出血患者。按照用藥不同將患者分為研究組40例，男性23例，女性17例，平均年齡（57.44±4.55）歲；肝功能Child-Pugh分級，A級8例，B級14例，C級18例；食管靜脈曲張程度，輕度9例，中度18例，重度13例。對照組40例，男性22例，女性18例，平均年齡（57.37±4.62）歲；肝功能Child-Pugh分級，A級7例，B級15例，C級18例；食管靜脈曲張程度，輕度9例，中度19例，重度12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者接受B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等相關(guān)影像學(xué)檢查，證實(shí)為肝硬化失常代謝，臨床上確診為食管靜脈曲張破裂出血患者[2]；（2）具有良好的治療依從性，術(shù)后隨訪達(dá)12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肝癌患者；（2）多臟器衰竭患者；（3）嚴(yán)重凝血障礙患者；（4）門靜脈海綿樣病變或廣泛血栓患者[3]。

1.3 方法

1.3.1 一般治療

為了提高80例食管靜脈曲張破裂出血患者的治療耐受性，患者在入院后接受：（1）補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者具體的出血程度決定其擴(kuò)容量和液體性質(zhì)，血容量充足指征為收縮壓 90～120 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），脈搏控制在100次/min，尿量＞40ml/h，血鈉數(shù)值低于140 mmol/L[4]，患者神志清晰或有明顯好轉(zhuǎn)，無明顯的脫水癥狀；（2）止血治療，使用血凝酶或維生素K進(jìn)行靜脈滴注給藥，使用抑酸藥物，防止再出血；5 000U凝血酶加入至200 ml 0.9%氯化鈉溶液中，從胃管灌注或口服[5]；（3）給予患者抗生素治療，預(yù)防感染。

1.3.2 內(nèi)鏡套扎術(shù)治療

當(dāng)患者出血情況停止和生命體征平穩(wěn)后接受內(nèi)鏡套扎術(shù)治療。內(nèi)鏡套扎治療最佳治療時(shí)機(jī)在患者入院48 h之內(nèi)，血液循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)及時(shí)施行。首先，醫(yī)師需要將旋轉(zhuǎn)器置于胃鏡活檢孔膠皮閥孔內(nèi)，將引導(dǎo)線從胃鏡頭端拉出，并與套扎器相連[6]。然后，將圈套器在胃鏡頭端部與旋轉(zhuǎn)器引導(dǎo)線保持一定張力備用，逐步尋找患者的出血點(diǎn)或射血點(diǎn)，行自下而上套扎。明確出血點(diǎn)后，自齒狀線1～2 cm開始套扎治療，直至靜脈曲張基本消失[7]。套扎操作完成后，使用4° 0.9%氯化鈉溶液行常規(guī)沖洗，確定無活動性出血后退鏡。

1.3.3 圍術(shù)期管理

套扎術(shù)完成后，患者接受常規(guī)抗生素治療，加強(qiáng)對患者生命體征的觀察，發(fā)現(xiàn)再出血、感染癥狀要及時(shí)處理，患者術(shù)后應(yīng)臥床休息，避免動作幅度過大而造成的病情加重。加強(qiáng)飲食干預(yù)，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下科學(xué)飲食，清淡少油，營養(yǎng)豐富易消化?；颊咴谛g(shù)后2周后復(fù)查胃鏡，如有需要需再行套扎操作[8]。

1.3.4 藥物治療

研究組患者在接受上述治療和管理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用云南白藥散?？诜o藥，初始計(jì)量0.25～0.50g/次，每日3～4次[9]，之后根據(jù)患者的病情合理調(diào)整給藥的劑量。4周為一個用藥療程，研究組患者均連續(xù)服藥2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療有效：患者生命體征平穩(wěn)，無嘔血、無黑便，血紅蛋白值穩(wěn)定，尿素氮下降；（2）再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療有效后再次出血嘔血或黑便現(xiàn)象，內(nèi)鏡檢查可見活動性出血，患者的收縮壓在正常基礎(chǔ)上超過20 mmHg，心率增加超過20次/min，未輸血下血紅蛋白下降超過30g/L[10]；（3）患者在治療后2周內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率和再出血率比較

術(shù)后，對照組治療有效率67.50%（27/40）低于研究組95.00%（38/40）；研究組12個月再出血率15.00%（6/40）低于對照組35.00%（14/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組40例不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，共5例，惡心嘔吐2例，發(fā)熱1例，心悸1例，腹脹1例；對照組40例不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，共5例，惡心嘔吐3例，發(fā)熱1例，腹脹1例；兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未見食管穿孔和胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。這一并發(fā)癥使用保守治療實(shí)際效果并不理想，患者極易出現(xiàn)反復(fù)出血的情況，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和圍術(shù)期患者病死率都很高。內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，使得內(nèi)鏡套扎術(shù)逐漸成為治療食管靜脈曲張破裂的常用手段之一[11]。但是，臨床使用中發(fā)現(xiàn)，單純使用內(nèi)鏡套扎術(shù)進(jìn)行治療食管靜脈曲張破裂出血患者常出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)后的再出血率也未能控制在合理的范圍內(nèi)。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生，本研究在使用內(nèi)鏡下套扎術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合云南白藥散治療食管靜脈曲張破裂出血患者，取得了良好的臨床治療效果。

食管靜脈曲張破裂出血病程長，治療難度大，容易反復(fù)發(fā)作。內(nèi)鏡套扎術(shù)主要利用機(jī)體凝血反應(yīng)機(jī)制并結(jié)扎曲張靜脈，使得結(jié)扎部位形成血栓，閉鎖曲張靜脈，從而達(dá)到控制出血的目的[12-13]。云南白藥散是一種常見的中藥制劑，具有活血化瘀、消腫拔毒和止血止痛等作用，可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少炎性物質(zhì)的滲出，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生[14]。在臨床上，云南白藥散可有效治療消化道出血、破潰性凍瘡等病癥。將西醫(yī)術(shù)式與傳統(tǒng)中藥制劑聯(lián)合使用，既能在短時(shí)間控制出血癥狀，也能利用中藥制劑來抑制炎炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥[15]。從本研究的結(jié)果上看，聯(lián)合使用云南白藥散進(jìn)行治療的研究組患者在治療有效率和再出血發(fā)生率兩個臨床評價(jià)指標(biāo)上顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合云南白藥散治療食管靜脈曲張破裂出血預(yù)后效果好，不良反應(yīng)率低，值得推廣。