急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征肺部超聲表現(xiàn)初步觀察

余鳳　蔣雙蘭　杜邦

[摘要] 目的 觀察肺部超聲檢查中，急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的表現(xiàn)。 方法 選取2017年1月～2019年6月我院收治的40例患兒設(shè)為觀察組進(jìn)行研究，其中ALI患兒14例，定義為ALI組;ARDS患兒26例，定義為ARDS組。同時納入健康兒童40例為對照組。所有對象均實行肺部超聲檢查，觀察超聲表現(xiàn)、血壓分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、各項超聲表現(xiàn)聯(lián)合診斷以及超聲評分診斷情況。 結(jié)果 觀察超聲表現(xiàn)分別為：彗星尾征45.00%、A線消失27.50%、肺實變30.00%、肺水腫22.50%、胸腔積液37.50%、肺泡-間質(zhì)綜合征47.50%;各項數(shù)值均高于對照組的7.50%、0、0、5.00%、7.50%、5.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各項病癥表現(xiàn)確診ARDS靈敏性、特異度均為100.00%。在ARDS診斷中應(yīng)用肺部超聲評分法，得出靈敏性為90.91%、特異度為89.66%。對照組-ALI組-ARDS組的PaO2/FiO2數(shù)值呈下降趨勢，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;總分?jǐn)?shù)呈上升趨勢，且各組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在評估ALI、ARDS病癥預(yù)后時，依據(jù)超聲評分可以確保評估準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 急性肺損傷;急性呼吸窘迫綜合征;肺部超聲;表現(xiàn)評分

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0113-04

Preliminary observation of pulmonary ultrasound findings in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome

YU Feng1? ?JIANG Shuanglan1? ?DU Bang2

1.Department of Ultrasound， Dongguan Eighth People's Hospital （Dongguan Children's Hospital） in Guangdong Province， Dongguan? ?523321， China; 2.Department of NICU， Dongguan Eighth People's Hospital （Dongguan Children's Hospital） in Guangdong Province， Dongguan? ?523321， China

[Abstract] Objective To observe the manifestations of acute lung injury（ALI） and acute respiratory distress syndrome （ARDS） in pulmonary ultrasound examination. Methods Forty patients admitted to our hospital from January 2017 to June 2019 were enrolled in the observation group. Among them， 14 patients with ALI were defined as ALI group and 26 patients with ARDS were defined as ARDS group. At the same time， 40 healthy children were included in the control group. All subjects underwent pulmonary ultrasound examination. The ultrasound findings， blood pressure partial pressure（PaO2）， inhaled oxygen concentration （FiO2）， combined diagnosis of ultrasound findings and ultrasound score diagnosis were observed. Results The ultrasound findings of observation group were： 45.00% of comet tail sign， 27.50% of A line disappearance， 30.00% of lung consolidation， 22.50% of pulmonary edema， 37.50% of pleural effusion， and 47.50% of alveolar-interstitial syndrome. The values were higher than 7.50%， 0， 0， 5.00%， 7.50%， and 5.00% of the control group（P<0.05）. The sensitivity and specificity of ARDS confirmed by the manifestations of various diseases were both 100.00%. And the sensitivity and specificity of ARDS confirmed by the pulmonary ultrasound scoring method was 90.91% and 89.66%. The PaO2/FiO2 values in the control group-ALI group-ARDS group showed a downward trend， the The difference was statistically significant（P<0.05）. The total score showed an upward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Assessing the prognosis of ALI and ARDS according to the ultrasound score can ensure the accuracy of the assessment.

[Key words] Acute lung injury; Acute respiratory distress syndrome; Pulmonary ultrasound; Performance score

急性肺損傷（Acute lung injury，ALI）是指肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮、肺泡因非心源性因素出現(xiàn)損傷，通透性增加的綜合征，患病后，患兒會出現(xiàn)急性、進(jìn)展性呼吸抑制、肺水腫等表現(xiàn)。該病癥并不具有特異性，初期診斷較為困難，病情呈動態(tài)變化進(jìn)展，具有一定的復(fù)雜性，嚴(yán)重時發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]?，F(xiàn)階段，臨床醫(yī)學(xué)中已經(jīng)將ALI、ARDS視為一項造成兒童死亡的重要因素[2]。本研究通過觀察組的研究數(shù)據(jù)與健康兒童相比，確定研究急性肺損傷的診斷價值，并整理出如下報告，一方面進(jìn)一步確定肺部超聲的診斷價值，另一方面也可以為相關(guān)診斷工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的40例患兒設(shè)為觀察組進(jìn)行研究，其中ALI患兒14例，為ALI組;ARDS患兒26例，為ARDS組。同時納入健康兒童40例為對照組。ALI組中，男8例，女6例，日齡12～28 d，平均（18.61±2.19）d;ARDS組中，男14例，女12例，日齡11～29 d，平均（18.65±2.13）d;對照組中，男21例，女19例，日齡10～28 d，平均（18.44±2.06）d。三組各項資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇? 由飛利浦公司提供，確定型號為探頭頻率3～12 mHz的CX50多普勒超聲診斷儀。

1.2.2 肺部超聲診斷? ?協(xié)助患兒調(diào)整體位至仰、側(cè)臥位，按照12個區(qū)域?qū)磳z查部位進(jìn)行劃分，兩側(cè)胸壁均按照前、腋、后上下將胸骨旁線、腋前后線、兩側(cè)乳頭線進(jìn)行劃分。接受檢查的患兒或者健康兒童，掃查順序均按照由上至下、由左至右進(jìn)行，整個檢查過程沿著肋骨間橫軸線進(jìn)行，橫向檢查完成后進(jìn)行縱向檢查時，只需要按照90°旋轉(zhuǎn)探頭。檢查完成后，對圖像進(jìn)行保存。

1.2.3 超聲檢查表現(xiàn)區(qū)別? （1）胸膜線：位于兩側(cè)肋骨中胸膜臟層與壁層間，表現(xiàn)光滑、規(guī)則，有高回聲體現(xiàn);肺滑動，即伴隨著呼吸規(guī)律，胸膜線出現(xiàn)水平方向的滑動現(xiàn)象;（2）A線：在胸膜線下方的線狀高回聲，與胸膜線存在平行關(guān)系[3];（3）B線（彗星尾征）：在肺組織含水量發(fā)生變化時，體現(xiàn)范圍出現(xiàn)變化，屬混響偽像，因超聲波觸及肺泡液-氣界面出現(xiàn)，掃描時會有線狀高回聲在儀器屏幕邊緣出現(xiàn);（4）肺實變：肺組織出現(xiàn)肝樣變表現(xiàn)，同時支氣管充氣或者充液表現(xiàn);（5）胸腔積液：在機(jī)體有呼吸運動的情況下，胸膜臟層與壁層出現(xiàn)有改變的無回聲區(qū);（6）白肺：觀察肺部區(qū)域內(nèi)有數(shù)量較多的B線存在，系肺間質(zhì)與肺泡間有大量的液體隨著A線消失產(chǎn)生，肺泡-間質(zhì)綜合征表現(xiàn)嚴(yán)重。（7）肺泡-間質(zhì)綜合征：有超過3條的B線出現(xiàn)在肺野區(qū)內(nèi)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 全部觀察指標(biāo)? 觀察超聲表現(xiàn)、血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、各項超聲表現(xiàn)聯(lián)合表現(xiàn)以及超聲評分診斷情況。

1.3.2 超聲表現(xiàn)區(qū)域評分標(biāo)準(zhǔn)? 12個區(qū)域設(shè)定12個評分單位。超聲圖像正常，記為0分;排出左右兩側(cè)胸部最后肋骨間呈現(xiàn)表現(xiàn)，掃描切面的彗星尾數(shù)未超過3個，記為1分;單個掃描切面進(jìn)行由前至后肺野掃查時，有至少3個呈現(xiàn)彌漫性的彗星尾征出現(xiàn)，記為2～4分;有肺實變區(qū)出現(xiàn)在前區(qū)至后區(qū)肺野的檢查中，記為3～5分（如果有液性無回聲區(qū)在后區(qū)肺野中出現(xiàn)，不增加分?jǐn)?shù);若有液性無回聲區(qū)在中區(qū)肺野中出現(xiàn)，需要再增加1分）。依據(jù)上述評分標(biāo)準(zhǔn)，確定每例接受檢查對象的12個區(qū)域的評分總和，如果未超過17分（含），達(dá)到ALI確診標(biāo)準(zhǔn)，如果分?jǐn)?shù)超過17分，達(dá)到ARDS確診標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)選擇SPSS17.0記錄、分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率（%）表示，計數(shù)資料采用t檢驗，以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組超聲表現(xiàn)分析

觀察組超聲表現(xiàn)分別為：彗星尾征45.00%、A線消失27.50%、肺實變30.00%、肺水腫22.50%、胸腔積液37.50%、肺泡-間質(zhì)綜合征47.50%;各項數(shù)值均高于對照組7.50%、0、0、5.00%、7.50%、5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2 三組PaO2/FiO2與肺部超聲總評分分析

對照組、ARDS組與ALI組的PaO2/FiO2數(shù)值呈下降趨勢，且各組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;總分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)上升趨勢，且各組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3、4。

2.3 各項病癥表現(xiàn)聯(lián)合診斷ARDS情況分析

各項病癥表現(xiàn)確診ARDS靈敏性=100%×（26/26+26/0）=100%;特異度=100%×（54/54+54/0）=100%。見表5。

2.4 ARDS診斷中應(yīng)用肺部超聲評分分析

在ARDS診斷中應(yīng)用肺部超聲評分法，得出靈敏性、特異度分別為：靈敏性：[20/（20+2）]×100%=90.91%;特異性：[52/（52+6）]×100%=89.66%。見表6。

2.5 影像學(xué)資料

張某某仔，發(fā)病6 d時，左、右側(cè)肺實變圖像，可見左右4～5肋間，周圍密集B線，發(fā)生肺實變。見圖1、2。

2.6 受試者工作特征曲線圖

圖3所示，圖中表明本次受試者工作特征曲線，可明顯看出，特異度與靈敏性呈正向關(guān)系。

3 討論

對于急性肺損傷只有盡早確診，爭取更多的治療時間，才能促進(jìn)患兒更好、更快的康復(fù)，降低死亡率[6]。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷水平不斷提升的背景下，肺部超聲應(yīng)用價值愈發(fā)凸顯，有大量的研究結(jié)果可證實[7-8]，肺部超聲在大多數(shù)肺部疾病中應(yīng)用，可以準(zhǔn)確的判斷疾病嚴(yán)重程度。從分析病理過程的角度出發(fā)，ALI、ARDS存在一致性，明顯區(qū)別在于ALI屬于早期階段，而ARDS屬于嚴(yán)重階段。在兒科常見的疾病中，ALI、ARDS具有代表性。在很長一段時間內(nèi)，對上述疾病進(jìn)行確診時，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線結(jié)果等確診，并未意識到超聲檢查對診斷的積極作用[9]。隨著超聲診斷技術(shù)的水平的不斷提升，應(yīng)用范圍越來越大，有學(xué)者提出在ALI、ARDS診斷中應(yīng)用肺部超聲檢查，且經(jīng)過大量實踐證明，確實可以提升診斷效果[10]。時至今日，確定能夠作為ALI、ARDS肺部診斷表現(xiàn)的有：彗星尾征（彌漫性）、肺實質(zhì)病變、肺泡-間質(zhì)綜合征等[11]。

當(dāng)患兒發(fā)生ALI、ARDS時，肺部毛細(xì)血管出現(xiàn)塌陷，肺泡飽滿度降低，有大量的液體在肺泡內(nèi)產(chǎn)生，最終形成肺水腫，從而導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生[12]。而彌漫性彗星尾征是ALI、ARDS發(fā)生的失氣化特征，表現(xiàn)在局部或者整個胸壁內(nèi)[13]。與其他表現(xiàn)相比，最早出現(xiàn)的病癥表現(xiàn)即胸腔積液。當(dāng)胸部或者橫膈上肺實變發(fā)生時，在病變區(qū)會出現(xiàn)取代含氣肺的虛假表現(xiàn)，即偽像[14-15]。從此次研究結(jié)果上來看，當(dāng)肺實變與胸腔積液共同發(fā)生時，可以準(zhǔn)確確診ARDS的存在。肺泡—間質(zhì)綜合征是失氣化肺組織出現(xiàn)的特異性表現(xiàn)，通常在未發(fā)生氧合變化時出現(xiàn)，它的嚴(yán)重程度與肺通氣功能的嚴(yán)重程度有正向關(guān)系，在呼吸運動發(fā)生異常時，嚴(yán)重程度同樣會增加[16-20]。

本研究結(jié)果2.1，證實，觀察組超聲表現(xiàn)分別為：彗星尾征45.00%、A線消失27.50%、肺實變30.00%、肺水腫22.50%、胸腔積液37.50%、肺泡-間質(zhì)綜合征47.50%;各項數(shù)值均高于對照組7.50%、0、0、5.00%、7.50%、5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。充分證實，ALI組、ARDS組應(yīng)用于超聲檢查，能夠清楚的辨別患者是否患病。結(jié)果2.2證實，對照組-ALI組-ARDS組的PaO2/FiO2數(shù)值呈下降趨勢，且各組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;總分?jǐn)?shù)呈上升趨勢，且各組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步確定當(dāng)患者出現(xiàn)ALI、ARDS癥狀時，肺部功能檢查指標(biāo)會出現(xiàn)變化。結(jié)果2.3、2.4進(jìn)一步證實超聲診斷在急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用價值。

綜上所述，在ALI、ARDS診斷中，肺部超聲結(jié)果在體現(xiàn)病變情況中具有高度特異性、靈敏性，證實肺部超聲診斷的準(zhǔn)確性與及時性，結(jié)合肺部超聲診斷的無創(chuàng)傷、可重復(fù)等優(yōu)勢，可在ALI、ARDS的診斷中廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐曼.超聲診斷急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2016，28（9）：1257-1258.

[2] 李濱，武云靜，李召彬，等.小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷超聲表現(xiàn)及臨床意義[J].心肺血管病雜志，2016，35（11）：883-885.

[3] 丁欣，王小亭，劉大為.肺部超聲可用于評估急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位潛能及預(yù)后[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（5）：378-378.

[4] 郭鳳梅，邱海波，楊毅.重癥超聲在急性呼吸窘迫綜合征檢查中的應(yīng)用[J].中華診斷學(xué)電子雜志，2018，6（2）：101-103.

[5] 李嘉舟，蔣麗娜，孟青等.肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度評估中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，20（8）：531-534.

[6] 徐安彬.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（12）：43.

[7] 叢竹凱，呂向鵬，李丹，等.蛋白激酶C在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中作用的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）：451-455.

[8] 劉瑩，鄧西龍，潘越峻，等.重癥社區(qū)獲得性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的肺部超聲影像特點[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（16）：2442-2446.

[9] 姚玉龍，李文放.肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2018，24（1）：102-104.

[10] 黃道政，馬歡，王首紅，等.心肺聯(lián)合超聲對急性呼吸窘迫綜合征的診斷價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016， 28（11）：1039-1042.

[11] 周潔，趙萌.肺部超聲和X線胸片在新生兒急性呼吸窘迫綜合征中的診斷價值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2016，23（12）：65-68.

[12] 黃鶴，馮聰，周璇，等.急性呼吸窘迫綜合征的肺部超聲診斷價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（6）：606-608.

[13] 謝國平，倫淑玲，黃錦杭.床旁肺臟超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者肺復(fù)張治療中的監(jiān)測價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（4）：79-80.

[14] 閆丹丹，張丹，李燕東，等.家兔急性肺損傷胸部超聲與病理的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，24（9）：645-648.

[15] 童曉萍，王維亮，何德平.肺部感染所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中醫(yī)病因病機(jī)特點及從腸論治理論探討[J].新中醫(yī)，2016，27（8）：1-3.

[16] 徐思娟，彭再梅.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀與展望[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（10）：1179-1182.

[17] 劉瑩，蔡水江，黃煌，等.肺部超聲在重癥人感染H7N9禽流感中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（5）：13-15.

[18] 張磊，陶洋，姚麗娜，等.肺部超聲評分在急性呼吸窘迫綜合征患者早期病情評估中應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019， 57（1）：84-88.

[19] 葉先欽，許偉珍，莫建偉，等.超聲測量下腔靜脈變異度在顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的臨床應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（29）：41-44.

[20] 章陳晨，宋雙雙，劉凌琳，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心肌梗死患者的右心功能變化與預(yù)后評價[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，14（20）：96-99.

（收稿日期：2019-08-19）