探討43例胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施

徐睿

【摘要】 目的 探討胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理措施。方法 43例胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征患者， 給予積極治療及有效的護(hù)理措施， 觀察護(hù)理效果。結(jié)果 其中， 34例經(jīng)積極治療及有效護(hù)理治愈， 9例死亡， 治愈率為79.07%， 病死率為20.93%。結(jié)論 胸部創(chuàng)傷后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征患者通過積極治療， 全面而有效的護(hù)理措施， 能大大提高治愈率， 取得滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；胸部創(chuàng)傷；護(hù)理措施；診斷標(biāo)準(zhǔn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.158

嚴(yán)重創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和（或）肺外原因引起的， 以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征， 因高病死率而倍受關(guān)注， 它發(fā)病兇險， 進(jìn)展迅速， 死亡率較高， 各種胸部外傷常發(fā)生嚴(yán)重ARDS。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2006年6月～2014年6月期間收治的43例胸部外傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征患者， 其中男32例， 女11例， 年齡16～58歲， 平均年齡34.7歲， 合并傷：血?dú)庑?8例， 休克36例， 顱腦損傷3例， 骨盆骨折9例， 胸腰椎、四肢骨折21例， 皮下氣胸8例， 后腹膜血腫1例， 腎破裂4例， 肝破裂11例， 脾破裂3例。本組43例患者均符合歐美ARDS聯(lián)合會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①急性發(fā)??；②動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 吸入氧濃度≤200 mm Hg；③X線胸片顯示雙肺片狀陰影；④肺毛細(xì)血管血壓<18 mm Hg或臨床排除左心功能不全。臨床表現(xiàn)：初起呼吸急促， 吸氣性呼吸困難。PaO2（52.4±6.2） mm Hg。雙肺聽診初期無異常。隨后雙肺可聞及干鳴音或捻發(fā)音， 并迅速擴(kuò)散， 出現(xiàn)濕啰音， 口唇發(fā)紺， 心動過速（≥130次/min）。白細(xì)胞計數(shù)逐漸增高， X線胸片早期無異常， 12～24 h間出現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)， 模糊， 斑片狀陰影。

1. 2 護(hù)理措施

1. 2. 1 一般護(hù)理 護(hù)理人員要對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的觀察， 對輸液量進(jìn)行控制， 嚴(yán)密觀察病情變化。監(jiān)測體溫、血壓、呼吸、脈搏的變化。重點(diǎn)觀察呼吸， 觀察有無反常呼吸， 觀察呼吸困難程度及面色、口唇有無發(fā)紺， 注意按壓皮膚有無皮下氣腫， 同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者精神、四肢活動、體征、瞳孔、腹部， 注意尿量、尿色。多與患者溝通與交流， 重視患者主訴， 及時發(fā)現(xiàn)病情變化， 及時應(yīng)對[2]。

1. 2. 2 胸腔閉式引流護(hù)理 行胸腔閉式引流后血壓穩(wěn)定， 應(yīng)采取半坐臥位， 妥善固定好導(dǎo)管， 避免脫出， 預(yù)留足夠的長度， 避免翻身時脫出。保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封， 胸壁傷口引流管周圍， 用油紗布包蓋嚴(yán)密。每隔30～60 min擠壓引流管， 保持引流通暢， 防堵塞。每日定時觀察水柱波動情況。觀察引流液的性質(zhì)、量、引流速度等。胸腔引流積血排空后， 若引流量>250 ml/h， 而且連續(xù)3 h不減量， 或引流液中有新鮮血凝塊或?qū)嶒?yàn)室檢測引流血液紅細(xì)胞壓積接近循環(huán)血， 預(yù)示有較大動脈活動性出血， 應(yīng)即刻通知醫(yī)生， 做好手術(shù)準(zhǔn)備， 本組患者血?dú)庑?8例， 全部胸腔閉式引流， 3例開胸止血。

1. 2. 3 呼吸道護(hù)理 要及時清除呼吸道分泌物， 保持患者呼吸道通暢。支持患者深呼吸， 教會患者咳嗽的有效方式[3]。如痰液粘稠不易咳出， 可每日行霧化吸入2次或3次， 每次霧化吸入后予以翻身、叩背， 使痰液松解、濕化， 易于咳出。如患者無力咳痰， 可給予吸痰， 以確保呼吸道的暢通。

1. 2. 4 吸氧護(hù)理 監(jiān)測血氧飽和度， 應(yīng)給予患者面罩吸氧， 氧流量保持8～10 L/min， 若血氧飽和度<85%， 關(guān)注血?dú)夥治觯?若氧分壓持續(xù)下降， 告知醫(yī)生要及時、盡早行氣管切開手術(shù)， 減少和縮短呼吸道的死腔， 予以機(jī)械通氣。

1. 2. 5 機(jī)械通氣護(hù)理 機(jī)械通氣護(hù)理的目標(biāo)主要是安全、有效地使用呼吸機(jī)， 預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥。機(jī)械通氣時， 應(yīng)避免吸入純氧， 防止氧中毒， 若需要較長時間的吸氧， 吸入的氧濃度≤0.50， 防止引起2型肺細(xì)胞的退行性變化。觀察神志以判斷缺氧和/或二氧化碳潴留是否糾正。對于肺水腫明顯的患者， 缺氧嚴(yán)重而使用呼氣末正壓（PEEP）治療的患者， 壓力也必須控制在0.49～1.47 Pa而且必須注意應(yīng)間歇使用。觀察人體協(xié)調(diào)的情況， 出現(xiàn)人體不協(xié)調(diào)應(yīng)認(rèn)真分析原因， 及時處理。觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)、出入水量。機(jī)械通氣的患者要嚴(yán)密觀察生命體征的變化， 觀察雙側(cè)呼吸音情況， 注意患者胸廓起伏度， 監(jiān)測血?dú)庾兓?及時吸痰， 應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整各參數(shù)[4]。

1. 2. 6 輸液護(hù)理 輸液的滲透壓應(yīng)調(diào)為等滲或偏高滲， 以防引起血象的任何異常變化。大量組織液在很短時間內(nèi)不能被肺淋巴和肺靜脈系統(tǒng)吸收， 從肺毛細(xì)血管內(nèi)外滲， 積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)， 從而造成肺通氣與換氣功能嚴(yán)重障礙， 造成肺水腫。高蛋白性的滲出液能在肺泡壁上形成一層嗜酸性纖維蛋白膜， 嚴(yán)重阻礙了二氧化碳和氧的相互彌散過程， 從而產(chǎn)生低氧血癥和二氧化碳潴留的情況。晶體液的大量輸入有可能加重肺水腫， 降低血漿膠體滲透壓， 病情嚴(yán)重甚至發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征。因此， 在急性呼吸窘迫綜合征急性期應(yīng)嚴(yán)格限制入水量， 控制補(bǔ)液速度， 速度≤60滴/min， 可使用呋塞米、甘露醇等脫水利尿劑， 從而維持體液的負(fù)平衡。同時， 要監(jiān)測電解質(zhì)的變化， 并且記錄尿量等[5]。

2 結(jié)果

本組胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征患者43例， 入院后積極救治， 采取合理有效護(hù)理措施， 其中34例成功救治， 治愈出院， 治愈率為79.07%， 9例死亡， 病死率為20.93%。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征致病原因復(fù)雜， 常有多種致病因素共同作用， 互為因果， 形成惡性循環(huán)， 而且起病急驟， 病情發(fā)展迅速， 早期常無特征性改變， 無明顯發(fā)紺及缺氧癥狀， 肺部特征不明顯， 胸片常無陽性發(fā)現(xiàn)， 臨床常不能做到早期診斷而延誤治療， 所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情， 及時發(fā)現(xiàn)病情變化， 一旦出現(xiàn)呼吸困難， 吸氣性窘迫， 呼吸頻率>28次/min， 心動過速， 吸入氧流量2～3 L/min不能糾正低氧血癥， 并伴呼吸性堿中毒， 應(yīng)考慮為急性呼吸窘迫綜合征。在疾病早期， 通過面罩吸入6～8 L/min氧流量， 高頻通氣吸氧或無創(chuàng)機(jī)通氣， 多數(shù)低氧血癥可以予以糾正， 對于呼吸狀況未改善的患者， 應(yīng)果斷施行氣管插管和氣管切開術(shù)繼以同步間歇正壓通氣（IPPV）及PEEP呼吸支持， 以消除水腫， 克服肺萎陷， 降低功能殘氣容積， 促進(jìn)動脈血氧合[6， 7]。

綜上所述， 對于胸部創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征的患者， 入院后應(yīng)盡早診斷， 積極救治， 并采取有效的護(hù)理措施， 做好生命體征的觀察、胸腔閉式引流的護(hù)理、呼吸道及吸氧的護(hù)理、機(jī)械通氣及輸液的護(hù)理， 可大大提高此類患者的救治率， 取得滿意效果。

參考文獻(xiàn)

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[3] 徐金美， 衣翠紅， 賈榮娟， 等. 胸外傷腦挫裂傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理. 護(hù)理研究， 1997（2）：54.

[4] 彭風(fēng)云， 何秀瓊， 龍家玲. 臨床護(hù)理在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的應(yīng)用體會. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2012， 18（9）：124-125.

[5] 何艷平， 孫蕾蕾， 秦愛紅. 機(jī)械通氣治療嚴(yán)重胸外傷合并ARDS的護(hù)理. 中國臨床研究， 2009， 22（2）：234.

[6] 黃玉桃. 胸部創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的觀察和護(hù)理. 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2001， 17（7）：21.

[7] 鄭再英. 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察與護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2011， 26（4）：327-328.

[收稿日期：2016-08-15]