保險合同合理期待原則的認(rèn)識和思考

周美華

(集美大學(xué) 法學(xué)院，福建 廈門 361021)

“滿足被保險人合理期待?！盵1]它最早由英國大法官Stormon Darling于1896年提出，他主張“保險單應(yīng)根據(jù)被保險人的合理期待進(jìn)行解釋”。但保守的英國法院并未接受這一理念并付諸實踐，隨后反而被美國保險判例所吸納。1947年的“Garnet”案中，合理期待原則再次被關(guān)注，Robert.Keeton法官在此案基礎(chǔ)上于1970年正式提出合理期待原則。合理期待原則的基本假設(shè)是投保人在充分掌握信息的基礎(chǔ)上，能夠做出符合內(nèi)心真實期待的意思表示[2]，以滿足投保人或被保險人的合理期待為導(dǎo)向。

隨著我國保險業(yè)發(fā)展及新型保險糾紛的出現(xiàn)，傳統(tǒng)保險合同解釋原則已難以維護(hù)當(dāng)事人之間的實質(zhì)公平。它僅從合同條款的文字入手，尋找其漏洞或認(rèn)為保險人對免責(zé)條款未履行說明義務(wù)，在實踐中存在著即便合同條款措辭嚴(yán)謹(jǐn)且保險人履行了說明義務(wù)，但結(jié)果還是有失公允的情況。隨著我國保險法司法實踐的發(fā)展，保護(hù)“合理期待”之傾向也愈加明顯。因此，為了更好地保護(hù)投保人的合法權(quán)益，借鑒國外經(jīng)驗，引入合理期待原則實屬必要。我國學(xué)者從不同角度對此提出了不同的觀點(diǎn)，如文婧認(rèn)為，在解釋保險合同條款時，在窮盡上述傳統(tǒng)解釋方法之后，仍無法獲致實質(zhì)公平之結(jié)果，那么便應(yīng)當(dāng)考慮適用合理期待原則予以調(diào)整[3](P117-126)。謝冰清指出，合理期待原則的產(chǎn)生正是為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)解釋規(guī)則的乏力，如果將其放在其他法定解釋方法之后適用，便無異于將其適用空間壓縮殆盡，因而合理期待原則應(yīng)當(dāng)與一般解釋原則并行適用[4](P132-140)。唐金成則認(rèn)為，讓一個保險合同當(dāng)事人以外無利害關(guān)系的理性第三人閱讀保單，且要求該第三人不具備相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識。若該第三人對保單也產(chǎn)生了與被保險人相類似的理解，就可以認(rèn)為投保人的這種期待就是合理的[5]。在此基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為合理期待原則在我國不僅存在司法實踐的基礎(chǔ)，也存在理論基礎(chǔ)，由此提出在保險合同中引入合理期待原則的具體路徑。

一、合理期待原則在我國存在司法實踐之基礎(chǔ)

合理期待原則是指當(dāng)保險合同當(dāng)事人因合同條款的解釋發(fā)生爭議時，法院應(yīng)以投保人基于合同締約目的之合理期待為出發(fā)點(diǎn)對保險合同進(jìn)行解釋。合理期待原則的確立需要一個突破傳統(tǒng)的漸進(jìn)過程，最初往往以疑義解釋原則的高度延伸和擴(kuò)大適用為名義，并在“混淆”適用中漸漸獨(dú)立出來。隨著我國保險法司法實踐的不斷發(fā)展，保護(hù)“合理期待”之傾向愈加明顯，在以下四個案例中均有所體現(xiàn)。一是董宏思訴中國人壽保險公司重大疾病保險合同糾紛案[6]。合同第21條注釋6：“急性壞死性胰腺炎是指……需要進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療?！北ｋU人抗辯理由是被保險人采用的胰腺胰床引流術(shù)非承保范圍內(nèi)的手術(shù)方式。二是谷玉紅訴中國平安保險公司人身保險合同糾紛案[7]。合同第8.1條注釋將腦中風(fēng)限定為“腦中風(fēng)后遺癥”。保險人抗辯理由是被保險人所患腦中風(fēng)未達(dá)到合同約定的“腦中風(fēng)”(后遺癥)標(biāo)準(zhǔn)。三是趙欽標(biāo)訴中國人民財產(chǎn)保險公司溫嶺支公司財產(chǎn)保險合同糾紛案[8]。合同第4條約定：因暴雨造成被保險機(jī)動車的損失，保險人依照本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償；第7條約定：下列損失和費(fèi)用，保險人不負(fù)責(zé)任賠償：……(十)發(fā)動機(jī)進(jìn)水后導(dǎo)致的發(fā)動機(jī)損壞……保險人抗辯理由是原告因暴雨所導(dǎo)致的機(jī)動車進(jìn)水屬于免責(zé)事由。四是李紅民訴中國人壽保險公司人身保險合同糾紛案[9]。第23條釋義第1項：“心臟病”(心肌梗塞)是指因冠狀動脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件……保險人抗辯理由是被保險人所患陣發(fā)性室上性心動過速心臟病不屬于約定“重大疾病”中的“心臟病”。但是，在實踐中，以上四個案例法院判決依據(jù)《保險法》第30條作不利于保險人的解釋，判決保險人向被保險人支付保險金。

以上案例具有相似性：不論人身保險或財產(chǎn)保險，保險人都對其責(zé)任范圍作出超乎常人理解的狹窄界定，且所涉爭議條款的含義明確、并無歧義，若嚴(yán)格采用客觀主義的方法對合同文本進(jìn)行解釋，則案例中的爭議情形均屬于保險人免責(zé)范圍，依法并無疑義解釋原則的適用余地。然而，以上判決都一致地作出了不利于保險人的解釋。

對合同條款進(jìn)行科學(xué)合理的界定及解釋在保險合同糾紛的解決中至關(guān)重要，然而，我國目前尚未形成一個系統(tǒng)完善的保險合同解釋制度。結(jié)合《合同法》第125條的一般解釋原則以及保險合同的特殊解釋原則，我國主要采用文義解釋原則、疑義解釋原則等。除疑義解釋原則外，其他原則多采取中立解釋，不在此詳述。而疑義解釋原則與合理期待原則有一定相似性。我國《保險法》第30條對疑義解釋原則作出明確限定，僅在對合同條款有兩種以上解釋的情形下，法院才有權(quán)作出有利于被保險人和受益人的解釋，完善了修訂前“有爭議”情形的寬泛適用。

合理期待原則在前者基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，超越了傳統(tǒng)解釋原則的適用范圍，不但不須以合同條款存在歧義為適用前提，甚至在某種期待與合同條款的明確含義相悖的情形下仍有適用空間。正如英美學(xué)者指出，“二者的區(qū)別在于，前者致力于解決有利于被保險人的含混問題，后者致力于法官為被保險人尋找保障?！盵10](P515)而后者的產(chǎn)生也正是為了彌補(bǔ)前者在適用中的局限性。

我國是成文法國家，法院在此類情形中將疑義解釋原則延伸適用于與法律規(guī)定不符的情形，似乎確有不妥。然而，在合理期待原則尚未正式確立的情況下，法院為追求保險合同雙方之間的實質(zhì)公平而擴(kuò)大適用傳統(tǒng)解釋原則的做法也實屬無奈。以疑義解釋之名行保護(hù)“合理期待”之實的司法現(xiàn)象的增多，側(cè)面反映當(dāng)前我國保險合同解釋體系已難以適應(yīng)實踐需要。

值得注意的是，我國也有少數(shù)法院在判決中開始明確適用合理期待原則。如“王偉與泰康人壽保險公司人壽保險合同糾紛”[11]一案，盡管原告所患“左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤”被明確排除于保險合同承保范圍之外，但法院認(rèn)為，“涉案保險條款由保險人單方制定，包含大量醫(yī)學(xué)術(shù)語和保險術(shù)語，再者涉案保險產(chǎn)品的名稱為‘萬能型保險’……投保人對該疾病范圍的理解符合投保人的締約目的和普通人的合理期待”，并支持了被保險人的請求。

二、合理期待原則在我國存在理論之基礎(chǔ)

(一)正當(dāng)性

我國保險實踐引入合理期待原則有其存在之正當(dāng)性，以上司法實踐中的具體案例也在一定程度上佐證了這一點(diǎn)。

第一，合理期待原則體現(xiàn)了公平正義原則與最大誠信原則。保險合同是典型的格式合同，居于優(yōu)勢地位的保險人必然制訂利己的格式條款，而弱勢的相對人并無與保險人自由平等協(xié)商的余地，僅有全部接受或放棄締約的選擇權(quán)。名為“合同”卻并不包含要約、承諾的意思自治，僅是流于形式的“契約自由”。此外，保險合同作為射幸合同的特殊性決定了雙方當(dāng)事人極不平衡的給付義務(wù)，保險人僅在小概率下需要給付對價。因此，基于最大誠信原則與公平正義原則，綜合考慮傳統(tǒng)合同解釋原則適用范圍存在的局限性，有必要為弱勢投保人提供超出傳統(tǒng)合同理論的司法救濟(jì)，以維護(hù)合同的實質(zhì)公平，保護(hù)相對人的合理信賴?yán)妗Ｔ撛瓌t對保險人所形成的“事前規(guī)制”，符合公平正義原則與最大誠信原則之要求。

第二，合理期待原則是基于對社會公共利益的考量。合理期待原則的理論基礎(chǔ)之一就在于社會公共利益的衡量，傾向于作出對保險人不利的判決，讓資金雄厚的保險人承擔(dān)不利風(fēng)險。借鑒美國的“深口袋”理論[12]，法院應(yīng)使保單持有人或保單持有人行為的受害者得到補(bǔ)償[13]。一方面，從社會角度而言，該原則有利于分散社會風(fēng)險、分擔(dān)被保險人的損失，起到良好的穩(wěn)定社會的作用；另一方面，保護(hù)公眾的“合理期待”不僅維護(hù)了個別消費(fèi)者的利益，更有利于維護(hù)社會公共利益。

(二)必要性

當(dāng)前，我國保險業(yè)整體發(fā)展水平、保險立法都與發(fā)達(dá)國家存在著較大差距。保險業(yè)壟斷程度高且誠信缺失，保險立法對保險合同相對人的保護(hù)力度不足，甚至保險法的規(guī)則比一般合同法的規(guī)則更優(yōu)惠于保險人，使投保人或被保險人處于明顯的弱勢地位。因此，從我國目前保險業(yè)界的現(xiàn)實狀況和疑義解釋原則在司法實踐中己然嬗變的情形來看，合理期待原則對我國保險立法實在有著可資借鑒的意義[14]，有利于更好地實現(xiàn)投保人或被保險人對其利益的合理期待。

(三)可行性

合理期待原則的引入具有可行性。首先，引入合理期待原則之前提在于現(xiàn)有保險合同解釋體系具備包容性。對保險合同的解釋一般情形優(yōu)先選擇適用文義解釋、目的解釋等規(guī)則；解釋存在兩種以上爭議時遵循疑義解釋原則；僅在以上原則均無適用余地時，才考慮適用合理期待原則。由于適用不具優(yōu)先性，與其他現(xiàn)有原則不會產(chǎn)生沖突，能夠被現(xiàn)有合同解釋框架很好地吸納。其次，我國法官的自由裁量權(quán)能夠得到謹(jǐn)慎運(yùn)用和有效制約。我國司法體制中有較完善的法官監(jiān)督制度，且司法人員素質(zhì)及水平不斷提高，濫用權(quán)力的可能性較小。加之我國目前出現(xiàn)保險合同糾紛管轄專門化趨勢，以京津冀地區(qū)的鐵路法院變更管轄權(quán)為例，保險糾紛的集中管轄為其提供充足的司法資源，有利于推廣。最后，只要建立完善的適用規(guī)則，該原則的抽象性并不影響其在實踐中的可操作性。

三、我國實踐合理期待原則的具體路徑

允許法官基于“合理期待”而否定合同條款效力，并創(chuàng)設(shè)新的權(quán)利義務(wù)是對合同法基本法理的超越，且“合理”的抽象標(biāo)準(zhǔn)可能賦予法官過大自由裁量權(quán)，適用中必須加以合理限制并設(shè)立具體規(guī)則。

(一)適用的限制性條件

第一，適用前提是一般保險合同解釋原則無適用余地。合理期待原則在解釋規(guī)則中不具優(yōu)先適用性，否則有違“明示合同條款必須嚴(yán)守和履行”的合同法原理且易被濫用。它僅能作為傳統(tǒng)解釋原則之外的特殊救濟(jì)手段，但其適用不須以合同條款存在歧義為前提。

第二，適用類型為格式條款。保險合同的附和性是該原則設(shè)立的基礎(chǔ)之一，且該原則僅應(yīng)適用于保險合同中的格式條款；而個別商議性條款、手寫條款等由于包含雙方真實意思表示而不能適用；此外，由保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)擬定的法定條款(審批條款除外)之解釋也不應(yīng)適用該原則，因雙方均為第三方規(guī)范并無地位失衡。

第三，適用的保險合同相對人為弱勢群體?；跒槿鮿菹鄬θ颂峁┧痉ň葷?jì)的初衷，適用時應(yīng)對相對人范圍進(jìn)行限制。關(guān)鍵在于判斷締約雙方交易地位是否懸殊，應(yīng)結(jié)合相對人的磋商能力、經(jīng)濟(jì)實力、締約經(jīng)驗、專業(yè)知識等，從主體的客觀身份、地位等具體判斷——如從身份而言，具備專業(yè)知識的特殊職業(yè)(如保險行業(yè)專業(yè)人士、業(yè)務(wù)員、職業(yè)保險法律師等)不應(yīng)適用；從地位而言，締約地位、經(jīng)濟(jì)實力相當(dāng)?shù)闹黧w也應(yīng)排除適用，如再保險的相對人。此處不妨借鑒美國保險法判例相關(guān)限制[15]。

(二)具體適用規(guī)則

第一，設(shè)立“合理”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。建立于“合理”這一抽象概念上，該原則在適用上有一定難度。由于意識是主觀對客觀的反映，基于合同的“期待”也是締約過程中客觀因素與當(dāng)事人主觀因素相結(jié)合的產(chǎn)物。保險合同中的期待也包含主體因素與客觀(外部)因素。前者影響不同個體對合同的理解程度，包括文化教育水平、保險專業(yè)知識熟悉程度、生活閱歷、締約經(jīng)驗等；后者從外部決定著投保人準(zhǔn)確理解條款內(nèi)涵的可能性，應(yīng)從合同文本(故意增加閱讀困難的文本布局、誤導(dǎo)性詞匯)、保險人及代理人在締約過程中作出的意思表示(不實的口頭承諾等)以及提示說明義務(wù)的履行程度、保險營銷方式等綜合考察。

一是主體因素。審查在司法實踐中不具備可能性，因此必須超越個體主觀理解水平的差異而上升為一個相對客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)：外行的一般“理性人”的標(biāo)準(zhǔn)，即從社會中外行的且具有一般理性的普通人角度出發(fā)，具體判斷基于合同所產(chǎn)生的期待是否“合理”，而非以一個經(jīng)驗豐富的保險專業(yè)人士的視角或“法官的期待”進(jìn)行衡量。標(biāo)準(zhǔn)的客觀化能夠減輕法官審查負(fù)擔(dān)，可提高司法實踐中的可操作性。法院不為理性水平較低的個體降低標(biāo)準(zhǔn)，有利于排除“應(yīng)知卻不知”的主觀過錯，排除非理性“憑空”產(chǎn)生的期待，將保險人承擔(dān)的不利風(fēng)險控制在合理范圍內(nèi)。相反，對于某些具備較高理性與認(rèn)識水平的非弱勢投保人，前述限制性條件已將其排除適用范圍。此外，有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將并非出于真意但符合一般理性的“合理期待”排除，但本文認(rèn)為，在無客觀外部證據(jù)時要求法官判定期待是否“真實”并無意義，即使存在巧心鉆營保險合同漏洞者，也不妨保留該合理期待以督促保險人制訂更符合大眾理性的條款。

二是客觀因素。在一般“理性人”標(biāo)準(zhǔn)之外，判斷期待是否“合理”還應(yīng)綜合考慮締約過程中的外部因素。以下三個因素能夠增強(qiáng)相對人期待的合理性：首先，合同文本整體的不合理布局及過于專業(yè)的語言使用。精明的保險人通常將免責(zé)條款、限縮概念內(nèi)涵的釋義用較小字體、較淺顏色印刷于不顯眼處，隱藏于密密麻麻的文字中，并使用晦澀難懂的專業(yè)詞匯故意增加投保人的閱讀困難。其次，保險人及代理人的誤導(dǎo)及提示說明義務(wù)的消極履行。為吸引客戶，保險人及代理人在締約過程中往往作出誤導(dǎo)性的口頭承諾和意思表示，“禁反言”原則要求保險人應(yīng)受由此產(chǎn)生的合理期待的約束；且在明知投保人對合同條款可能存在合理誤解的情況下故意隱瞞，同樣應(yīng)受合理期待的約束。最后，保險營銷方式、廣告等的誤導(dǎo)。合理期待可能是因保險人營銷資料上的險種標(biāo)題名稱或某些特征性描述詞句誘導(dǎo)所致，比如“萬能險”“一切險”“全險”等概括性極強(qiáng)的保單標(biāo)題往往導(dǎo)致合理期待的產(chǎn)生。

第二，基于公共利益與善良風(fēng)俗的考量——排除“有昧良心的利益”。對美國Steven墜機(jī)事故保險糾紛案的判決，法院提出了“合同解釋的結(jié)果不能讓保險人獲取有昧良心的利益”這一重要考量因素。出于公序良俗原則與保護(hù)締約雙方力量的衡平，法院有權(quán)在不符合實質(zhì)公平的保險合同中剝奪保險人有昧良心的不當(dāng)利益。而“有昧良心的利益”的具體界定，應(yīng)通過精算原理考察保險費(fèi)率的厘定和保險責(zé)任是否匹配。

保險法領(lǐng)域的合理期待原則以實現(xiàn)保險合同雙方之間的實質(zhì)公平為目標(biāo)，賦予投保人、被保險人之“合理期待”同等甚至優(yōu)先于合同文本的效力。我國有必要借鑒、引入國外這一先進(jìn)原則的精髓，在靈活運(yùn)用的同時，為其設(shè)立限制性適用條件與具體適用規(guī)則，以期完善我國保險立法以及保險合同解釋體系。