腹腔鏡胃袖狀切除手術(shù)對肥胖患者凝血系統(tǒng)的影響*

劉 晨 韓子良 張能維 彭吉潤 朱 斌 杜德曉 張東東 宮 軻

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外科，北京 100038)

肥胖已被公認(rèn)為全球性流行病，且有繼續(xù)增加和年輕化的趨勢[1]。肥胖患者處于血液高凝狀態(tài)，存在血栓形成風(fēng)險[2～4]。近年來，我國開展腹腔鏡減重手術(shù)的數(shù)量逐年增加[5]，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較是否更易出現(xiàn)血液高凝或血栓形成目前尚存有爭議[6,7]，明確肥胖患者腹腔鏡減重手術(shù)后是否引起凝血功能改變，有利于保障手術(shù)的安全性。本研究應(yīng)用前瞻性方法，對肥胖患者行腹腔鏡胃袖狀切除(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)手術(shù)前后的臨床資料進(jìn)行對照研究，探討LSG對肥胖患者凝血系統(tǒng)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2014倫審其他第69號)，研究內(nèi)容均為臨床常規(guī)檢查，未增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖(BMI≥30)；②年齡18～65歲；③血常規(guī)、凝血功能正常，肝功能Child-Pugh分級A級；④耐受全身麻醉、CO2氣腹，接受LSG。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②有血栓病史；③肝功能損害；④長期應(yīng)用影響凝血功能的藥物；⑤患有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。

2016年4月～2018年4月入組49例，男22例，女27例。年齡18～55歲，(30.1±8.2)歲。術(shù)前BMI 36.5～65.7，44.5±8.2。術(shù)前化驗檢查包括血、尿、便常規(guī)，凝血四項[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)]+D-二聚體(D-D)，心、肺、肝、腎功能，血脂，促腎上腺皮質(zhì)激素，生殖激素六項(卵泡刺激素、黃體生成素、催乳素、雌二醇、孕酮、睪酮)，生長激素，皮質(zhì)醇，糖尿病相關(guān)自身抗體，甲狀腺功能，葡萄糖、C肽、胰島素、糖化血紅蛋白，電解質(zhì)，維生素，微量元素，傳染病篩查等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前合并高血壓4例，糖尿病10例，高甘油三酯血癥23例，高膽固醇血癥7例，高尿酸血癥36例，均未接受正規(guī)治療。

1.2 LSG手術(shù)方法

全身麻醉，平臥位，兩腿分開。氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，行標(biāo)準(zhǔn)LSG[8]。使用相同設(shè)備，由同一術(shù)者完成。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

血液指標(biāo)：術(shù)前、氣腹結(jié)束時(術(shù)后0 h)及術(shù)后24 h抽血測定PT、APTT、FIB、D-D、血小板計數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板壓積(PCT)、總膽固醇(CHOL)、甘油三脂(TRIG)及鈣離子(Ca)。

下肢靜脈血栓：術(shù)前、術(shù)后24 h行下肢血管超聲檢查，明確是否有下肢靜脈血栓。

隨訪：術(shù)后1個月電話隨訪，詢問并記錄術(shù)后是否因手術(shù)相關(guān)的血栓形成等并發(fā)癥在門診或住院就診及治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

49例LSG均獲成功，手術(shù)時間60～160 min，(91.6±19.4)min，出血量5～200 ml，術(shù)中輸液量1000～4600 ml，(2076±641)ml，術(shù)后進(jìn)流食時間1～3 d，均于術(shù)后第1天下床活動。術(shù)后隨訪1個月，49例均未發(fā)生出血、吻合口漏、靜脈血栓、呼吸衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后觀察指標(biāo)的變化

手術(shù)前、術(shù)后0 h和24 h血液指標(biāo)比較見表1。PT術(shù)后0 h、24 h較術(shù)前延長(P<0.05)，術(shù)后0 h、24 h分別有39例、40例超過正常值；APTT術(shù)后0 h、24 h較術(shù)前縮短(P<0.05)，術(shù)后0 h、24 h分別有12例、13例低于正常值；D-D術(shù)后0 h、24 h較術(shù)前升高，且術(shù)后24 h高于0 h(P<0.05)，術(shù)后0 h、24 h分別有13例、44例超過正常值。RBC術(shù)后0 h、24 h均較術(shù)前減少(P<0.05)，術(shù)后0 h、24 h分別有12例、13例低于正常值；HCT術(shù)后0 h、24 h均較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后0 h、24 h分別有21例、23例低于正常值；PCT術(shù)后0 h較術(shù)前下降(P<0.05)，有5例低于正常值，術(shù)后24 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。TRIG術(shù)后0 h較術(shù)前無變化(P>0.05)，但術(shù)后24 h明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后24 h有37例低于正常值。Ca術(shù)后0 h、24 h均較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后0 h、24 h分別有17例、27例低于正常值。PLT均值術(shù)前、術(shù)后均大于正常值，但手術(shù)前后比較無明顯變化(P>0.05)。FIB、CHOL手術(shù)前后無明顯變化(P>0.05)。

所有患者術(shù)前及術(shù)后24 h下肢血管超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。

表1 術(shù)前、術(shù)后0 h和24 h血液指標(biāo)比較(n=49)

PT：凝血酶原時間prothrombin time，正常值8.8～11.8 s；APTT：活化部分凝血活酶時間activated partial thromboplastin time，正常值24～37 s；D-D:D-二聚體D-dimer，正常值<243 ng/ml；FIB:纖維蛋白原fibrinogen，正常值2～4.5 g/L；PLT:血小板計數(shù)platelet count，正常值(125～250)×109/L；RBC:血紅細(xì)胞計數(shù)red blood cell count，正常值(4.3～5.8)×1012/L；HCT：紅細(xì)胞壓積hematocrit，正常值0.40～0.50；PCT：血小板壓積plateletcrit，正常值0.18～0.22；CHOL：總膽固醇cholesterol，正常值3.0～5.7 mmol/L；TRIG：甘油三酯triglyceride，正常值0～1.70 mmol/L；Ca：血鈣離子serum calcium，正常值2.11～2.52 mmol/L

3 討論

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是腹部外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生可能進(jìn)一步發(fā)展為具有高致死率的肺栓塞，是術(shù)后危重癥之一[9]。Yang等[10]報道DVT是腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而Kimura等[6]報道腹腔鏡手術(shù)發(fā)生DVT的風(fēng)險低于開腹手術(shù)。此外，Kopec等[11]的研究表明，肥胖可影響凝血因子，促進(jìn)血液高凝狀態(tài)及血栓形成。雖然肥胖患者行腹腔鏡減重手術(shù)逐年增加，但其凝血變化及血栓形成的相關(guān)研究報道較少。因此，研究肥胖患者行腹腔鏡減重手術(shù)對凝血系統(tǒng)的影響，有助于預(yù)防或減少DVT及相關(guān)疾病。

已知PT和APTT是用于檢測內(nèi)、外源性凝血因子的過篩試驗，它們變化反映血漿中相關(guān)凝血因子的水平。本研究中術(shù)后0、24 h PT明顯延長，APTT明顯縮短。引起PT變化的原因可能是腹腔鏡手術(shù)過程中的鈍性分離、電鉤及超聲刀等帶電分離組織操作造成組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)，引起血中外源性凝血因子升高。手術(shù)操作結(jié)束，外源性凝血因子不再進(jìn)一步升高。Sharma等[12]的研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，高壓氣腹(14 mm Hg)是增加下肢靜脈瘀滯的危險因素，而下肢靜脈瘀滯是圍術(shù)期深靜脈血栓形成的主要病理生理因素之一。本研究中，CO2氣腹壓力穩(wěn)定在13 mm Hg，高于中心靜脈壓(12 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)。Ntourakis等[13]觀察到腹腔鏡膽囊切除術(shù)后PT延長，可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷和氣腹對門靜脈血流的影響，這與本研究結(jié)果一致。血管內(nèi)膜損傷、暴露膠原纖維激活，一系列內(nèi)源性凝血因子激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)，本研究中術(shù)后APTT縮短，提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束后，可能與氣腹有關(guān)。氣腹可增加靜脈壓力，損傷血管內(nèi)皮，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[14]。此外，術(shù)后隨著氣腹壓力的降低、靜脈血液回流的增加及再灌注損傷的發(fā)生，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷增加。由于持續(xù)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[15]。PT和APTT的變化可提示凝血功能的變化，可能有助于及時發(fā)現(xiàn)血栓形成的風(fēng)險。

纖維蛋白原是含量最高且必不可少的凝血因子[16]，起到增強(qiáng)活化血小板聚集和增加血液黏稠度的重要作用。纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，通過增加血小板聚集和血液黏度，在止血過程中發(fā)揮作用[17]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶通過水解反應(yīng)產(chǎn)生的主要降解產(chǎn)物之一，只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，即凝血-纖溶系統(tǒng)被激活，D-二聚體就會升高。血D-二聚體主要用于反映凝血系統(tǒng)及纖溶功能[18]。纖維蛋白原和D-二聚體皆可視為凝血、纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志。Chapina等[19]認(rèn)為異常升高的纖維蛋白原增加發(fā)生血栓的風(fēng)險。Kleinegris等[20]認(rèn)為血D-二聚體升高對鑒別下肢動靜脈有無血栓有獨特且不可取代的作用。本研究中，肥胖患者行LSG后雙下肢血管超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)血栓，雖然纖維蛋白原術(shù)后0 h、24 h與術(shù)前相比無明顯變化，但D-二聚體術(shù)后0 h較術(shù)前升高，術(shù)后24 h繼續(xù)升高，因此LSG可能增加血液凝固性，激活纖溶系統(tǒng)，可能存在術(shù)后血栓形成的重要因素，但兩者的變化可能不是同時出現(xiàn)的。這與我們前期研究[17]的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后0 h、8 h纖維蛋白原和D-二聚體明顯升高不一致。我們推測：不同術(shù)式的腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)時間、術(shù)中出血、補液及患者的疾病等不同，其術(shù)后凝血功能的變化也有所不同，有待研究。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體在減重手術(shù)后比纖維蛋白原更早、更容易出現(xiàn)變化，可能更及時地監(jiān)測到體內(nèi)凝血功能的變化，可作為早期敏感監(jiān)測指標(biāo)。此外，D-二聚體比下肢血管超聲檢查更方便易測，適于臨床及時發(fā)現(xiàn)血栓形成的前期變化，利于制定有效的預(yù)防及治療措施。

Chan等[21]的研究認(rèn)為，手術(shù)時間是肥胖患者腹腔鏡手術(shù)后血栓形成的獨立預(yù)測因子，且手術(shù)時間超過3 h血栓形成風(fēng)險明顯增加。術(shù)中增加輸液量可增加循環(huán)血量，減少血液瘀滯。本研究中，手術(shù)前后PLT無變化，而RBC、HCT、PCT在手術(shù)結(jié)束時下降，并在術(shù)后24 h基本維持手術(shù)結(jié)束時的水平，這可能與本組術(shù)中充足靜脈補液有關(guān)，因此，充分的補液有助于增加循環(huán)血量、促進(jìn)血液循環(huán)，有可能降低血栓形成的風(fēng)險。

血鈣作為凝血因子Ⅳ，通過激活凝血因子、纖維蛋白單體的聚合、調(diào)節(jié)血小板功能等環(huán)節(jié)，在機(jī)體內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[22]。本研究中血鈣水平在術(shù)后0 h下降，術(shù)后24 h較術(shù)后0 h繼續(xù)下降，可能與術(shù)中充分補液有關(guān)，推測由于血鈣水平下降，內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)相對抑制，從而降低了血栓形成的風(fēng)險。

肥胖是血栓形成的重要危險因素。Finks等[23]研究認(rèn)為BMI每增加10個單位，靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加37%。本組平均BMI為44.5，遠(yuǎn)高于正常水平。本研究凝血指標(biāo)變化結(jié)果顯示：雖然術(shù)后纖維蛋白原水平變化不大，但D-二聚體明顯增加，且術(shù)后24 h較術(shù)后0 h仍在增加，表明血栓形成的風(fēng)險持續(xù)升高。我們認(rèn)為，肥胖本身可增加術(shù)中、術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，可加重手術(shù)對凝血功能的影響，術(shù)中及術(shù)后有必要監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo)。曹波等[24]的研究認(rèn)為，膽固醇、甘油三酯升高會促進(jìn)游離脂肪酸釋放入血，激活凝血因子Ⅶ，相應(yīng)促進(jìn)血液高凝狀態(tài)和血栓形成。本研究中，術(shù)后總膽固醇水平較術(shù)前無明顯變化，甘油三酯水平較術(shù)前下降，這可能與術(shù)中補液充足，使血液黏稠度降低有關(guān)。此外，術(shù)后第1天下床活動，通過肌肉收縮產(chǎn)生的肌泵作用增加下肢血液回流，亦有助于降低血栓發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果表明，雖然術(shù)前具有血栓形成的危險因素，但術(shù)中氣腹壓力穩(wěn)定、術(shù)中及術(shù)后充足補液、術(shù)后早期下地活動等措施，可能有效阻止血栓形成。但本研究樣本量較少，有待于今后大樣本的進(jìn)一步研究。

總之，肥胖患者行LSG可能引起凝血功能改變，增加血液高凝、血栓形成的風(fēng)險，需引起高度重視。當(dāng)合并重度肥胖、高脂血癥、手術(shù)時間較長、術(shù)中出血較多、補液較少等因素時，測定圍術(shù)期凝血及血栓形成的相關(guān)指標(biāo)，了解凝血功能變化，及時預(yù)防或干預(yù)血栓形成，降低相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。