超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢在乳腺小結(jié)節(jié)中的診斷價值

張 春 禹 雪 張永輝 付芬芬 張冬潔 謝凌鐸 褚福濤 栗 辰 王芹芹 徐 碩 解云濤

(北京大學(xué)國際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

空芯針穿刺活檢技術(shù)(core needle biopsy，CNB)改變了乳腺疾病的術(shù)前評估狀態(tài)，使部分良性疾病患者避免開放活檢手術(shù)；并提高惡性病變的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，使患者有機會接受新輔助治療，同時為保乳手術(shù)、乳腺癌根治并一期成形手術(shù)創(chuàng)造了條件[1]。穿刺病理的準(zhǔn)確性一直是研究的熱點[2～4]，特別是隨著影像技術(shù)的進步，越來越多的微小病變被檢出，如何合理評價微小病變的性質(zhì)成為臨床診療的關(guān)鍵。目前國內(nèi)醫(yī)療中心行超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢(ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB)多采用16G或18G穿刺針[5]。為提高US-CNB診斷的準(zhǔn)確度，可采用粗針穿刺，如14G穿刺針[6]。我科2016年9月～2018年12月采用14G穿刺活檢槍行1208例US-CNB，本研究回顧性分析其中272例287個直徑≥0.6 cm且≤1 cm的乳腺結(jié)節(jié)US-CNB的結(jié)果，與手術(shù)切除病理或隨訪時間≥1年的結(jié)果比較，評估US-CNB診斷乳腺小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging-Reporting and Data System，BI-RADS)，乳腺彩超提示BI-RADS分類≥3類，病變最大徑≥0.6 cm且≤1 cm(乳腺結(jié)節(jié)<0.6 cm者，因穿刺穩(wěn)定性差，臨床不可靠)。

本組272例，均為女性，中位年齡40歲(21～74歲)。臨床表現(xiàn)為可觸及的乳房腫物53例，乳頭溢液6例，無臨床癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)213例。乳腺超聲提示共287個病灶，最大徑中位數(shù)0.9 cm(0.6～1.0 cm)，其中0.6 cm 26個(9.1%)，0.7 cm 43個(15.0%)，0.8 cm 50個(17.4%)，0.9 cm 75個(26.1%)，1.0 cm 93個(32.4%)。根據(jù)BI-RADS分類，3類93個(32.4%)，4a類111個(38.7%)，4b類52個(18.1%)，4c類29個(10.1%)，5類2個(0.7%)。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 采用14G巴德穿刺活檢槍進行穿刺活檢[7]。為確保穿刺的準(zhǔn)確性，要求保持活檢槍位置，將超聲探頭先后平行和垂直于穿刺槍平面放置，2名乳腺外科醫(yī)生核實穿刺槍穿過腫瘤，鎖定屏幕，圖像截屏保存。每個病灶至少穿刺3針。穿刺活檢組織經(jīng)10%甲醛液固定后送石蠟病理檢查。

1.2.2 后續(xù)處理及觀察指標(biāo) 穿刺及手術(shù)的病理結(jié)果經(jīng)2名乳腺?？撇±磲t(yī)師診斷，診斷結(jié)果分為三類：良性病變、非典型增生、惡性病變。病理-影像一致性評估：對于影像學(xué)特征認(rèn)為是良性或可能良性的病變(BI-RADS 2、3、4a類)，穿刺活檢病理結(jié)果為良性，即為病理-影像一致；對于BI-RADS 4b、4c、5類病變，惡性的活檢結(jié)果為病理-影像一致，良性的活檢結(jié)果為不一致。對于病理-影像一致的良性病變，建議密切觀察，于穿刺后3～6個月首次評估乳腺彩超，病變穩(wěn)定(即病變BI-RADS分類未提高)者每年評估1次，至少持續(xù)2年。對于穿刺病理為非典型增生、惡性病變，均建議進一步手術(shù)切除；對于穿刺病理為良性病變，而病理-影像不一致，或患者有強烈手術(shù)意愿，予以手術(shù)切除。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用κ一致性檢驗，κ>0.8認(rèn)為有很好的一致性，κ介于0.6～0.8認(rèn)為具有較好的一致性，κ介于0.4～0.6認(rèn)為一致性較差，κ<0.4認(rèn)為一致性差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

287個病灶穿刺活檢均順利完成，均未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等嚴(yán)重發(fā)癥，穿刺點傷口愈合良好。

接受手術(shù)切除的病灶共87個，穿刺病理及手術(shù)病理見表1。穿刺病理與手術(shù)病理總體一致率為81.6%(71/87)(κ=0.684，P=0.000)，一致性較好。

表1 87個0.6～1 cm乳腺結(jié)節(jié)穿刺與手術(shù)病理的一致性

287個病灶穿刺、手術(shù)及隨訪結(jié)果見圖1。

圖1 287個0.6～1 cm乳腺結(jié)節(jié)穿刺、手術(shù)及隨訪結(jié)果

穿刺病理為良性病變251個(87.5%，251/287)，包括纖維上皮性腫瘤8個，纖維腺瘤106個，腺病11個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤8個，乳腺增生癥20個，導(dǎo)管上皮增生30個，腺病瘤6個，囊腫8個，炎癥性病變15個，乳腺內(nèi)淋巴結(jié)1個，其他非腫瘤性病變38個(包括纖維組織增生、大汗腺化生等)。其中56個病灶行手術(shù)切除活檢(包括52個病灶存在病理-影像不一致)，術(shù)后病理為良性病變44個，非典型增生12個。對195個非手術(shù)病灶進行隨訪，其中127個病灶隨訪時間≥1年，乳腺彩超提示病變大小、形狀較前無明顯改變。結(jié)合隨訪及手術(shù)結(jié)果，對最大徑0.6～1 cm的乳腺結(jié)節(jié)，US-CNB診斷為良性時漏診惡性病變的比例為0(0/183)。

穿刺病理為非典型增生14個(4.9%，14/287)，均建議手術(shù)。其中9個病灶手術(shù)切除活檢，病理為非典型增生6個，浸潤性癌2個，導(dǎo)管原位癌1個。5例(5個病變)拒絕手術(shù)而繼續(xù)隨訪，隨訪時間≥1年4例，病變較前無明顯變化。結(jié)合隨訪及手術(shù)結(jié)果，對最大徑0.6～1 cm的乳腺結(jié)節(jié)，US-CNB診斷非典型增生時漏診惡性病變的比例為23.1%(3/13)。

穿刺病理為惡性病變22個(7.7%，22/287)，其中浸潤性癌18個，原位癌4個，均手術(shù)切除。術(shù)后病理惡性病變21個，復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生1個。US-CNB對最大徑0.6～1 cm的惡性病變診斷陽性預(yù)測值為95.5%(21/22)。其中穿刺病理為浸潤性癌18個，術(shù)后病理均為浸潤性癌，US-CNB診斷浸潤性乳腺癌的陽性預(yù)測值為100%(18/18)。穿刺為原位癌的4個病變術(shù)后病理原位癌1個，浸潤性癌2個，復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生1個。可見，對于最大徑0.6～1 cm的乳腺結(jié)節(jié)，US-CNB診斷原位癌存在低估和高估。

3 討論

與手術(shù)切除活檢相比，US-CNB具有創(chuàng)傷小、時間短、對乳房的外形影響小、經(jīng)濟、便捷等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床診療[7,8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，乳腺微小病變的檢出率不斷提高，經(jīng)皮穿刺活檢對此類病變進行準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。然而，病變≤1 cm時病理診斷假陰性率高于1 cm以上結(jié)節(jié)(7.8% vs. 2.5%，P<0.01)[9]。與不可觸及腫塊病變相比，可觸及腫塊病變的準(zhǔn)確率更高[5]。如何準(zhǔn)確診斷乳腺微小病變，對惡性病變進行合理的術(shù)前評估，這對臨床制定綜合治療決策具有重要意義。

研究[10,11]顯示，對于影像-病理不一致的病灶，假陰性率為6.8%～24.4%。Farshid等[12]的研究包括穿刺病理為良性且直徑<1 cm的病變395例，其中50例因病理-影像不一致予以手術(shù)切除，術(shù)后病理非典型增生病變占6%(3/50)，惡性病變?yōu)?8%(9/50)，不一致率為24%(12/50)。本研究中，251例穿刺病理為良性病變，其中56例進一步手術(shù)切除活檢，52例病變存在病理-影像不一致，術(shù)后病理雖然無惡性病變，但非典型增生占23.1%(12/52)。因此，建議對病理-影像不一致的病變予以積極手術(shù)活檢。

US-CNB對惡性乳腺微小結(jié)節(jié)的診斷也具有較高的陽性預(yù)測值。Farshid等[12]的研究中，345例1 cm以內(nèi)的病灶穿刺診斷為惡性腫瘤，術(shù)后病理均為惡性，陽性預(yù)測值為100%。本研究US-CNB診斷惡性病變的陽性預(yù)測值為95.5%(21/22)，只有1例被高估，該例穿刺病理為原位癌，手術(shù)病理為復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生。

US-CNB也有低估(underestimation)的報道[13,14]，在US-CNB病理診斷原位癌中較高。14G或16G活檢針、原發(fā)腫塊直徑>20 mm、伴細(xì)小鈣化灶容易導(dǎo)致穿刺病理為原位癌的病灶術(shù)后病理低估[15]。本研究中，4例US-CNB結(jié)果為原位癌，其中2例術(shù)后病理為浸潤性癌，1例為復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生。因此，當(dāng)制定治療決策時，應(yīng)考慮US-CNB穿刺為原位癌時存在低估和高估的可能。

由于鑒別非典型增生與低級別惡性病變困難，強調(diào)對穿刺病理結(jié)果為非典型增生的病變，予以積極外科切除[16]。本研究中，3例穿刺病理為非典型增生的病變術(shù)后病理為乳腺癌，其中2例穿刺病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴非典型增生。Bianchi等[17]的研究也表明，穿刺病理為非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的低估率為47.8%(22/46)，因此，要警惕此類病變術(shù)后病理為惡性病變。

為了提高對乳腺小結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率，是否應(yīng)該用更粗的穿刺針尚無定論。Parker等[18]建議，在進行US-CNB時，對于≤1 cm的病變，應(yīng)使用大口徑的14G穿刺針或真空輔助CNB。然而，Giuliani等[9]的研究顯示，當(dāng)病變≤1 cm時，無論14G、16G、18G穿刺針，其診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計學(xué)差異。Zhou等[5]通過比較穿刺與手術(shù)病理分析16G和18G穿刺針的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，對于直徑≤1 cm的腫塊，16G和18G穿刺針的一致率較都低(分別為83.3%和86.7%)。本研究272例287個病灶，均采用14G穿刺針，結(jié)果顯示US-CNB對于乳腺小結(jié)節(jié)診斷一致率為81.6%，與上述研究接近?？梢?，對于乳腺小結(jié)節(jié)，更粗的穿刺針并不能提高準(zhǔn)確率。

已有文獻報道CNB活檢后手術(shù)時發(fā)現(xiàn)無病變殘留[19,20]，并且對于小于1 cm的病變，這種比例更高。Farshid等[12]報道300例真空輔助CNB診斷為惡性的病變，術(shù)后4%的標(biāo)本中未見病變殘留，因而建議在CNB的同時放置定位夾，在手術(shù)標(biāo)本中應(yīng)識別定位夾，同時對影像特征進行前后比較，以確保腫瘤完全清除。本研究中，22例穿刺病理為惡性病變的手術(shù)切除標(biāo)本中均有病變殘留，但臨床工作中確實存在對穿刺后的病變進行術(shù)前定位時病灶顯示不清，術(shù)中在切除標(biāo)本內(nèi)定位病灶困難。本研究沒有發(fā)生與US-CNB穿刺微小病變相關(guān)的特殊不良事件，然而對于小于1 cm的乳腺病變，要提前預(yù)測可能存在的特殊問題，包括病灶大小和部位的記錄，病變完整切除的確認(rèn)，定位夾的放置及識別，以此提高US-CNB在乳腺微小病變中的效力。

綜上，對于1 cm以內(nèi)的乳腺病變，US-CNB可獲得準(zhǔn)確的診斷信息。對于穿刺病理結(jié)果與影像特征不一致時，建議進一步進行手術(shù)切除活檢。穿刺病理為非典型增生時，應(yīng)手術(shù)切除活檢，以避免遺漏惡性病變。