改良三角吻合技術(shù)的完全腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)*

廖梓群 陳維榮 方 蓉 蔡高陽(yáng) 陳喜貴 鄧 希 陳宋奇

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外一科，汕頭 515041)

隨著結(jié)腸鏡等篩查的普及，結(jié)腸癌可早期發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療，5年生存率可達(dá)70%～90%[1]。目前，手術(shù)切除仍為結(jié)腸癌綜合治療中最主要的、決定性的手段。腹腔鏡下結(jié)腸根治手術(shù)已廣泛開展，其中消化道重建與術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量關(guān)系密切[2]。由于腹腔鏡器械及手術(shù)技巧的限制，結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于腸管游離切除及淋巴結(jié)清掃等過程，消化道重建仍需通過左下腹的輔助性小切口來實(shí)現(xiàn)，且需將腸管暴露于腹腔外，可能增加術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建已經(jīng)從輔助小切口完成發(fā)展到完全腹腔鏡下重建[3]，但完全腹腔鏡下結(jié)腸重建報(bào)道較少。我科自2013年8月起將腹腔鏡胃癌手術(shù)的三角吻合技術(shù)加以改良并應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，由于腹部切口小，術(shù)后切口疼痛輕，恢復(fù)快，取得良好的近期效果[4]。本研究回顧性比較2014年8月～2018年8月乙狀結(jié)腸癌患者應(yīng)用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)和腹腔鏡輔助小切口重建各30例的臨床資料，探討完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)的近期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為乙狀結(jié)腸癌，病理為腺癌，分期為Ⅱ、Ⅲ期。②常規(guī)胸片、CT檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移。③體力狀況美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分≤1分(0分，活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異；1分，能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)；2分，能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)；3分，生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅；4分，臥床不起，生活不能自理；5分，死亡)。④既往無(wú)腹部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾?。虎诤喜⒀合到y(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；③術(shù)前或術(shù)中評(píng)估腫瘤直徑>10 cm、腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移或有毗鄰器官浸潤(rùn)。

選取2014年8月～2018年8月60例乙狀結(jié)腸癌，2016年8月前主要以腹腔鏡輔助小切口重建為主，2016年8月以后完全腹腔鏡下改良三角吻合重建逐漸增加，2組各30例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=30)

A組：完全腹腔鏡下改良三角吻合重建；B組：腹腔鏡輔助小切口重建

*TNM分期根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第7版)

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)前2天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。2組均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的普外科胃腸專業(yè)組醫(yī)師施行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。氣管插管全麻，平臥位，氣腹維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用五孔法，觀察孔為臍下緣10 mm trocar；主操作孔為右下腹12 mm trocar；輔助操作孔為左、右上腹稍高臍水平及左下腹3個(gè)5 mm trocar。使用30°腹腔鏡探查腹腔，尋找病灶，無(wú)法明確腫瘤位置則行術(shù)中結(jié)腸鏡協(xié)助腫瘤定位。采用由內(nèi)向外、自下而上的中間入路，在腸系膜下動(dòng)脈右側(cè)以超聲刀切開后腹膜，進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙，于根部游離結(jié)扎切斷腸系膜下血管，并清掃3組淋巴結(jié)。向左側(cè)拓展Toldt間隙，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸外側(cè)至脾曲，向下游離上段直腸，修剪腸系膜，根據(jù)腫瘤位置裸化近端、遠(yuǎn)端的腸管并用扁帶結(jié)扎。

腹腔鏡下改良三角吻合重建：①遠(yuǎn)近端距腫瘤5 cm切斷腸管，將標(biāo)本置入取物袋中，拉攏兩端腸管，檢查腸管血運(yùn)并估計(jì)吻合口張力，用腔鏡直線切割閉合器(美國(guó)強(qiáng)生公司，EC60A和ECR60B)將腸管側(cè)側(cè)吻合，共同開口的縫釘線呈“V”字形(圖1)，同時(shí)觀察吻合口出血情況，如有出血予以電凝或縫扎止血。②將共同開口的起點(diǎn)、中點(diǎn)和終點(diǎn)各縫合1針固定，用同樣型號(hào)直線切割閉合器將共同開口的前半部分閉合(圖2)。③再次觀察吻合口情況，用腔鏡直線切割閉合器將共同開口后半部分閉合(圖3)。④完成腔鏡下消化道重建，吻合口內(nèi)部的縫釘線呈彎曲鈍角三角形。取恥骨聯(lián)合上方2橫指長(zhǎng)約5 cm小切口，將標(biāo)本取出。

腹腔鏡輔助小切口重建：距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處用腔鏡直線切割閉合器將腸管閉合并切斷，于左下腹trocar孔處做7 cm腹直肌切口，置入切口保護(hù)套，將腫瘤及周圍正常腸管提出腹腔外，距腫瘤近端5 cm處切除腸管，將圓形吻合器(蘇州天臣公司，CSC29)抵釘座置入近端結(jié)腸，會(huì)陰組將吻合器操作桿經(jīng)肛門置入，重新建立氣腹，于腹腔鏡下完成端端吻合。

圖1 結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合后，吻合口的縫釘線呈“V”字形 圖2 將結(jié)腸吻合口的共同開口縫合3針固定，關(guān)閉結(jié)腸吻合口的共同開口前半部分 圖3 關(guān)閉結(jié)腸吻合口的共同開口后半部分

溫生理鹽水沖洗盆腔，常規(guī)留置盆腔引流管。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染及腸外營(yíng)養(yǎng)治療，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食，盡早拔除盆腔引流管。術(shù)后門診及電話隨訪，術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及彩超，半年復(fù)查一次全腹CT，如CEA等升高則做CT、腸鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從切開皮膚至縫合完畢；②重建時(shí)間：從切開腸管至關(guān)閉腸管完畢(巡回護(hù)士計(jì)時(shí))；③術(shù)中出血量：吸引量-沖洗量+紗條出血量(按30 ml/條計(jì)算)；④病理分期和清掃淋巴結(jié)數(shù)目：以病理報(bào)告為準(zhǔn)；⑤肛門排氣時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間；⑥術(shù)后住院時(shí)間；⑦術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口漏、出血、狹窄和梗阻等；⑧隨訪結(jié)果：腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹壁穿刺孔種植、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。2組觀察指標(biāo)比較見表2。完全腹腔鏡組重建時(shí)間、排氣時(shí)間均短于腹腔鏡輔助小切口組(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后吻合口出血各1例，予以藥物治療，3天止血；2組吻合口漏各1例，保持盆腔引流10天及抗感染治療后愈合；2組肺部感染各1例，經(jīng)抗感染治療14天治愈；完全腹腔鏡組無(wú)切口感染，腹腔鏡輔助小切口組2例，予以換藥及傷口引流7天后愈合。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后隨訪6～40個(gè)月，(14.4±8.3)月，其中完全腹腔鏡組(10.5±3.7)月，腹腔鏡輔助小切口組(18.4±9.3)月(t=-4.336，P=0.000)。2組均未見吻合口狹窄、腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹壁穿刺孔無(wú)腫瘤種植。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=30)

A組：完全腹腔鏡下改良三角吻合重建；B組：腹腔鏡輔助小切口重建

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

自1991年美國(guó)Jacobs等[5]報(bào)道第1例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的逐漸成熟，以及臨床研究的開展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌的安全性和可行性得到證實(shí)[6]，腹腔鏡手術(shù)也從輔助性逐步過渡到完全腹腔鏡操作。在胃癌方面，多個(gè)研究表明完全腹腔鏡下消化道重建不僅安全可行，而且更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布我國(guó)第一個(gè)《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識(shí)及手術(shù)操作指南》[7]，為臨床外科醫(yī)生規(guī)范化開展完全腹腔鏡胃癌手術(shù)提供指導(dǎo)。但在結(jié)腸癌方面，如何開展完全腹腔鏡下結(jié)腸重建，爭(zhēng)議較多，相關(guān)研究較少。

有外科醫(yī)生“重切除而輕重建”，導(dǎo)致重建后發(fā)生吻合相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[8]。因此，必須謹(jǐn)慎選擇吻合的方法和途徑。腹腔鏡結(jié)腸切除后的消化道重建可分為手工縫合和器械操作，前者需要團(tuán)隊(duì)默契配合，手術(shù)難度較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，很難推廣[9]。近年來，腹腔鏡吻合器械發(fā)展迅速，在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中逐步成為消化道重建的主流，不僅操作方便，而且安全可靠，吻合口相關(guān)并發(fā)癥少，但需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，且手術(shù)費(fèi)用增加。Neutzling等[10]的文獻(xiàn)薈萃分析顯示，在消化道重建方面，腹腔鏡對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)并不明顯。

在胃癌方面，Kanaya等[11]最早報(bào)道在完全腹腔鏡下行畢Ⅰ式胃腸吻合，并將其命名為三角吻合技術(shù)，逐漸發(fā)展成為腹腔鏡胃癌根治術(shù)首選的消化道重建方式。而在結(jié)腸癌方面，F(xiàn)eroci等[12]認(rèn)為行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后，在體內(nèi)行回腸結(jié)腸三角吻合難度較大，且術(shù)后標(biāo)本仍需做小切口取出，優(yōu)勢(shì)并不明顯，故不建議開展完全腹腔鏡消化道重建手術(shù)。我們參考胃癌的三角吻合技術(shù)，于2016年報(bào)道改良三角吻合技術(shù)用于完全腹腔鏡下左半結(jié)腸切除后的消化道重建[4]。在右半結(jié)腸癌方面，史磊等[13]認(rèn)為三角吻合技術(shù)是一種可靠的回腸結(jié)腸及結(jié)腸結(jié)腸吻合方法，在右半結(jié)腸癌完全腹腔鏡下消化道重建中有良好的可行性及安全性，是理想的消化道重建方式之一。王志凱等[14]為了節(jié)省費(fèi)用，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中用直線切割閉合器完成兩腸管側(cè)側(cè)吻合，再用倒刺線關(guān)閉共同開口，并認(rèn)為此三角吻合技術(shù)輔助切口小，腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種可靠的方法。

乙狀結(jié)腸為結(jié)腸癌最常見的部位，由于下腹及盆腔操作空間狹窄，如何在完全腹腔鏡下進(jìn)行乙狀結(jié)腸消化道重建報(bào)道較少，其解剖特點(diǎn)是長(zhǎng)度變異很大，國(guó)人的乙狀結(jié)腸長(zhǎng)于外國(guó)人，開腹吻合游離范圍較大，無(wú)法保留直腸上動(dòng)脈，需切除更多的腸管，影響術(shù)后排便功能。本研究2組腫瘤直徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明完全腹腔鏡消化道重建手術(shù)可以達(dá)到與腹腔鏡輔助小切口重建手術(shù)相同的腫瘤切除效果，而重建時(shí)間較短，主要因?yàn)闊o(wú)需更換體位及開關(guān)腹，可盡量減少游離脾曲，無(wú)需會(huì)陰組協(xié)助手術(shù)，從而節(jié)省時(shí)間和人力，而且肛門排氣時(shí)間早，近期效果優(yōu)勢(shì)明顯。當(dāng)然，對(duì)術(shù)者有更高的技術(shù)要求，同時(shí)需要注意無(wú)菌操作及無(wú)瘤原則，以及長(zhǎng)期隨訪判斷其對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，完全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中采用改良三角吻合技術(shù)進(jìn)行消化道重建，操作簡(jiǎn)單，具有良好的近期效果，更符合現(xiàn)代人微創(chuàng)、美觀及快速康復(fù)的理念，充分體現(xiàn)腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。