腹腔鏡全結(jié)腸切除治療家族性腺瘤性息肉病12例

陳 偉 艾常華 王海鵬 龐凌坤 朱襲嘉 甘澤林 李盛國

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，桂林 541199)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是由于5號染色體APC基因突變引起的常染色體顯性遺傳性大腸息肉病。本病發(fā)病年齡早，如不及時手術(shù)干預(yù)，到40歲左右?guī)缀蹙l(fā)生癌變，目前已公認(rèn)為癌前病變，故對FAP行預(yù)防性全結(jié)腸切除已達(dá)成共識[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)亦逐漸成熟。我院2015年6月～2018年12月收治12例FAP，均行腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡18～64歲，平均41歲。8例有明確家族史。主要表現(xiàn)為腹瀉7例，便血3例，腹痛2例。10例直腸指診可捫及息肉，其中3例可捫及腫瘤呈菜花狀，質(zhì)硬。12例術(shù)前均行腸鏡檢查，從直腸至盲腸布滿大小不等的息肉狀物，最多達(dá)百枚以上，其中3例腸鏡活檢提示直腸腺瘤癌變(其中1例同時合并升結(jié)腸癌變)，1例(18歲男性)合并重度不典型增生疑有惡變，其余8例活檢病理均提示腺瘤性息肉病。常規(guī)完善血常規(guī)、生化、CT、心電圖等檢查，3例癌變患者未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例存在營養(yǎng)不良(BMI<18.5，或白蛋白<30 g/L)予以營養(yǎng)支持治療，2例存在中度貧血予以輸血治療后血紅蛋白提升至90 g/L以上。

12例均符合FAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：無論是否有家族史，若結(jié)直腸腺瘤數(shù)量>100個，即可診斷；或患者有明顯家族史，腺瘤數(shù)量>20個也可診斷。

1.2 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合全麻，術(shù)前留置胃管、尿管，改良截石位。人工氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣置10 mm trocar和30°腹腔鏡探查整個腹腔，包括肝、盆臟、腸系膜、腹膜表面等有無結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移病灶。于右下、右中、左下及左中腹置入15 mm、5 mm、5 mm、10 mm trocar，從處理乙狀結(jié)腸開始，分離直腸，按逆時針方向依次分離降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸及回盲部。①取頭低腳高位，術(shù)者站于患者右側(cè)，將小腸及系膜推向上腹腔，提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)切開進(jìn)入Toldt間隙，向上向外擴(kuò)展間隙，游離并裸化腸系膜下動靜脈，分別于其根部上生物夾夾閉后用超聲刀切斷血管。沿Toldt間隙向下游離至骶前間隙，直達(dá)盆底肌平面。于乙狀結(jié)腸外側(cè)切開側(cè)腹膜，向下分離至盆底腹膜，兩側(cè)向前切開直腸前腹膜反折會師，于Denonvillier筋膜間隙將直腸前壁與精囊腺分離(女性可在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離)。將直腸游離至盆底肌平面，并在擬切斷處裸化腸管。②繼續(xù)向上游離降結(jié)腸，改頭高腳低位，術(shù)者換至患者兩腿之間，用超聲刀自左向右分離脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶，小心分離橫結(jié)腸系膜，至此，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸左側(cè)部已完全游離。③改頭低左傾斜體位，處理右半結(jié)腸，術(shù)者位于患者左側(cè)。沿腸系膜上血管投影處切開結(jié)腸系膜，依次解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管，分別以血管夾夾閉并離斷，用超聲刀按逆時針方向繼續(xù)分離橫結(jié)腸右半、肝曲、升結(jié)腸及回盲部，直至完成全部結(jié)腸及其系膜的游離。

在全結(jié)腸切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇不同的手術(shù)方式：① 4例癌變者(3例術(shù)前明確有癌變，1例合并重度不典型增生疑有惡變)行腹腔鏡全結(jié)腸直腸切除、末段回腸造口術(shù)。直腸切除按直腸癌Miles手術(shù)原則處理，全結(jié)腸、直腸、肛管自會陰切口拖出，末段回腸自原右下腹戳孔擴(kuò)大后拉出并行造瘺。②6例直腸下段未捫及明顯息肉者行腹腔鏡全結(jié)腸切除、直腸次全切除、回腸J形儲袋直腸吻合術(shù)。在直腸距肛門約5 cm處分離結(jié)腸系膜以裸化腸管，以直線型切割吻合器切斷，于右下腹做約5 cm切口將離斷的全部結(jié)直腸拉出，離斷回腸末段，游離回腸約10 cm并折返8 cm，用直線型切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合，作為J形儲袋，于J形儲袋頂端置入吻合器底座后放回腹腔，重建氣腹，從肛門置入吻合器與回腸J形儲袋吻合。③ 2例直腸下段有少量息肉者行腹腔鏡全結(jié)腸切除及直腸次全切除、殘留直腸黏膜剝脫、經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)。直腸切除過程大體同上，但需將直腸裸化更大范圍以便于直腸從肛門拖出，在肛外用電刀將殘留直腸黏膜剝脫后還納入腹，近端回腸自直腸肌鞘內(nèi)拖出與肛管用可吸收縫線做間斷全層縫合固定，術(shù)后留置肛管。

2 結(jié)果

12例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。不同術(shù)式的手術(shù)時間和出血量見表1。術(shù)后病理均診斷為腺瘤性息肉病，其中3例合并直腸局部癌變，1例合并升結(jié)腸、直腸癌變，2例合并中度不典型增生。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后2～3天肛門或造口排氣，除4例回腸造口外，其余8例住院期間大便8～12次/d，予口服洛哌丁胺(4 mg/d)后大便次數(shù)均有所減少。均無腹腔出血、腹腔感染、吻合口漏、腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥。住院時間8～12 d。隨訪3～24個月，(13±3)月，無近期并發(fā)癥發(fā)生，除回腸造口4例外，其余8例術(shù)后控便較好，3個月后大便能控制在3～6次/d，復(fù)查全消化道鋇餐造影顯示小腸代結(jié)腸未見擴(kuò)張及狹窄，未見充盈缺損。4例癌變者均按大腸癌指南推薦[2]選用FOLFOX6或XELOX等一線方案化療8周期，定期復(fù)查CEA、CT，隨訪6、13、18、24個月，均存活，未見復(fù)發(fā)征象。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)時間和出血量

3 討論

FAP發(fā)病年齡早，癌變率高，早期行預(yù)防性全結(jié)腸切除術(shù)是治療的關(guān)鍵[3]。傳統(tǒng)開放全結(jié)腸切除術(shù)通常需做20 cm腹部切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染機會增加，術(shù)后恢復(fù)慢，發(fā)生粘連性腸梗阻的機率亦較高。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已廣泛開展，但腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療FAP的報道不多[4～6]，與腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)范圍廣、跨度大、操作復(fù)雜、技術(shù)難度高、手術(shù)時間長等有關(guān)。從手術(shù)范圍看，全結(jié)直腸切除術(shù)可看作是直腸切除+左半結(jié)腸切除+右半結(jié)腸切除的綜合術(shù)式，要求術(shù)者要有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和極大的耐心，還要有足夠的結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗。本組12例均行腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無并發(fā)癥發(fā)生，雖然手術(shù)時間較長，但手術(shù)切口小，疼痛輕，且術(shù)后肛門排氣時間及住院時間短；另外，腹腔鏡可放大術(shù)野并可多角度顯露，能更清晰地觀察到腹腔內(nèi)重要神經(jīng)、血管，有利于減少手術(shù)副損傷；在游離直腸時腹腔鏡顯示出其獨特的優(yōu)勢，能深入并清晰顯露狹窄的盆腔，可減少因損傷盆腔神經(jīng)叢而導(dǎo)致術(shù)后尿潴留及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本組病數(shù)較少，未能進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計分析比較，但仍初步顯現(xiàn)了腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效等優(yōu)點。腹腔鏡全結(jié)腸切除與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對比研究顯示[7,8]，腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，長期術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。

通過本組12例手術(shù)，我們認(rèn)為，如果應(yīng)用得當(dāng)，腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療FAP是安全可行的。手術(shù)過程中需注意以下要點：①可采用目前較常用的自左向右的逆時針處理方式[9,10]，手術(shù)順序為乙狀結(jié)腸-直腸-降結(jié)腸-結(jié)腸脾曲-橫結(jié)腸-結(jié)腸肝曲-升結(jié)腸-回盲部，這一方式亦符合大多數(shù)手術(shù)者的習(xí)慣。按照先血管后腸管的處理原則，先處理結(jié)腸血管主干并行高位結(jié)扎，有利于控制出血，方便手術(shù)的操作，可加快手術(shù)的進(jìn)程。②處理直腸時，可從分離出的Toldt間隙進(jìn)行，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的原則分離直腸，減少因損傷盆神經(jīng)叢而導(dǎo)致的術(shù)后尿潴留、性功能障礙；應(yīng)分離至腹膜反折以下，在直腸下段距肛門約5 cm處進(jìn)行裸化離斷，通過減少直腸的保留長度以降低術(shù)后直腸息肉復(fù)發(fā)或癌變機率，并方便術(shù)后隨診復(fù)查(通過指診或肛鏡即可完成隨診)，同時也較好地保留控便功能。③分離結(jié)腸脾曲時，應(yīng)靠近結(jié)腸側(cè)離斷，避免過度用力牽拉而致脾臟出血，還應(yīng)注意避免損傷胰尾部；處理右半結(jié)腸時，注意避免損傷十二指腸。④根據(jù)游離腸段的不同部位合理進(jìn)行手術(shù)體位調(diào)節(jié)，并調(diào)整術(shù)者和助手的位置，靈活變更腹腔鏡器械及監(jiān)視器的位置，以最利于手術(shù)操作為原則；另外，腹腔鏡雖然可放大手術(shù)視野，有利于組織的辨認(rèn)和操作，但也容易讓人忽視大局觀，而腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)恰恰是一種需要隨時掌握大局觀的復(fù)雜操作，所以只有對解剖深刻理解，培養(yǎng)更好的大局觀，方能對手術(shù)進(jìn)程了然于胸。⑤FAP的治療應(yīng)根據(jù)息肉的數(shù)量、分布部位、病變嚴(yán)重程度、患者手術(shù)意愿、隨訪條件及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件而采用個體化的手術(shù)方案[11]，對直腸腺瘤少、癥狀較輕、家族史不明顯的FAP，首次手術(shù)以全結(jié)腸切除、直腸次全切除、殘留直腸黏膜剝脫、經(jīng)直腸肌鞘回腸儲袋肛管吻合術(shù)，或全結(jié)腸切除、直腸次全切除、回腸儲袋直腸吻合術(shù)為首選[12]，而直腸腺瘤癌變或二次手術(shù)者，以全結(jié)腸直腸切除、末端回腸造口術(shù)為宜。

總之，腹腔鏡全結(jié)腸切除治療FAP在技術(shù)上是安全可行的，既保留傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治性，又體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，但要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)及足夠的結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗。