體外轉(zhuǎn)流聯(lián)合多種原位開窗技術(shù)在主動脈弓部疾病腔內(nèi)修復(fù)的應(yīng)用*

張 科 侯培勇 李祺熠 魏立春 許太福 蘇奕明

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院血管外科，柳州 545005)

主動脈夾層和主動脈瘤是病死率極高的兇險疾病[1]。主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)是治療主動脈弓部疾病的首選方案。主動脈弓部疾病包括累及弓上3個分支的主動脈夾層(壁間血腫、穿透性潰瘍、動脈瘤)。主動脈弓部因結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異繁多，手術(shù)難度極高，導(dǎo)致累及主動脈弓部疾病的治療一直是血管外科的難點[2,3]；同時，腦梗死、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，使主動脈弓部疾病一度成為血管外科“禁區(qū)”[4]。在保證足夠長度錨定區(qū)的情況下，不導(dǎo)致弓上三分支血管閉塞引發(fā)腦血管意外，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著腔內(nèi)新型輔助技術(shù)(如雜交技術(shù)、煙囪技術(shù)、原位開窗技術(shù)等)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)支架技術(shù)的不斷革新使胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)適應(yīng)證持續(xù)擴大[5]。2016年12月～2018年12月，我們采用體外轉(zhuǎn)流聯(lián)合激光或穿刺針腔內(nèi)原位開窗技術(shù)進行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療20例累及主動脈弓部疾病，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男13例，女7例。年齡38～78歲，(56±5)歲。急性胸背部劇烈疼痛9例，胸部隱痛悶脹不適11例。發(fā)病至手術(shù)時間6 h～14 d，(7±2)d。均行全主動脈CTA確診，其中主動脈Stanford A型夾層5例，升主動脈合并主動脈弓部動脈瘤1例，全程主動脈壁間血腫2例，主動脈Stanford B型夾層12例。均行超聲心動圖檢查明確有無瓣膜病變，其中主動脈瓣關(guān)閉不全(中度以上)4例，二尖瓣關(guān)閉不全5例，心包積液(大量)2例。合并高血壓(高危以上)17例，急性腎功能不全(肌酐平均每日增加≥44.2 μmol/L，表現(xiàn)為少尿或無尿)3例。有吸煙史12例，車禍胸部外傷史1例。

病例選擇標準：①首發(fā)癥狀為急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適；②全主動脈CTA或主動脈造影檢查明確診斷為累及至少1根弓上分支動脈(左鎖骨下動脈、左頸總動脈、頭臂干)的主動脈疾??；③Stanford A型夾層破口未累及冠狀動脈開口；④Stanford B型夾層或動脈瘤近端沒有足夠的錨定區(qū)；⑤升主動脈近心端錨定區(qū)>1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法(以三分支開窗為例)

1.2.1 建立手術(shù)入路 平臥體位，全身麻醉后行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)監(jiān)護。解剖游離遠端雙側(cè)頸總動脈，穿刺左肱動脈，雙側(cè)股動脈留置8Fr管鞘建立手術(shù)通路。

1.2.2 建立腦部體外轉(zhuǎn)流 ①頸-頸動脈轉(zhuǎn)流：在雙側(cè)頸總動脈遠心端置入8Fr血管鞘，近心端置入16Fr血管鞘，置入升主動脈，再分別連接近遠端鞘管，做雙側(cè)頸總動脈體外轉(zhuǎn)流。②股-頸動脈轉(zhuǎn)流：在雙側(cè)頸總動脈遠心端置入8Fr血管鞘，穿刺一側(cè)股動脈置入22Fr血管鞘，置入腹主動脈中上段，再用連接管連接股-頸血管鞘管，做股-雙側(cè)頸總動脈體外轉(zhuǎn)流。

1.2.3 術(shù)前造影 全主動脈造影，明確破口位置及大小、椎動脈優(yōu)勢及病變累及范圍，結(jié)合術(shù)前CTA測量結(jié)果及術(shù)中DSA造影結(jié)果，按105%～110%比例確定植入覆膜支架近端內(nèi)徑(深圳先建、上海微創(chuàng)或美國戈爾胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)，近端直徑30～45 cm)，標記定位覆膜支架近端錨定區(qū)，先植入升主動脈支架，再植入降主動脈段支架，兩個支架之間至少重疊3 cm以上。

1.2.4 原位開窗 ①激光原位開窗：胸主動脈支架釋放后，在體外將400 μm靜脈光纖(意大利優(yōu)福通公司環(huán)形激光)置入4 mm×40 mm PTA球囊擴張導(dǎo)管內(nèi)，光纖頭端外露1 cm，球囊導(dǎo)管尾端用Y閥固定，將Fustar可調(diào)彎鞘(深圳先建科技公司，SVA10F-550或SVA8F-550)引入頭臂干，將激光光纖置入并抵住胸主動脈支架，通過多角度確定鞘管頭端保持與覆膜支架垂直，用12 W激光維持5秒進行原位開窗。②穿刺針原位開窗：胸主動脈支架釋放后，將Fustar可調(diào)彎鞘引入頭臂干，置入穿刺針(深圳先健科技公司腔內(nèi)穿刺系統(tǒng))抵住胸主動脈支架，將穿刺系統(tǒng)頭端球囊打起固定后再激發(fā)穿刺針行原位開窗(圖1、2)。

1.2.5 釋放支架 若突然有落空感，應(yīng)立即停止激光灼燒或穿刺針穿刺，避免損傷血管，并行造影證實開窗成功后，依次使用球囊擴張導(dǎo)管擴張覆膜支架穿孔處，再經(jīng)導(dǎo)絲置入Fluency plus覆膜支架，通過開窗部位重新建立分支動脈。術(shù)中交替連接左右頸總動脈鞘管，以保證腦部血供。同樣的方法依次重建左頸總動脈和左鎖骨下動脈。待全部支架釋放完畢后，再行全主動脈造影，了解弓部三分支血供情況、各支架位置及有無內(nèi)漏(圖3)。

1.2.6 縫合切口 撤出動脈鞘，5-0血管縫線縫合雙側(cè)頸總動脈穿刺點，并逐層縫合頸部切口，加壓包扎左側(cè)肱動脈，血管縫合器縫合股動脈穿刺點。

1.3 隨訪

出院后1、3、6個月及每年隨訪，復(fù)查全主動脈CTA(圖4)，必要時行全主動脈造影檢查，了解支架位置、有無內(nèi)漏、主動脈弓部三分支有無血栓或狹窄[6,7]。

2 結(jié)果

1例術(shù)前評估擬行“三開窗”者，術(shù)中造影后升主動脈破裂死亡。19例成功完成原位開窗(應(yīng)用體外轉(zhuǎn)流10例)，具體方法見表1，其中1例因左鎖骨下動脈彎曲角度過大未能完成原位開窗，置入煙囪支架。1例三開窗患者，術(shù)中TCD監(jiān)測到有栓子脫落，術(shù)后第2天雙側(cè)瞳孔不等大，查頭顱CT提示大面積腦梗死，術(shù)后第3天死亡(圖5)。術(shù)后早期并發(fā)癥2例：1例為主動脈三開窗術(shù)后神經(jīng)功能障礙2周(表現(xiàn)為一過性情緒失控、躁狂等)，復(fù)查顱腦CT無腦梗死，考慮轉(zhuǎn)流后腦血流灌注波動所致，予以鎮(zhèn)靜、擴張血管、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療，2周后癥狀消失；1例既往存在慢性阻塞性肺疾病，術(shù)前合并肺部感染，術(shù)后呼吸功能不全合并感染，經(jīng)抗感染、止咳化痰等對癥治療，10天后痊愈。存活的18例隨訪6～30個月，(18±3)月，均無不適，全主動脈CTA顯示主動脈弓部病變部位均隔絕良好，無內(nèi)漏，開窗血管通暢。

表1 19例原位開窗主動脈腔內(nèi)修復(fù)的方法

圖1 使用穿刺針(腔內(nèi)穿刺系統(tǒng))開窗 圖2 體外演示穿刺針激發(fā) 圖3 行三開窗后主動脈造影示主動脈支架位置及形態(tài)良好，無內(nèi)漏，弓上分支血流通暢無狹窄圖4 三開窗術(shù)后1個月復(fù)查CTA示主動脈支架及弓上分支支架位置及形態(tài)良好，無內(nèi)漏，弓上分支血流通暢無狹窄 圖5 術(shù)前TCD(A)監(jiān)測顱內(nèi)持續(xù)規(guī)則頻譜，顯示腦血流正常；激光開窗術(shù)中TCD(B)監(jiān)測到紅色紊亂頻譜，提示有栓子脫落

3 討論

弓上三分支均受累的主動脈弓部疾病，特別是升主動脈瘤或Stanford A型夾層的治療，一直是血管外科的“禁區(qū)”。其關(guān)鍵是在解決術(shù)中腦血供的前提下，快速重建弓上三分支血管，擴大錨定區(qū)來完成腔內(nèi)支架修復(fù)問題。我們在主動脈弓部疾病處理中，先建立體外雙側(cè)頸動脈轉(zhuǎn)流，保證術(shù)中腦循環(huán)灌注持續(xù)充足的前提下，再配合覆膜支架原位開窗，逐一重建頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈血供，達到滿意的治療效果。本組7例弓上三分支開窗術(shù)，除1例術(shù)中升主動脈破裂死亡外，其余6例均獲得成功，但1例激光原位開窗者術(shù)后因出現(xiàn)大面積腦梗塞死亡，分析該例頭臂干開窗困難，使用激光開窗時間稍長，術(shù)中TCD監(jiān)測到血流頻譜波動幅度大且紊亂，提示有栓子脫落(圖5)，栓子可能是動脈斑塊脫落，也可能是血栓脫落。

我們總結(jié)分析三開窗術(shù)后死亡的病例，明確術(shù)前評估Willis環(huán)和主動脈弓形態(tài)的重要性。目前我們常規(guī)術(shù)前用TCD評估Willis環(huán)是否開放，為術(shù)中選擇何種轉(zhuǎn)流方式做準備，若Willis的前后交通均存在，可只行一側(cè)頸動脈轉(zhuǎn)流，若不存在則需同時行雙側(cè)頸動脈轉(zhuǎn)流保證顱內(nèi)血供。在行體外轉(zhuǎn)流時，完整的Willis環(huán)可以減少缺血事件的發(fā)生。充分了解主動脈弓形態(tài)是弓上動脈介入治療術(shù)前必不可少的[8]。主動脈弓形態(tài)有多種分類標準，其中Myla分型[9]以主動脈弓頂至頭臂干(brachiocephalic trunk，BCT)垂直距離與頸總動脈直徑比值把主動脈弓形態(tài)分為3類。經(jīng)典的是根據(jù)BCT發(fā)起的水平位置來分型[10]：沿主動脈弓弧形最高、最低點分別作一水平線，根據(jù)主動弓上三支的位置判斷主動脈弓形態(tài)，主動脈弓三分支動脈均在最高點水平線以上者為Ⅰ型，BCT位于上述兩水平線之間為Ⅱ型，BCT位于最低點水平線之下為Ⅲ型。本組20例中主動脈弓Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例。我們的經(jīng)驗是，Ⅰ型三分支在主動脈弓上較平直，原位開窗成功率高，而Ⅱ、Ⅲ型與主動脈弓形成的角度變小，加大光纖或穿刺針向前向下滑動的幾率，增加開窗的難度。因此，術(shù)前明確主動脈弓分型，對術(shù)中支架的選擇、開窗方式的選擇及可能出現(xiàn)的情況都有指導(dǎo)作用。

我們開展腦循環(huán)體外轉(zhuǎn)流技術(shù)，最先采取頸-頸動脈體外轉(zhuǎn)流，因需要將轉(zhuǎn)流的動脈導(dǎo)管插入升主動脈，在處理A型夾層時容易導(dǎo)致血管壁破裂，另外，操作步驟較繁瑣，易導(dǎo)致頸動脈斑塊脫落，增加腦梗死幾率，特別是在開窗困難時尤為突出，因此，我們改用股-頸動脈轉(zhuǎn)流，術(shù)中測壓顯示與頸-頸動脈轉(zhuǎn)流相仿(壓力差2～4 mm Hg)[11]。故股-頸動脈轉(zhuǎn)流同樣也可以達到持續(xù)充足血流量提供腦循環(huán)血供的目的(術(shù)中使用TCD監(jiān)測)，且具有避免行頭臂干和左頸總動脈開窗及支架過程中置入球囊或支架對腦循環(huán)的影響，使操作更加方便，降低頸動脈斑塊脫落的風險等優(yōu)勢。但在處理A型夾層破口位置較高時，轉(zhuǎn)流的流量無法達到腦部供血所需的最低要求，故應(yīng)用受限，我們考慮有一部分因素是轉(zhuǎn)流管的接頭過多，管徑過小，導(dǎo)致血流量不足，為此我們專門設(shè)計了新型體外轉(zhuǎn)流管(正在申請國家專利)?；蛘邞?yīng)用頸總動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流技術(shù)、體外循環(huán)，雖然增加了手術(shù)難度，但轉(zhuǎn)流的效果明確，能很好地起到腦保護作用。

目前國際主流原位開窗技術(shù)使用射頻探針、穿刺針或尖導(dǎo)絲、原位逆行開窗和激光原位開窗，各具優(yōu)缺點[12～14]。國內(nèi)使用較多的是穿刺針和激光原位開窗。激光原位開窗由Murphy等[15]于2009年首次報道，為1例急性主動脈創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)中對Dacron支架行激光原位開窗，重建左鎖骨下動脈的年輕病例。張省等[16]報道110例半導(dǎo)體激光原位開窗術(shù)也顯示該方法的可行性。我們應(yīng)用激光原位開窗技術(shù)行左頸總動脈和左鎖骨下動脈腔內(nèi)重建手術(shù)11例均獲成功，術(shù)后開窗支架通暢性好，無內(nèi)漏發(fā)生。但在應(yīng)用頭臂干開窗時，難度大大增加，特別是Ⅱ、Ⅲ型主動脈弓，因為銳角加大，受力面變小，光纖易向前向下滑動，激光灼燒后，在更換導(dǎo)絲過程中，球囊導(dǎo)管容易移位，導(dǎo)絲再次進入困難。另外，可能因為角度問題導(dǎo)致支架無法完全展開，有可能開窗的位置剛好在支架骨架旁邊，使得球囊導(dǎo)管難以進入。這些因素均會延長激光開窗時間，任何型號的激光使用過久均會引起血液凝固，形成血栓，而且反復(fù)操作也會引起頸動脈斑塊脫落，增加術(shù)中腦梗死風險。我們術(shù)中使用TCD監(jiān)測，可明確激光使用時間過長有栓子脫落至顱內(nèi)的情況，術(shù)后頭顱CT也證實發(fā)生腦梗死。因此，在開窗過程中，如果第一次激光開窗失敗，則改用尖導(dǎo)絲開窗；但這一方法容易損傷血管壁，為解決這一問題我們也設(shè)計了新的穿刺針(正在申請國家專利)。現(xiàn)在我們使用由王利新等[17]研發(fā)的原位開窗系統(tǒng)，該腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)較好地解決了這一問題，配合Fustar可調(diào)彎鞘，在穿刺完成的同時，能夠直接引入導(dǎo)絲完成開窗，簡化操作步驟，我們使用該系統(tǒng)完成8例，術(shù)中開窗TCD監(jiān)測均無栓子脫落。

綜上，在累及主動脈弓部疾病中，應(yīng)用體外轉(zhuǎn)流聯(lián)合原位開窗技術(shù)的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)安全、有效，具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、內(nèi)漏發(fā)生率低等優(yōu)點，近期效果良好，中遠期療效仍需長期、持續(xù)觀察與隨訪。