優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

王鵬飛，楊世忠，劉志偉，任為正，蔡守旺

（1.解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853；2.北京清華長庚醫(yī)院 肝膽外科，北京 102218）

感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，患者病情便迅速惡化，其病死率可高達(dá)30%，是造成SAP患者“第二個(gè)死亡高峰”的主要原因之一[1-2]。傳統(tǒng)治療IPN的方法是開腹壞死組織清創(chuàng)術(shù)附加術(shù)后持續(xù)灌洗引流，但是該手術(shù)創(chuàng)傷較大，給患者帶來二次打擊，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高[3]。近些年來，多種微創(chuàng)治療感染性胰腺壞死組織的清除術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，取得良好療效，改善了患者預(yù)后，因而被國內(nèi)外急性胰腺炎診治指南推薦優(yōu)先應(yīng)用于治療IPN[4]。然而常用的微創(chuàng)治療手段如經(jīng)皮腎鏡、視頻輔助小切口、腹腔鏡等，都需要前期通過經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）為后續(xù)手術(shù)建立操作通道[5]。PCD是否合理，不僅關(guān)系到IPN的引流效果及病情轉(zhuǎn)歸，更關(guān)乎后續(xù)感染性壞死組織清除的效率。筆者從2008年起在國內(nèi)率先使用經(jīng)皮腎鏡這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)治療SAP，至今累計(jì)成功治愈200余例患者，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到優(yōu)化PCD對(duì)治療SAP患者意義重大[6-7]。

1 臨床實(shí)踐中PCD不足之處

解放軍總醫(yī)院收治的SAP患者多由外院轉(zhuǎn)診而來，大部分已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PCD治療，但是很多并不理想，其存在問題可以歸為下列幾類。

1.1 引流不充分

部分轉(zhuǎn)診病例IPN范圍較大，但只有1根PCD，引流量少，病情無明顯改善，其背后的原因首先是醫(yī)護(hù)人員錯(cuò)誤地認(rèn)為只要穿刺置管將病灶與外界溝通就能起到引流作用，未評(píng)估該操作是否達(dá)到充分引流減壓的效果；其次有的醫(yī)師認(rèn)為PCD應(yīng)該根據(jù)病情變化分次逐步進(jìn)行。其實(shí)不充分的引流非但不能緩解病情，有時(shí)甚至可以加大后續(xù)壞死組織清除術(shù)的難度，筆者碰到數(shù)例SAP患者合并大范圍的IPN，行單根PCD治療后，膿腔內(nèi)壓力降低，腔壁塌陷導(dǎo)致原本為一整體的病灶分隔為數(shù)個(gè)獨(dú)立小病灶，其中某些病灶因距體表皮膚較遠(yuǎn)，且被周圍臟器和血管阻隔無法行PCD，從而喪失微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)，只能選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

1.2 時(shí)機(jī)把握不當(dāng)

SAP患者的局部并發(fā)癥根據(jù)是否合并感染應(yīng)采取不同的治療策略。一般來說，未合并感染的不應(yīng)行PCD治療[8]。我們收治的部分轉(zhuǎn)診患者，原本病情穩(wěn)定，行PCD治療后反而造成逆行感染，引流不暢導(dǎo)致病情加重。也有患者病程超過4周，胰周已形成包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）且合并感染還遲遲不行PCD引流，轉(zhuǎn)院后第一時(shí)間給予PCD治療，患者一般情況迅速好轉(zhuǎn)。

1.3 路徑選擇不合理

一般而言，PCD治療由介入科或者超聲科醫(yī)生單獨(dú)完成，他們操作時(shí)往往僅考慮取病灶距離皮膚最近處穿刺，滿足于“穿到即可”，全然未考慮到該路徑是否方便后續(xù)外科醫(yī)生借此通路行微創(chuàng)清除術(shù)，造成在手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)通過PCD的路徑進(jìn)入腎鏡后“要么看不到，要么看得到卻夠不到”的尷尬局面。更有甚者，穿刺置管時(shí)誤穿結(jié)腸、胃等空腔臟器，造成了醫(yī)源性損傷，這對(duì)于SAP患者來說無異于雪上加霜。

1.4 引流管選擇不合理

留置的引流管直徑與引流效果密切相關(guān)，IPN既有淤泥樣固體成分，也有膿涕樣液性成分，如引流管管徑太細(xì)很容易導(dǎo)致引流不暢。觀察轉(zhuǎn)診患者的PCD所用管路，多為直徑8 F的豬尾管，將其更換為14 F或16 F的引流管后引流量往往大量增加，對(duì)于穩(wěn)定病情大有幫助。

2 優(yōu)化PCD的經(jīng)驗(yàn)

對(duì)于SAP的治療國內(nèi)外學(xué)者多主張采用進(jìn)階梯（step-up approach）策略，即內(nèi)科治療-PCD-微創(chuàng)手術(shù)-開腹手術(shù)，PCD作為其中關(guān)鍵一環(huán)，其是否正確合理對(duì)于病情轉(zhuǎn)歸十分重要[9]。目前IPN的微創(chuàng)清除術(shù)主要在腎鏡、胃鏡、膽道鏡下完成，鑒于胃鏡和膽道鏡下抓鉗、網(wǎng)籃等器械清除壞死組織效率較低，而腎鏡下使用的無創(chuàng)腸鉗清創(chuàng)效率可成倍增加，因此成了主流技術(shù)手段。作為一種不可彎曲的硬質(zhì)鏡，術(shù)前PCD建立的路徑是否合理更顯重要，否則會(huì)殘留視覺盲區(qū)和（或）操作盲區(qū)?；仡櫣P者中心微創(chuàng)治療SAP患者的10年經(jīng)驗(yàn)，在優(yōu)化PCD治療方面有如下體會(huì)。

2.1 穿刺時(shí)機(jī)

SAP患者局部并發(fā)癥如無證據(jù)表明其合并感染，原則上不予有創(chuàng)干預(yù)，采用保守治療策略并觀察病情變化。如果合并感染但是病情尚穩(wěn)定，病程不足4周時(shí)可繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化，若合并膿毒血癥或MODS則應(yīng)及時(shí)行PCD治療；如果病程已滿4周，則給予多點(diǎn)PCD治療，實(shí)現(xiàn)充分引流。

2.2 穿刺路徑

為實(shí)現(xiàn)充分引流，我們提倡在CT引導(dǎo)下行一次性多點(diǎn)穿刺治療，可用的路徑有：（1）左側(cè)腹膜后入路：相當(dāng)比例的SAP患者，其IPN病灶位于胰體尾及其周圍，距離左側(cè)季肋部皮膚較近，可以通過脾下極-腎周間隙穿刺置管引流，如圖1A所示。作為最常用的PCD入路，其好處是走行于腹膜后，不會(huì)造成腹腔內(nèi)感染波散，且后續(xù)治療經(jīng)此路徑進(jìn)行清創(chuàng)操作的安全性較高。（2）右側(cè)腹膜后入路：胰頭周圍病灶距離右側(cè)季肋部皮膚較近，采取經(jīng)右側(cè)腎前間隙的腹膜后入路建立通路，有利于便捷地清除胰頭周圍感染性壞死灶，如圖1B所示。（3）雙側(cè)低位腹膜后入路：部分SAP患者的感染壞死灶可以沿雙側(cè)結(jié)腸旁溝從腹膜后一直延伸至盆腔平面，呈“馬蹄形”，為實(shí)現(xiàn)充分引流，同時(shí)避免后續(xù)微創(chuàng)清除術(shù)時(shí)殘留操作盲區(qū)，應(yīng)在盆腔平面行腹膜后入路的PCD治療，如圖1C所示。（4）脾胃間隙入路：患者脾門處感染性病灶處理往往較為棘手，如不能建立有效路徑，則容易造成感染灶殘留。采用經(jīng)腹-脾胃間隙路徑PCD治療，即可被動(dòng)引流，也可用作灌洗液入路，經(jīng)其他PCD引流，形成對(duì)沖之勢(shì)，此外還可留作后續(xù)殘留病灶清除術(shù)的備用通道，如圖1D所示。（5）經(jīng)腹-胃結(jié)腸韌帶的前入路：該路徑適用于位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)感染壞死病灶的引流，也可用做灌洗液入路，與其他PCD配合形成沖洗-引流環(huán)路，強(qiáng)化術(shù)后持續(xù)灌洗引流效果，如圖1E所示。需要指出作為經(jīng)腹路徑，如果需要經(jīng)其清除壞死組織時(shí)，需要在2～3周內(nèi)逐步擴(kuò)張、培育該竇道，以免感染病灶在腹腔內(nèi)波散。（6）經(jīng)背側(cè)入路：適用于腹膜后-脊柱旁感染灶的引流，如圖1F所示，感染灶位于脊柱左側(cè)-脾腎間隙內(nèi)，就近在背側(cè)皮膚處進(jìn)行PCD治療后治愈。

作為進(jìn)階梯治療策略中關(guān)鍵一環(huán)，在設(shè)計(jì)PCD治療路徑時(shí)不僅要考慮引流效果，更要考慮如何能使后續(xù)微創(chuàng)手術(shù)最大程度的清除感染壞死灶。每例SAP患者的感染壞死病灶形態(tài)不一，應(yīng)個(gè)體化組合使用上述6種PCD路徑，以實(shí)現(xiàn)充分引流，力爭所有病灶可通過微創(chuàng)手段全部清除，避免殘留病灶迫不得已開腹手術(shù)清創(chuàng)。例如圖1G所示病例，IPN病灶較為廣泛，我們使用三維可視化技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行重建（圖1H），并虛擬后續(xù)經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)，設(shè)計(jì)了多點(diǎn)PCD入路：5個(gè)腹膜后入路（左側(cè)3個(gè)，右側(cè)2個(gè)，紅色箭頭所示）聯(lián)合1個(gè)胃結(jié)腸韌帶入路（白色管路），充分引流1周后行經(jīng)皮腎鏡胰腺壞死組織清除術(shù)，清除了大量感染性壞死組織，配合術(shù)后持續(xù)灌洗引流，術(shù)后29 d痊愈出院?；仡櫣P者中心微創(chuàng)治療的SAP病例數(shù)據(jù)，大多數(shù)患者只需一次微創(chuàng)手術(shù)即可治愈，明顯少于文獻(xiàn)報(bào)道的其他微創(chuàng)治療SAP研究，筆者相信這與一次性建立多條通道密切相關(guān)。多點(diǎn)PCD的好處還有：（1）最大程度將感染病灶引流，降低病灶壓力，盡快控制全身炎癥狀態(tài)；（2）促進(jìn)病灶膿腔壁的成熟，從而縮短了從PCD到手術(shù)的時(shí)間，增加了手術(shù)安全性，減少手術(shù)次數(shù)，縮短病程；（3）形成對(duì)沖環(huán)路，強(qiáng)化術(shù)后沖洗引流效果?；仡櫣P者中心治療的近200例SAP患者數(shù)據(jù)，多點(diǎn)PCD術(shù)后其APACHE II評(píng)分、器官功能不全發(fā)生率、CT嚴(yán)重指數(shù)和C-反應(yīng)蛋白水平均明顯下降，且并無管路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療IPN的多種路徑

除一次性多點(diǎn)穿刺置管外，優(yōu)化PCD治療還應(yīng)考慮的原則有：（1）優(yōu)選腹膜后路徑，該路徑不但降低腹腔內(nèi)感染波散可能，更可降低后續(xù)手術(shù)誤傷腹腔內(nèi)臟器風(fēng)險(xiǎn)；（2）沿病灶的最長軸徑方向穿刺，以便后續(xù)手術(shù)時(shí)能最大程度清除壞死組織；（3）避免緊貼空腔臟器進(jìn)行穿刺，防止引流管長時(shí)間壓迫胃腸道造成消化道漏；（4）穿刺點(diǎn)距離病灶不可過遠(yuǎn)，該距離如超過腹腔鏡穿刺器長度，會(huì)為后續(xù)微創(chuàng)手術(shù)建立操作通道帶來困難；（5）對(duì)于復(fù)雜病例，借助3D重建虛擬技術(shù)輔助確定PCD數(shù)量和路徑；（6）及時(shí)、定期行腹部影像學(xué)檢查，根據(jù)病灶形態(tài)變化必要時(shí)行補(bǔ)充PCD治療。

3 結(jié)論

充分、合理的PCD本身可治愈部分SAP合并IPN病例，即使未能治愈，其一般狀況也因此而明顯改善，病情獲得穩(wěn)定，更重要的是為后續(xù)微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)起到了“開路架橋”作用，擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，使得傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)的比例顯著下降，提高了SAP患者的救治效果。因此，優(yōu)化PCD治療在SAP治療中的應(yīng)用臨床意義十分重要。