心臟死亡后供腎來源感染的預(yù)防

顧 民 陶 俊 王子杰

終末期腎病的最佳治療手段是腎移植。我國目前應(yīng)用于移植的供體主要來源于中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)(CDCD)，而CDCD中采用較多的器官是來自心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)供體或心-腦雙死亡器官捐獻(xiàn)(DBCD)。筆者臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前DCD供體具有年齡偏大、基礎(chǔ)疾病較多、ICU治療時(shí)間較長、潛在感染風(fēng)險(xiǎn)較高和用藥史復(fù)雜的特點(diǎn)，且DCD供腎過程中不可避免的熱缺血時(shí)間較長，增加了腎移植術(shù)后移植物功能延遲恢復(fù)(DGF)的發(fā)生。這些因素進(jìn)而導(dǎo)致中長期移植腎功能恢復(fù)不理想以及供體來源的感染(DDI)。本文就DCD供腎中DDI的預(yù)防談?wù)勔恍┙?jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

DCD腎臟移植要獲得滿意的術(shù)后效果，圍捐獻(xiàn)期的質(zhì)量控制極為重要。從供者確定進(jìn)入捐獻(xiàn)程序到有計(jì)劃撤除呼吸支持，通常存在數(shù)小時(shí)的窗口時(shí)間，是維護(hù)器官功能的關(guān)鍵時(shí)期。器官功能維護(hù)的核心是維持充足的氧供并保證能量代謝，因此穩(wěn)定循環(huán)，維持血氧飽和度，維持血糖水平，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂是這一階段的主要目標(biāo)。對于具有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)風(fēng)險(xiǎn)的供體，盡早應(yīng)用低分子肝素可以提高器官獲取和使用機(jī)會。功能維護(hù)良好的器官是DCD腎移植成功的基礎(chǔ)，也是減少DDI的保障。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的醫(yī)院獲得性感染，特別是耐藥菌感染是國內(nèi)的突出問題。根據(jù)去年我們參與編寫的“DCD供體選擇及供腎質(zhì)量評估-江蘇專家共識”，對ICU來源的DCD供腎獲取前應(yīng)給予合適的抗生素治療，抗生素的選擇需要根據(jù)當(dāng)?shù)豂CU的常見細(xì)菌譜以及臨床經(jīng)驗(yàn)。我們的器官獲取組織(OPO)團(tuán)隊(duì)和相應(yīng)的ICU醫(yī)師建立了良好的合作關(guān)系，定期了解對方醫(yī)院ICU常見感染的病原譜，并盡早了解潛在供者的體液培養(yǎng)結(jié)果予以針對性治療。對于大多數(shù)捐獻(xiàn)者來說，捐獻(xiàn)前血培養(yǎng)陽性未必是器官捐獻(xiàn)的絕對禁忌，除非腎臟存在明確的感染灶。對于一些特殊性感染，如侵襲性真菌感染(如毛霉菌、曲霉菌，可能誘發(fā)血管吻合口破裂)、結(jié)核、HIV感染、狂犬病毒等則應(yīng)視為DCD供腎獲取的禁忌。而對于耐藥克雷伯菌屬的全身性感染，目前仍存爭議。對于那些ICU治療時(shí)間超過7d，使用廣譜抗菌素超過3d的供者，需要提高警惕。我們的經(jīng)驗(yàn)是對所有供者在撤除生命支持前30 min給予廣譜抗生素以使器官切取過程中維持有效的血藥濃度。

國外文獻(xiàn)報(bào)道腎保存液培養(yǎng)陽性率可接近30%，這與本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)相近，常見的細(xì)菌包括凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌、克雷伯桿菌等。本中心也曾培養(yǎng)到侵襲性真菌、銅綠假單胞菌，以及泛耐藥克雷伯桿菌。盡管一些文獻(xiàn)對于在低溫保存時(shí)腎保存液中預(yù)防性使用抗生素持否定意見，然而根據(jù)我們的臨床觀察，在1 000 ml至1 500 ml保存液中使用1劑亞胺培南-西司他丁注射液可覆蓋常見的污染細(xì)菌，可減少術(shù)后供體來源的細(xì)菌感染幾率，并且對移植腎功能恢復(fù)無不利影響。我們認(rèn)為，盡管在低溫保存液中，污染菌的增殖呈抑制狀態(tài)，但亞胺培南仍可以結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁中的青霉素結(jié)合蛋白，在腎臟復(fù)溫后發(fā)揮殺菌作用。

腎保存液和腎周組織培養(yǎng)可以在移植后2～3d內(nèi)回報(bào)結(jié)果和藥敏信息，但術(shù)后引流液培養(yǎng)的價(jià)值更大。一方面，有研究顯示保存液中的污染菌并未增加移植術(shù)后感染機(jī)會，另一方面圍手術(shù)期廣譜抗生素的應(yīng)用也可以覆蓋常見污染菌。術(shù)后腎周引流液中培養(yǎng)陽性才真正提示污染轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥镜目赡?，而文獻(xiàn)報(bào)道和我們的觀察都提示，引流液的陽性菌常常不同于保存液培養(yǎng)結(jié)果。因此，術(shù)后應(yīng)反復(fù)引流液培養(yǎng)并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，盡早由經(jīng)驗(yàn)性覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)明確的針對性預(yù)防是DCD腎移植術(shù)后感染預(yù)防的重要舉措。

本中心在開展DCD腎移植早期，發(fā)生過3例嚴(yán)重的移植腎和髂窩感染，造成患者移植腎丟失，其中有兩例發(fā)生了移植腎動(dòng)脈的感染性破裂。移植腎切除術(shù)后，兩例患者均發(fā)生多次動(dòng)脈殘端破裂大出血，最終在高位封閉血管并應(yīng)用人造血管行對側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流提供下肢血供。因此，對于此類危及生命的局部感染，切除移植腎時(shí)應(yīng)去除供體動(dòng)脈殘端，在感染區(qū)域外封閉或縫合血管，必要時(shí)以自體或人工血管轉(zhuǎn)流保障下肢血供，在局部感染環(huán)境中強(qiáng)行結(jié)扎或縫合動(dòng)脈可能帶來災(zāi)難性后果?；仡欉@3例髂窩感染的供者，均在ICU治療時(shí)間超過7d，事后血培養(yǎng)提示侵襲性真菌或耐藥克雷伯桿菌感染。而在圍捐獻(xiàn)期和圍手術(shù)期的感染預(yù)防方面，由于當(dāng)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)不足，尚存在不足。此后，我們逐漸形成了上述感染預(yù)防和治療規(guī)范，嚴(yán)重DDI的發(fā)生已屬罕見。

綜上所述，我們認(rèn)為DCD腎臟移植數(shù)量固然重要，質(zhì)量才是根本。一個(gè)成熟的OPO團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)潛在供體和器官的評估與保護(hù)，在圍捐獻(xiàn)期盡早進(jìn)行抗感染預(yù)防或治療，以及在冷保存階段和圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素應(yīng)用都是減少DDI的重要措施。