補(bǔ)中益氣湯治療郁證驗(yàn)案

鄭晶慧

（上海市靜安區(qū)大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200040）

補(bǔ)中益氣湯出自金代名醫(yī)李東垣《脾胃論》，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，功效補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。筆者跟師期間，見(jiàn)導(dǎo)師以此方治療郁證常收滿意效果，介紹如下。

1 方證釋義

《脾胃論·卷中》原文記載“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形……唯當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)……蓋甘溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳” 。此論的創(chuàng)立遵循著《內(nèi)經(jīng)》治則中“勞者溫之”“損者溫之”的治虛原則，東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨證與中熱頗相似》中指出“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈……蓋溫能除大熱，大忌苦之劑瀉胃土耳，今立補(bǔ)中益氣湯” 。一方面說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯不僅能除熱，而且能除“大熱”，“大熱”乃正氣奮起抗邪，正邪相爭(zhēng)激烈所致，指的是“高熱”或“久熱不退”。另一方面又說(shuō)明補(bǔ)中益氣不僅有扶正作用，又有升陽(yáng)解毒清熱的助正祛邪作用。此外，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》亦指出“脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱” 。由此可見(jiàn)，補(bǔ)中益氣湯還用于虛實(shí)夾雜證。清代王泰林在《王旭高醫(yī)書(shū)六種·醫(yī)方證治匯編歌訣》中說(shuō)：“補(bǔ)中益氣湯原為外感中有內(nèi)傷一種者設(shè)，所以補(bǔ)《傷寒論》之未及，非補(bǔ)虛方也?！?/p>

后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大了補(bǔ)中益氣湯的使用范圍，將其廣泛用內(nèi)、婦、兒等病癥見(jiàn)相同之證，如感染性疾病，用抗生素治療炎癥已經(jīng)被控制，但發(fā)熱不退者；久熱不退，而脾胃氣虛者；小兒夏季熱，并有中氣虛弱表現(xiàn)者；產(chǎn)后體虛，發(fā)熱不退等。但用于情志病者則少見(jiàn)。

2 驗(yàn)案舉隅

盧某，女，56歲，2013年6月20日診。半年前因家庭矛盾致情志不遂，后反復(fù)出現(xiàn)入睡困難、早醒，甚則徹夜難眠，情緒低落，時(shí)有輕生念頭，常感胸脅滿悶不適，或胸中無(wú)力，頭暈，神疲乏力，懶言，不喜工作及外出。曾于外院做過(guò)多項(xiàng)檢查（頭顱MRI、心電圖、心臟彩超、甲狀腺功能等相關(guān)檢查）均未見(jiàn)異常，外院診斷為“抑郁癥”，先后服用曲唑酮、帕羅西汀、文拉法辛、逍遙丸等藥物，病情稍好轉(zhuǎn)，但用藥欠規(guī)律，癥狀反復(fù)。現(xiàn)入睡困難、早醒，情緒低落，胸脅滿悶不適，自覺(jué)胸中無(wú)力，頭暈，神疲乏力，懶言，納差，舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)弱。予補(bǔ)中益氣湯加減。藥用黃芪20g，黨參15g、白術(shù)10g，陳皮9g，升麻4g，炙甘草6g，柴胡12g，當(dāng)歸15g，桔梗6g，合歡皮15g，遠(yuǎn)志15g，珍珠母20g。7劑，水煎，每日1劑，分2次飯后服。服7劑后胸中無(wú)力感、頭暈、神疲乏力、睡眠均有改善，晚餐后可于小區(qū)內(nèi)活動(dòng)，可與他人交流，但偶有胸中煩悶不適。夢(mèng)多，納差，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕、苔黃略膩，脈細(xì)滑。繼續(xù)用補(bǔ)中益氣湯加減。藥用黃芪20g，黨參15g，白術(shù)10g，陳皮9g，升麻4g，炙甘草6g，當(dāng)歸15g，夜交藤30g，合歡皮15g，遠(yuǎn)志15g，珍珠母20g，石菖蒲10g，連翹10g。7劑，水煎，日1劑，分2次飯后服。服7劑后精神尚可，胸中煩悶明顯好轉(zhuǎn)，夜間入睡快，連續(xù)睡眠約7h，無(wú)頭暈、神疲乏力、胸中煩悶，可正常社交，欲與他人言，納可，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕苔薄黃，脈細(xì)滑。

按：誠(chéng)然臨床中肝郁以實(shí)證多見(jiàn)，然亦有虛者。若只注重抑郁之癥，考慮郁證多為痰、瘀之實(shí)，并觀其苔黃膩而辨其痰郁，治以化痰解郁，則效果不佳；實(shí)則補(bǔ)中氣，脾胃健，水濕祛，則郁自愈。患者半年前因家庭事件后出現(xiàn)抑郁情緒明顯，病程較長(zhǎng)，聯(lián)系其素體虛弱，考慮中氣不足所致，中氣不足則肝氣虛弱，肝木失榮，無(wú)以條達(dá)，故見(jiàn)郁，肝為將軍之官，雖弱本亦強(qiáng)，易乘于脾土，致脾失健運(yùn)，一則水濕內(nèi)停、故其苔膩，二則脾陽(yáng)不升、故見(jiàn)胸陽(yáng)不振而胸中無(wú)力。肝木、脾土二者緊密相關(guān)，相互影響，故而憂傷愈見(jiàn)，郁郁不樂(lè)。而胸陽(yáng)不足又可致心神不寧，神不守舍，心肝二臟氣血不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，故而夜寐不安，正如《靈樞·大惑》明確闡述了脾胃不能轉(zhuǎn)樞衛(wèi)氣所致的睡眠失常，“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。故腸胃大，則衛(wèi)氣行留久，留于陰也久，其氣不精，故欲瞑，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少瞑焉?！薄端貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“清陽(yáng)出上竅”，“清陽(yáng)實(shí)四肢”。脾陽(yáng)不足、清陽(yáng)不升，故癥見(jiàn)頭暈、神疲乏力、納差。舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔白膩、脈細(xì)弱。據(jù)《金匱要略直解》言：“此五臟皆虛，而土為萬(wàn)物之母，故先建其脾土，……使榮衛(wèi)流行，則五臟不失權(quán)衡而中氣建矣?！迸c虛并見(jiàn)治療當(dāng)以補(bǔ)中為則，兼以疏郁。補(bǔ)中益氣湯加減方中黃芪、甘草、黨參、白術(shù)均味甘，乃脾之本味，四藥甘緩以補(bǔ)脾氣，甘潤(rùn)以滋脾精，脾精充沛而灌注四旁，滋養(yǎng)他臟之陰精，陰精裕而郁火熄，諸臟不躁。陳皮燥濕健脾調(diào)理氣機(jī)，當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)，升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽(yáng)。配合夜交藤補(bǔ)中氣、行經(jīng)絡(luò)、通血脈、治勞傷，合歡皮、遠(yuǎn)志、珍珠母安神定志。方證相符，故療效較好。