張淑芬辨治早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗(yàn)

王靜寧，張淑芬

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

早發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）［1］是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)、閉經(jīng)）、血清促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）大于25U/L、雌激素水平波動(dòng)性下降。根據(jù)有無行經(jīng)，分為原發(fā)性POI和繼發(fā)性POI［2］。POI是將卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）的診斷條件FSH大于40U/L降低到FSH大于25U/L，意在讓育齡期女性更加關(guān)注卵巢功能。張淑芬教授系山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。從事臨床、科研工作30余年。擅長(zhǎng)于婦科常見病及疑難病的診治，治療多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全、月經(jīng)失調(diào)、生殖內(nèi)分泌疾病效果較好。現(xiàn)將其治療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無早發(fā)性卵巢功能不全的記載，但與本病相似的病因、病機(jī)、辨證診治確早有論述，見于“血枯”、“血隔”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“月水先閉”、“經(jīng)水早段”等［3］。主要病因?yàn)槟I虛，同時(shí)與氣血虧虛密切相關(guān)。

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎，……腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄？”《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！蹦I虛分為腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽俱虛。若先天腎氣不足或后天損傷腎氣，致精不化血，沖任血海匱乏，可發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、不孕等；若腎陰虛，精血不足，沖任血虛，血海不能按時(shí)由滿而溢，可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)；若腎陽虛，氣化失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濁阻滯沖任、胞宮，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕。無論腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽兩虛，均可導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕等疾病。

氣血不足或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營(yíng)血虧虛；或產(chǎn)后大出血、久病大病，或蟲積嗜血，耗傷氣血，以致肝腎失養(yǎng)、沖任不充、血?？仗?、無血可下而至閉經(jīng)、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期等?！短m室秘藏》云：“婦人脾胃久虛，或形贏氣血具衰而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！?/p>

2 選方用藥

治療重在補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血。自擬滋腎抗衰方。藥用當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、女貞子、旱蓮草、續(xù)斷、桑寄生、黃芪、白術(shù)、菟絲子。方中熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血和營(yíng)調(diào)經(jīng)，女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎養(yǎng)肝、涼血止血，續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎、益精填髓，菟絲子補(bǔ)腎固精、調(diào)理沖任、補(bǔ)腎陽、滋腎陰，黃芪、白術(shù)補(bǔ)中益氣。諸藥合用，使腎陰得養(yǎng)、腎陽得化，正所謂“善補(bǔ)陽者，陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補(bǔ)陰者，陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。全方補(bǔ)中有通，靜中有動(dòng)，以補(bǔ)腎為主，肝脾共調(diào)，養(yǎng)血不忘活血，補(bǔ)氣不忘行氣，使陰陽平衡，氣血通暢，沖任調(diào)達(dá)，血海充盈，天癸復(fù)至。帶下量多、色黃質(zhì)稠、小便赤黃、舌紅苔黃膩，加牡丹皮、梔子清利濕熱；頭暈耳鳴、倦怠乏力、腰膝酸軟，加黨參補(bǔ)脾肺之氣；五心煩熱、顴紅齒干、盜汗甚至骨蒸勞熱，加石斛、鱉甲滋陰潛陽清熱；不寐多夢(mèng)，加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神。

3 分期論治

順應(yīng)陰陽氣血的消長(zhǎng)變化，以補(bǔ)腎為主，兼以調(diào)補(bǔ)氣血，用主方及隨癥加減的同時(shí)，按照月經(jīng)周期的不同階段分期調(diào)治，達(dá)到全身臟腑陰陽氣血的動(dòng)態(tài)平衡。①經(jīng)后期：經(jīng)血?jiǎng)們?、腎精不足、陰長(zhǎng)陽消、血海空虛，可加枸杞子、山茱萸、阿膠等以加強(qiáng)補(bǔ)腎填精養(yǎng)血之功效。②經(jīng)間期：重陰轉(zhuǎn)陽，卵泡發(fā)育成熟，故加入仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、丹參、茜草等陰陽雙補(bǔ)、活血通絡(luò)藥以促進(jìn)卵泡排出。③經(jīng)前期：陰已轉(zhuǎn)陽，陰盛陽生，陰陽不斷滋長(zhǎng)，血海漸為充盈，胞宮滿而待瀉，可加入補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、枸杞子等溫補(bǔ)腎陽，調(diào)經(jīng)固沖以促進(jìn)黃體發(fā)育。④月經(jīng)期：血室正開，順應(yīng)胞宮瀉精轉(zhuǎn)經(jīng)的作用，以通為用，可加入艾葉、益母草、五靈脂、丹參、赤芍以促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝落完全。

4 典型病例

劉某，女，28歲，于2017年10月14日初診。月經(jīng)稀發(fā)2年，停經(jīng)2個(gè)月。既往月經(jīng)規(guī)律，近兩年月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)兩月一行，經(jīng)期5～7天，經(jīng)量中、色淡紅、少量血塊，伴腰膝酸軟、乏力。LMP2017年8月。平素腰膝酸軟、乏力，白帶量中，偶有頭暈，潮熱盜汗、心煩、不寐、多夢(mèng)。舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。既往體健。孕（0）。當(dāng)日測(cè)性激素示FSH 35.38mIU/mL，LH 56.75mIU/mL，E230.33pg/mL。盆腔彩超示子宮形態(tài)大小正常，內(nèi)膜3.4mm，雙附件未見明顯異常。婦科檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷為早發(fā)性卵巢功能不全。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期（腎虛兼氣血雙虧）。治以補(bǔ)腎填精，補(bǔ)氣養(yǎng)血。藥用當(dāng)歸6g，川芎6g，熟地15g，白芍10g，女貞子12g，旱蓮草12g，續(xù)斷15g，桑寄生12g，黃芪6g，白術(shù)12g，菟絲子15g，枸杞子15g，山茱萸10g，阿膠6g，鱉甲6g，酸棗仁15g，夜交藤15g。每日1劑，免煎顆粒，水沖服，共14劑。2017年10月28日復(fù)診，癥狀有所改，復(fù)查B超子宮內(nèi)膜6.9mm，右卵巢可見16.0mm×12.2mm卵泡。藥用當(dāng)歸6g，川芎6g，熟地15g，白芍10g，女貞子12g，旱蓮草12g，續(xù)斷15g，桑寄生12g，黃芪6g，白術(shù)12g，菟絲子15g，仙茅10g，仙靈脾10g，肉蓯蓉10g，丹參10g，茜草10g。每日1劑，免煎顆粒，水沖服，共14劑。2017年11月19日復(fù)診，昨日行經(jīng)，癥狀明顯緩解。上方治療3個(gè)月。2018年2月21復(fù)診，復(fù)查性系列示FSH 6.02mIU/mL、LH 6.64mIU/mL、E235.46pg/mL。后繼續(xù)服用3個(gè)月。停藥后月經(jīng)自然來潮，且量、色、質(zhì)基本正常。

5 小 結(jié)

早發(fā)性卵巢功能不全（POI）是2016年ESHRE指南中最新提出的早期階段的卵巢功能衰竭。西醫(yī)主要用激素替代治療、輔助贈(zèng)卵技術(shù)以及基因治療等方法［4］，療效較好但病情容易反復(fù)，藥物副作用多［5］。中醫(yī)治療以補(bǔ)腎填精為根本，以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主要原則，根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段及不同的臨床癥狀隨證加減，注重辨病與辨證相結(jié)合，達(dá)到調(diào)治月經(jīng)周期的目的。