急性缺血性腦卒中抗栓治療策略

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127

腦卒中是導(dǎo)致人類殘疾和死亡的主要疾病之一，其中急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%～80%[1]。中國急性缺血性腦卒中住院患者發(fā)病后1個月病死率為2.3%～3.2%，3個月病死率為9.0%～9.6%，1年病死率為14.4%～15.4%，致死/殘疾率為33.4%～33.8%，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。缺血性腦卒中包括腦血栓和腦栓塞。腦血栓是指腦血管內(nèi)血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝結(jié)成固體即血栓，是腦梗死最常見的類型[3]。腦栓塞占缺血性腦卒中的15%～20%[4]，是指血液中的栓子隨血流進(jìn)入腦動脈，繼而阻塞血管，從而導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血性壞死。

隨著國內(nèi)外有關(guān)缺血性腦卒中臨床與基礎(chǔ)研究的不斷深入，近年來在缺血性腦卒中血栓形成機(jī)制研究以及抗血小板精準(zhǔn)治療領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)步。本文對急性缺血性腦卒中血栓形成機(jī)制及抗栓治療策略的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血栓分類及血栓形成機(jī)制

關(guān)于血栓分類，可以按照血栓形成的血管部位和血栓成分進(jìn)行分類。按照血栓形成的血管部位，可以分為動脈血栓和靜脈血栓，其中動脈血栓主要由血小板、少量紅細(xì)胞及纖維素組成，靜脈血栓則主要由紅細(xì)胞、少量血小板及纖維素組成[5-6]。按照血栓成分，可以分為白色血栓、紅色血栓及其他血栓。白色血栓主要由血小板及少量纖維素組成，亦被稱為血小板血栓，大多位于血栓的頭部。動物模型研究發(fā)現(xiàn)，利用白色血栓可以成功誘導(dǎo)構(gòu)建血管栓塞模型[7-9]。紅色血栓主要由紅細(xì)胞和纖維素組成，亦被稱為凝固性血栓，大多延續(xù)于血栓的尾部[9]。其他血栓包括膽固醇源性結(jié)晶性血栓、細(xì)菌源性心內(nèi)膜炎血栓、其他鈣化或黏液性血栓，大多位于延續(xù)性血栓的體部[10]?？偠灾?，在動脈血管中，易于形成以血小板為主的白色血栓；而在靜脈血管中，易于形成以紅細(xì)胞為主的紅色血栓[11]。

目前認(rèn)為，血液發(fā)生凝固形成血栓的機(jī)制包括血小板激活機(jī)制和凝血瀑布學(xué)說。血小板激活機(jī)制是指血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血小板迅速黏附于暴露的膠原纖維；激活的血小板的形態(tài)發(fā)生改變，由正常的圓盤形變?yōu)閳A球形，可見偽足突起；血小板發(fā)生聚集后形成白色血栓，并釋放和激活多種促凝物質(zhì)參與血液凝固反應(yīng)[12-13]。凝血瀑布學(xué)說認(rèn)為凝血是一系列凝血因子相繼被酶解激活的過程，前一個因子被激活后，引發(fā)下一個因子被激活，隨后逐級放大，直至纖維蛋白形成，導(dǎo)致血液凝固[14-16]。

對于發(fā)生在動脈血管內(nèi)以血小板激活為主要機(jī)制形成的白色血栓（如腦梗死血栓），應(yīng)以抗血小板治療為主；對于發(fā)生在靜脈血管內(nèi)以凝血瀑布為主要機(jī)制形成的紅色血栓（如靜脈竇血栓），推薦以抗凝治療為主。

2 抗栓治療影響因素及血小板功能檢測方法

抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療以及2者的聯(lián)合應(yīng)用[17-18]。長期以來，抗血小板治療是非心源性缺血性腦卒中治療的基石，而阿司匹林是級別最高的抗血小板藥，其他抗血小板藥包括氯吡格雷、西洛他唑和雙嘧達(dá)莫等[19-20]。心源性缺血性腦卒中大多為腦栓塞，臨床上以抗凝治療為主，經(jīng)典的治療藥物為華法林，其他新型口服抗凝藥包括利伐沙班和達(dá)比加群酯（分別于2009年和2013年在中國大陸上市[21]）。

中國有著龐大的缺血性腦卒中患者人群，腦卒中復(fù)發(fā)率高于全球平均水平。中國國家卒中登記研究顯示，中國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，34%的存活腦卒中患者為復(fù)發(fā)患者[22]。上述缺血性腦卒中復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)表明，臨床抗栓治療仍有其局限性，面臨著挑戰(zhàn)。本課題組在臨床實(shí)踐中亦經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，堅持口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥的患者仍出現(xiàn)缺血性腦血管臨床事件的復(fù)發(fā)。隨著近年來對抗血小板治療研究的深入，逐漸認(rèn)識到缺血性腦卒中臨床事件的復(fù)發(fā)與抗血小板治療抵抗有關(guān)。從臨床角度而言，抗血小板治療抵抗的定義是口服抗血小板藥期間再次出現(xiàn)缺血性腦血管事件；從生物化學(xué)角度而言，抗血小板治療抵抗的定義是口服抗血小板藥期間仍可檢測到血小板的高反應(yīng)性[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林抵抗的平均發(fā)生率為24%，氯吡格雷抵抗的平均發(fā)生率為60%；50%的阿司匹林抵抗患者同時抵抗氯吡格雷[24-25]。

2.1 抗血小板治療抵抗因素

抗血小板治療抵抗因素包括基因多態(tài)性、藥物相互作用、基礎(chǔ)疾病以及血小板更新速度過快等因素[25-27]。

2.1.1 基因多態(tài)性因素

全基因組關(guān)聯(lián)分析研究證實(shí)，CYP2C19基因是影響氯吡格雷療效的最主要基因，而709C/A基因多態(tài)性可能與阿司匹林抵抗性相關(guān)。一項系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，中國漢族人群多藥耐藥基因1 [ATP結(jié)合盒B亞家族成員1轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ATP-binding cassette subfamily B member 1 transporter，ABCB1）基因 /多藥耐藥（multidrug resistance，MDR）基因]C3435T多態(tài)性可能是與抗血小板藥抵抗相關(guān)的基因[28-30]。另有一項藥物治療與基因多態(tài)性臨床研究的結(jié)果顯示，Notch 3 381TT、5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶（5，10-methylenetetrahydrof olate reductase，MTHFR）基因677TT和花生四烯酸5-脂氧合酶激活蛋白（arachidonate 5-lipoxygenase activating protein，ALOX5AP）基因2354AA基因型的多位點(diǎn)聯(lián)合交互作用可以顯著增加缺血性腦卒中患者的血栓發(fā)生風(fēng)險[31]。

2.1.2 藥物相互作用因素

他汀類藥物會降低抗血小板的效能。有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以通過與氯吡格雷競爭細(xì)胞色素氧化酶 P4503A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4）從而引起氯吡格雷抵抗[32-33]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，非甾體抗炎藥布洛芬通過與阿司匹林競爭與環(huán)氧合酶1（cyclooxygenase-1，COX-1）的結(jié)合，從而削弱抗血小板作用[34]。

2.1.3 基礎(chǔ)疾病因素

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中或冠心病合并慢性腎病患者易于發(fā)生氯吡格雷抵抗[35]。另有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中可以觀察到抗血小板治療抵抗事件；阿司匹林可以使非糖尿病患者的血管事件發(fā)生率降低41%，而對于糖尿病患者，僅使血管事件發(fā)生率降低10%[36]。

2.2 血小板功能檢測方法

臨床上，個體化的抗血小板治療系根據(jù)不同個體采用不同的治療策略以增加抗血小板藥的治療反應(yīng)性。目前，主要基于血小板功能檢測指標(biāo)以及患者的基因型來指導(dǎo)個體化的抗血小板治療。

血小板功能檢測方法主要包括如下5種：（1）光學(xué)比濁法，其優(yōu)點(diǎn)是檢測費(fèi)用低廉，但缺點(diǎn)是操作較為復(fù)雜以及影響因素較多[37]；（2）VerifyNow法，其優(yōu)點(diǎn)是操作便捷且可重復(fù)性較好，有研究證實(shí)VerifyNow抗血小板治療檢測系統(tǒng)可作為監(jiān)測氯吡格雷藥物效應(yīng)的良好方法[38]，但缺點(diǎn)是需要向國外購買該檢測系統(tǒng)，因此在中國難以普及；（3）血管舒張刺激磷酸蛋白測定法，該測定法是P2Y12抑制劑檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)是需要使用流式細(xì)胞儀；（4）血栓彈力圖，其優(yōu)點(diǎn)是可以全面了解凝血活性和強(qiáng)度，但缺點(diǎn)是易受凝血纖溶系統(tǒng)的影響，且檢測費(fèi)用較高[39]；（5）Plateletworks血液分析法，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便且檢測費(fèi)用低廉，但缺點(diǎn)是相關(guān)臨床證據(jù)較少。

有效的血小板功能檢測可以更好地指導(dǎo)臨床治療。實(shí)施個體化抗血小板治療可以降低缺血性腦卒中患者的死亡風(fēng)險以及發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，并且不增加出血事件。然而，也有一些研究不支持上述觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，血小板高反應(yīng)患者在增加氯吡格雷用藥劑量后，并未顯示出臨床獲益，由此提示個體化治療與常規(guī)治療的療效無顯著差異[40]。因此，雖然血小板功能檢測可以作為抗血小板治療的一種重要工具，但卻不能完全依賴于血小板功能檢測。今后有待結(jié)合基因型、臨床特征和血小板功能檢測結(jié)果以進(jìn)行綜合分析，并且根據(jù)患者的出血和缺血風(fēng)險評分，開展個體化的抗血小板精準(zhǔn)治療。

3 抗栓治療的應(yīng)對策略

2018年1月，國際卒中大會發(fā)布《2018年美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[41]。該指南中有關(guān)抗栓治療策略的更新要點(diǎn)包括：（1）強(qiáng)調(diào)在急性缺血性腦卒中發(fā)病后24～48h啟用阿司匹林治療，并去除了對起始劑量的限定；（2）首次推薦輕型腦卒中患者在發(fā)病后24h內(nèi)啟用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）21d，有助于降低90d內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率，而對急性期抗凝治療的推薦較弱；（3）針對二級預(yù)防，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗血小板藥的用藥地位優(yōu)于口服抗凝藥，并推薦進(jìn)行抗血小板藥的個體化選擇[41]。

基于此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組通過結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展，制定并發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，以期描述中國急性缺血性腦卒中的最新診治規(guī)范，從而指導(dǎo)臨床工作。

3.1 單一抗血小板藥治療

3.1.1 個體化治療

個體化治療即根據(jù)患者的血小板功能檢測結(jié)果選擇抗血小板藥及其劑量。一項薈萃分析納入3738例抗血小板藥抵抗患者，其有效性研究結(jié)果顯示接受個體化抗血小板藥治療的患者再發(fā)缺血事件的概率降低，安全性研究結(jié)果顯示出血并發(fā)癥無顯著增加[42]。

3.1.2 增加藥物劑量

有研究發(fā)現(xiàn)，增加阿司匹林或氯吡格雷的用藥劑量均能顯著抑制血小板聚集；但是，臨床事件研究卻發(fā)現(xiàn)增加阿司匹林的用藥劑量并不能降低缺血性腦卒中或終點(diǎn)事件的發(fā)生率，而增加氯吡格雷的用藥劑量卻可能減少臨床事件，但其安全性仍有待研究[43]。

3.1.3 經(jīng)典藥物互換

阿司匹林與氯吡格雷互換并不能改善對藥物的抵抗。阿司匹林抵抗患者大多對氯吡格雷抵抗。

3.1.4 更換新型藥物

氯吡格雷抵抗患者可嘗試使用替卡格雷。有研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷抵抗患者在接受血管介入治療后使用替卡格雷治療，可有效抑制血小板聚集，且未發(fā)生不良反應(yīng)[44]。

3.2 雙藥聯(lián)合抗血小板治療

3.2.1 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群一

對于發(fā)病在24h內(nèi)、具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或輕型缺血性腦卒中[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量 表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤3分]患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21～90d，并嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險；此后，可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防的一線用藥。

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與阿司匹林單藥治療急性非致殘性腦血管事件高危人群研究（下文簡稱為CHANCE研究）是在中國開展的一項多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究[45]，共納入5 170例發(fā)病后24 h內(nèi)的急性輕型缺血性腦卒中（NIHSS評分≤3分）或高危TIA（ABCD2評分≥4分）患者，隨機(jī)分入氯吡格雷（負(fù)荷劑量為300 mg，維持劑量為75 mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75 mg/d，給藥21 d后停藥）治療組或阿司匹林（75 mg/d）單藥治療組，隨訪90 d；結(jié)果顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療可顯著降低90 d腦卒中發(fā)生率（分別為8.2%和11.7%，P＜0.001）；2組中重度出血無顯著差異[46]。CHANCE研究的結(jié)果被納入《2018年美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[41]。

POINT研究（TIA和輕型缺血性腦卒中患者抗血小板藥應(yīng)用研究）是全球范圍的雙藥聯(lián)合抗血小板治療研究[47-48]。POINT研究的有效性觀察指標(biāo)為90 d內(nèi)新發(fā)缺血性血管事件（缺血性腦卒中、心肌梗死、缺血性血管病變而致死亡）；結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥治療相比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療可顯著降低90 d內(nèi)新發(fā)缺血性血管事件發(fā)生率[分別為6.5%和5.0%，風(fēng)險比為0.75（95%置信區(qū)間：0.59～0.95），P＝0.02]、90 d內(nèi)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率（分別為6.3%和4.6%，P＝0.01）以及90 d內(nèi)缺血或出血性腦卒中發(fā)生率（分別為6.4%和4.8%，P＝0.01）。POINT研究的安全性觀察指標(biāo)為主要出血（包括有癥狀性的顱內(nèi)出血、導(dǎo)致視力喪失的眼內(nèi)出血、輸注2個單位或更多單位的紅細(xì)胞或等量全血、住院或現(xiàn)有住院時間的延長或因出血導(dǎo)致死亡）；結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗血小板治療組90 d內(nèi)的主要出血顯著增加。POINT研究不僅證實(shí)了CHANCE研究的發(fā)現(xiàn)，還指出雙聯(lián)抗血小板治療時間＞21 d可能增加出血風(fēng)險。

3.2.2 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群二

對于發(fā)病后30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄度為70%～90%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d（氯吡格雷75 mg/d＋阿司匹林75 mg/d），此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防的一線用藥。

3.2.3 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群三

對于伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊（斑塊直徑≥4 mm）或移動血栓/斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的治療效果與抗凝藥相當(dāng)，但致死性出血率低于抗凝藥。建議聯(lián)合用藥時間不超過3個月。

3.2.4 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群四

對于患有頸內(nèi)動脈和椎動脈顱外段夾層的患者，建議給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d（氯吡格雷 75 mg/d ＋阿司匹林 75 mg/d），此后根據(jù)病情調(diào)整用藥。

3.2.5 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群五

對于存在癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲顯示微栓子信號陽性的發(fā)病后7 d內(nèi)的缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療7 d（氯吡格雷75 mg/d＋阿司匹林75～160 mg/d），此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防的一線用藥。

3.2.6 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群六

對于存在阿司匹林或氯吡格雷臨床抵抗且合并糖尿病或無癥狀性外周動脈疾病等高危因素、擬過渡至其他用藥的患者，給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療7 d，待明確高危因素后再決定停用哪種抗血小板藥，其實(shí)質(zhì)為“假雙抗”治療。

3.2.7 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群七

對于顱內(nèi)外血管內(nèi)置入金屬裸支架的患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療3～6個月，此后根據(jù)患者的治療反應(yīng)與血管情況選擇單一抗血小板藥。

3.2.8 雙藥聯(lián)合抗血小板治療適宜人群八

對于伴有房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不能接受口服抗凝藥治療，則推薦給予阿司匹林單藥治療。在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷也可能是合理的。

3.3 三聯(lián)抗栓治療

《2016年歐洲心房顫動管理指南》指出，氯吡格雷是三聯(lián)抗栓治療中唯一獲得推薦的P2Y12受體拮抗劑。三聯(lián)抗栓治療方案：口服維生素K拮抗劑＋氯吡格雷75 mg/d＋阿司匹林 80 mg/d[49]。

目前已經(jīng)開展了一項旨在比較三聯(lián)強(qiáng)化抗栓治療與指南推薦的抗栓治療對急性缺血性腦卒中或中高危TIA患者腦血管事件影響的研究，該研究的設(shè)計為國際多中心、前瞻性、平行分組、隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽以及盲點(diǎn)結(jié)局[50]，納入年齡≥50歲的發(fā)病后48 h內(nèi)的非心源性缺血性腦卒中或中高危TIA（ABCD2評分≥4分）患者；研究旨在比較三聯(lián)強(qiáng)化抗栓治療30 d（阿司匹林＋氯吡格雷＋雙嘧達(dá)莫）與指南推薦的抗栓治療降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率的有效性以及安全性；第30～90天，2組患者均接受指南推薦的抗栓治療（阿司匹林＋雙嘧達(dá)莫或單用氯吡格雷直至第90天）。該研究的結(jié)果顯示，總體上，三聯(lián)強(qiáng)化抗栓治療未降低腦卒中或TIA復(fù)發(fā)率及病情嚴(yán)重度，卻顯著增加出血風(fēng)險；2組第90天的主要療效終點(diǎn)——腦卒中復(fù)發(fā)率和病情嚴(yán)重度無顯著差異；在TIA亞組中，第90天時三聯(lián)強(qiáng)化抗栓組患者發(fā)生復(fù)發(fā)性TIA的可能性低于指南推薦的抗栓治療組患者[比值比為0.48（95%置信區(qū)間：0.25～0.93）]；三聯(lián)強(qiáng)化抗栓組第90天的安全終點(diǎn)顯示發(fā)生了更多且更為嚴(yán)重的出血。因此，該研究的結(jié)論是三聯(lián)強(qiáng)化抗栓治療雖然顯示出可以降低復(fù)發(fā)性腦缺血事件的趨勢，但會增加出血風(fēng)險及其嚴(yán)重度，因此在臨床實(shí)踐中不推薦進(jìn)行三聯(lián)強(qiáng)化抗栓治療，而應(yīng)遵照指南推薦的三聯(lián)抗栓治療（維生素K拮抗劑＋氯吡格雷＋阿司匹林）。

3.3.1 三聯(lián)抗栓治療適宜人群一

對于穩(wěn)定性冠心病合并房顫、伴有腦卒中風(fēng)險的患者，在支架置入術(shù)后推薦給予三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥＋阿司匹林75～100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）1個月。

3.3.2 三聯(lián)抗栓治療適宜人群二

對于患有急性冠狀動脈綜合征合并房顫且存在腦卒中風(fēng)險的患者，在支架置入術(shù)后推薦給予三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥＋阿司匹林75～100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）1～6個月；對于未接受支架置入術(shù)的患者，推薦給予雙聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥＋阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d）12個月。在治療持續(xù)時間方面，聯(lián)合抗凝和抗血小板的三聯(lián)抗栓治療方案應(yīng)盡量縮短治療時程，同時平衡缺血及出血風(fēng)險；三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時間一般控制在6個月內(nèi)，具體應(yīng)根據(jù)出血評估結(jié)果或缺血風(fēng)險以及支架類型等因素進(jìn)行綜合考量。

4 小結(jié)與展望

抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療以及2者的聯(lián)合應(yīng)用。長期以來，抗血小板治療是非心源性缺血性腦卒中治療的基石，而阿司匹林是級別最高的抗血小板藥。然而，急性缺血性腦卒中血栓形成過程涉及內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板等多種因素的參與，因此應(yīng)針對不同病因的腦卒中人群，積極尋找可在血栓形成過程中干預(yù)進(jìn)程的治療靶點(diǎn)，并且根據(jù)靶點(diǎn)研發(fā)相關(guān)的治療藥物。總之，在臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循適度和個體化的精準(zhǔn)治療原則，選擇合理的抗栓治療策略，以期有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。