現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)以患者癥狀為中心開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

作為一名患者，因?yàn)椤安⊥础倍玲t(yī)院就診的首要目的是什么？是為了明確診斷？為了獲得嚴(yán)謹(jǐn)而科學(xué)的治療？為了通過(guò)治療，將異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)值恢復(fù)至一般公認(rèn)的正常值范圍內(nèi)？還是為了解除“病痛”？在實(shí)際的臨診過(guò)程中，作為一名神經(jīng)內(nèi)科的臨床醫(yī)師，在面對(duì)患者時(shí)，需要考慮許多醫(yī)學(xué)問(wèn)題。相較而言，作為一名患者，其就診的首要目的其實(shí)十分簡(jiǎn)單明了，就是為了解除自身的“病痛”；其次，才會(huì)想去了解導(dǎo)致自己患病的原因，例如是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“虛證”還是“寒證”，或是西醫(yī)學(xué)認(rèn)為的檢查指標(biāo)水平高于正常值以及“梗死”“炎癥”“硬化”等疾??；最后，會(huì)思考今后該采用哪些手段（包括改善生活習(xí)慣或進(jìn)行保?。┮灶A(yù)防和治療這類(lèi)“病痛”。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解到患者前來(lái)就診的首要目的是解除“病痛”。無(wú)論是中醫(yī)師還是西醫(yī)師，無(wú)論是知名醫(yī)師還是普通醫(yī)師，只要能夠最快速地解除患者的“病痛”，對(duì)于患者而言，就是一名好醫(yī)師。無(wú)論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如何發(fā)展以及診療技術(shù)如何進(jìn)步，筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)療的首要目的應(yīng)以患者“癥狀（病痛）”為中心，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療[1]。

無(wú)論是中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)還是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)，至今均無(wú)法準(zhǔn)確地定義什么是“疾病”，無(wú)法精準(zhǔn)地區(qū)分“身體不適”與“疾病”以及“情緒不佳”與“精神障礙”，無(wú)法判斷診斷和治療“疾病”的方法是否是真正科學(xué)的。從古至今，無(wú)論西方還是東方，對(duì)“醫(yī)學(xué)”的定義也是多種多樣。然而，總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)的目的就是為了維護(hù)人類(lèi)或動(dòng)物的健康，為了延續(xù)有生活質(zhì)量的生命。樊代明院士曾說(shuō)：“世界上所有的科學(xué)的最終目標(biāo)就是為醫(yī)學(xué)服務(wù)的，醫(yī)學(xué)不是為科學(xué)服務(wù)的[2]”。醫(yī)學(xué)不是單純的科學(xué)，醫(yī)學(xué)包含了各種學(xué)科。醫(yī)學(xué)的最終目的是解除“身體不適（病痛）”，這里的“身體不適”包含精神、情緒和感受，也可以說(shuō)醫(yī)學(xué)的目的是維持人體“精、氣、神”的旺盛，延長(zhǎng)人類(lèi)的生命，維護(hù)生命的存在[3]。

在古代中國(guó)，醫(yī)學(xué)與巫術(shù)不分，因?yàn)檫@2者均能在一定程度上改善“病痛”或“不適”。在古希臘，人們同樣采用似巫似醫(yī)的方法治療人類(lèi)的“不適”[4]。如今，人們已經(jīng)知道許多“疾病”或“不適”是不需要治療的，一些治療手段也只是起到心理安慰的作用，例如最常見(jiàn)的頭痛或感冒，大多只需要通過(guò)多飲水和休息就能逐漸好轉(zhuǎn)。事實(shí)上，臨床上的大多數(shù)疾病是無(wú)法醫(yī)治的，只能給予對(duì)癥治療，如阿爾茨海默病、帕金森病和肌萎縮側(cè)索硬化癥等[5]。長(zhǎng)眠在紐約東北部撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘寫(xiě)道：“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always”；其中文譯文為“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，這一句簡(jiǎn)潔的譯文富含哲理，真實(shí)地反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或西醫(yī)學(xué)在診斷和治療疾病時(shí)過(guò)分依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等客觀依據(jù)

1.1 過(guò)分依賴(lài)現(xiàn)代科學(xué)與實(shí)驗(yàn)室手段

雖然目前尚無(wú)法準(zhǔn)確地定義“疾病”，無(wú)法明確“疾病”與“不適”之間的界限，但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或西醫(yī)學(xué)在診斷和治療疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、細(xì)菌感染、甲狀腺功能亢進(jìn)甚或是腫瘤）時(shí)越來(lái)越依賴(lài)于客觀指標(biāo)，而評(píng)價(jià)療效時(shí)亦依賴(lài)于這些客觀指標(biāo)。在當(dāng)今的醫(yī)院，臨床醫(yī)師往往陷入僅依據(jù)客觀指標(biāo)進(jìn)行疾病診斷和療效評(píng)價(jià)的局面。在臨床上，當(dāng)聽(tīng)見(jiàn)一些神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師說(shuō)他（她）又新診斷了1例自身免疫性腦炎病例或1例線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作病例時(shí)，如果再仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其診斷過(guò)程，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)師都是依據(jù)客觀指標(biāo)才做出診斷的，而患者從發(fā)病至明確診斷已經(jīng)歷了數(shù)周甚至數(shù)月的時(shí)間，在此期間患者的臨床癥狀和體征已能夠明確提示該疾病，但被醫(yī)師所忽視，這是值得深刻反思的臨床現(xiàn)狀。忽視患者的臨床癥狀和體征，忽視患者的實(shí)際感受，忽視患者的個(gè)體化差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)師淪為臨床輔助檢查科室的“技工”，只看重各種客觀檢查的結(jié)果。診斷疾病時(shí)過(guò)于依賴(lài)客觀指標(biāo)已成為當(dāng)今醫(yī)院普遍存在的重要問(wèn)題。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常與診斷疾病之間并無(wú)絕對(duì)的相關(guān)性

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常但身體無(wú)任何不適是否一定要診斷為疾病呢？筆者在日本時(shí)就遇見(jiàn)1則非常經(jīng)典的“病案”，有關(guān)高脂血癥的診斷和治療。

這名女士是一名社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的日本中年女性，年齡為48歲，體態(tài)胖瘦適中，無(wú)動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病史；平素生活規(guī)律，每周進(jìn)行適度的身體鍛煉。該女士就診的主要原因是其在服用他汀類(lèi)降脂藥后，只要血清低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平下降至3.5 mmol/L以下時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)全身不適、精力匱乏的癥狀，甚至無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)；而在其服用他汀類(lèi)降脂藥之前以及血清LDL-C水平位于3.5 mmol/L以上時(shí)，其身體并無(wú)特殊不適。追問(wèn)病史，得知該女士平日并無(wú)不適感，但是在每年的定期體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)血清總膽固醇（total cholesterol，TC）和 LDL-C 水平高于正常值，其中血清LDL-C水平最高時(shí)＞5.0 mmol/L。鑒于該女士年齡超過(guò)45歲，于是其保健醫(yī)師和家庭醫(yī)師要求她必須服用調(diào)血脂藥以進(jìn)行針對(duì)腦卒中和冠心病等動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防。該女士在開(kāi)始服藥（他汀類(lèi)藥物）時(shí)未出現(xiàn)肌肉酸痛和乏力等不適，定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清TC和LDL-C水平逐漸降低；但在服藥3周后，開(kāi)始出現(xiàn)全身酸痛、無(wú)力和精力匱乏等癥狀，檢查心肌酶全套以及肝腎功能均未見(jiàn)異常，復(fù)查血清TC為 4.5 mmol/L、血清 LDL-C為3.2 mmol/L；保健醫(yī)師遂囑其停用他汀類(lèi)藥物，隨訪近2周后發(fā)現(xiàn)其癥狀逐漸消失，復(fù)查血清TC為5.7 mmol/L、血清LDL-C為4.0 mmol/L，于是按照指南再次給予調(diào)血脂藥（改用另一種他汀類(lèi)藥物）治療；2周后，癥狀再次出現(xiàn)，復(fù)查血清LDL-C水平又降至3.3 mmol/L，心肌酶全套和肝腎功能均未見(jiàn)異常，漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表評(píng)測(cè)結(jié)果均顯示不存在抑郁和焦慮情緒；此后，該女士只要血清LDL-C水平降至3.5 mmol/dL以下，即出現(xiàn)前述癥狀。

由于該女士只要血脂水平接近正常值即出現(xiàn)全身不適、精力匱乏等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，但只要血清LDL-C水平超過(guò)4.0 mmol/L即無(wú)任何不適，而其保健醫(yī)師僅根據(jù)血脂水平要求其必須服用調(diào)血脂藥，因此前來(lái)求助于筆者——一名中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。首先必須鑒別的是，這名女士能否被歸類(lèi)為患者？該女士平日無(wú)任何不適，如果不是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)血脂水平異常，就不會(huì)去就診，那么其是否可以被歸類(lèi)為患者？其次，該女士是否患有疾?。恳匝疆惓?lái)看，她患有高脂血癥，但是不是患有疾病，并無(wú)明確結(jié)論?，F(xiàn)代檢驗(yàn)科學(xué)在實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為某一地域或種族的居民的血脂（或是血糖、血壓和血紅蛋白等）水平位于一定的數(shù)值范圍之外就是異常，提示疾病可能?；谂R床指南，對(duì)這類(lèi)血脂異常者應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，因此保健醫(yī)師按照指南要求給予調(diào)血脂藥治療并無(wú)過(guò)錯(cuò)，以期將血脂水平控制在“安全”范圍內(nèi)以避免發(fā)生疾病。筆者建議該女士停用他汀類(lèi)藥物，同時(shí)通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)將血清LDL-C水平控制于3.6～4.0 mmol/L后，其未再出現(xiàn)明顯不適；至今已隨訪＞10年（每年至少2次電話隨訪），生活質(zhì)量良好。該女士的血脂水平與生活質(zhì)量的關(guān)系見(jiàn)表1。

2007年，Lancet報(bào)道了1例“無(wú)腦人”病例。這是一名44歲的法國(guó)男性，職業(yè)為公務(wù)員，頭顱計(jì)算機(jī)斷層成像和磁共振成像顯示其大腦幾乎被積水占滿（圖1），就像“無(wú)腦人”；但這名男子不僅可以做到生活完全自理，還結(jié)婚生子[6]。從醫(yī)學(xué)常識(shí)來(lái)看，這名男子幾乎是非“科學(xué)”的存在，無(wú)法解釋其被腦積水?dāng)D至邊緣的大腦組織如何提供其日常學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。由此可見(jiàn)，客觀指標(biāo)異常與診斷疾病之間并無(wú)絕對(duì)的相關(guān)性。

表1 1例無(wú)動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病史患者的血脂水平與生活質(zhì)量的關(guān)系

圖1 腦室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的具有正常社交能力的患者的頭顱影像學(xué)。A：頭顱計(jì)算機(jī)斷層成像；B和C：頭顱磁共振成像T1加權(quán)序列圖像；D：頭顱磁共振成像T2加權(quán)序列圖像。LV：側(cè)腦室；lll：第3腦室；lV：第4腦室。紅色箭頭所指為馬讓迪孔（第4腦室正中孔）；紅色線內(nèi)為后顱窩囊腫。此圖摘引自參考文獻(xiàn)[6]，得到Lancet引用許可。

1.3 采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)的患者“病痛”的嚴(yán)重程度有時(shí)與患者自覺(jué)的“病痛”程度不吻合

臨床上經(jīng)常遇見(jiàn)如下情況，采用臨床評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)患者“病痛”的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示并非很?chē)?yán)重，但患者自覺(jué)非常痛苦甚至痛不欲生，因而很可能被臨床醫(yī)師診斷為“某疾病伴焦慮”；還有一些患者，按臨床客觀指標(biāo)來(lái)看其癥狀應(yīng)當(dāng)很?chē)?yán)重，但患者卻自覺(jué)無(wú)嚴(yán)重癥狀。上述現(xiàn)象提示，臨床上存在采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)的患者“病痛”的嚴(yán)重程度有時(shí)與患者自覺(jué)的“病痛”程度不吻合，尤其是在伴有精神心理障礙疾病的患者中。前文所述的“無(wú)腦人”亦是臨床客觀指標(biāo)提示的癥狀嚴(yán)重程度與個(gè)體自覺(jué)的癥狀嚴(yán)重程度不吻合的實(shí)例。

2 從歷史發(fā)展觀來(lái)看，中醫(yī)學(xué)是否符合現(xiàn)代科學(xué)理論并不重要，重要的是中醫(yī)的療效

2.1 中醫(yī)學(xué)并非必須符合現(xiàn)代科學(xué)理論

醫(yī)學(xué)比科學(xué)出現(xiàn)的時(shí)間更早。早期，科學(xué)這一學(xué)科概念在知識(shí)分類(lèi)上與神學(xué)、哲學(xué)、史學(xué)、法學(xué)、文學(xué)和醫(yī)學(xué)等學(xué)科概念并列，醫(yī)學(xué)不從屬于科學(xué)。

科學(xué)主要包含物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地理學(xué)和生物學(xué)等；如今，科學(xué)被賦予了合理、正確和先進(jìn)等內(nèi)涵。“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，但并非是“科學(xué)是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)提出“療效是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”。中醫(yī)學(xué)始終是以解除人民大眾“病痛”為目的，而不是為了符合科學(xué)這一概念而存在。盡管沒(méi)有明確的依據(jù)表明中醫(yī)起始于巫醫(yī)，但是從苗族巫醫(yī)中可以一觀當(dāng)年巫與醫(yī)不分的情況。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，當(dāng)代的苗族巫醫(yī)在治療一些地方性疾病時(shí)，往往可以取得更好的療效，因而深受當(dāng)?shù)孛癖姷男湃蝃7]。隨著不同時(shí)期社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)理論也由最早的陰陽(yáng)五行，發(fā)展至后來(lái)的六經(jīng)辨證、八綱辨證，乃至現(xiàn)在的辨病與辨證相結(jié)合、異病同治、同病異治以及宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理念[8]。當(dāng)今的中國(guó)有部分人士糾結(jié)于中醫(yī)是否科學(xué)的問(wèn)題，甚至以“不科學(xué)”“偽科學(xué)”的觀點(diǎn)抨擊中醫(yī)，似乎不符合現(xiàn)代科學(xué)理論就不是醫(yī)學(xué)，這種抨擊其實(shí)脫離了醫(yī)學(xué)的根本目的。然而，當(dāng)今西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家甚至是世界衛(wèi)生組織由于認(rèn)識(shí)到了中醫(yī)的療效，因此已開(kāi)始提倡發(fā)展中醫(yī)學(xué)和結(jié)合醫(yī)學(xué)，提倡針?biāo)幗Y(jié)合治療，旨在提高疾病診治能力，盡力治療患者的“病痛”。

2.2 當(dāng)前的中醫(yī)臨床和基礎(chǔ)研究不能脫離科學(xué)的方法

盡管在臨床診治時(shí)，筆者不主張一定要采用所謂“科學(xué)”的方法以及必須要使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)，但是在開(kāi)展科研工作時(shí)，必須遵循科學(xué)的方法，這一觀點(diǎn)與前文所述并不矛盾。這是因?yàn)樵陂_(kāi)展臨床和基礎(chǔ)研究時(shí)，需要借助現(xiàn)代科學(xué)的手段，因而必須依賴(lài)于物理學(xué)、化學(xué)和分子生物學(xué)等學(xué)科的工具，才能獲得一般公認(rèn)的客觀證據(jù)。雖然醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是人類(lèi)，但是鑒于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和人道主義原則，許多研究的材料無(wú)法直接來(lái)自于人體，因此只能借助一些現(xiàn)代技術(shù)。然而，不得不承認(rèn)的是，當(dāng)前的科技發(fā)展水平依然有限，還是不足以解釋所有的自然現(xiàn)象。

放眼全球，當(dāng)今在開(kāi)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究時(shí)，依然強(qiáng)調(diào)科學(xué)論據(jù)的重要性。在此大環(huán)境中，由于中醫(yī)理論不是來(lái)源于現(xiàn)代解剖學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué)等學(xué)科，其本質(zhì)是一種非具體化、非直觀化的理論，因此在開(kāi)展中醫(yī)研究時(shí)必然遭遇“不適應(yīng)”的困難。然而，一旦中醫(yī)研究經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)方法得到驗(yàn)證，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是科學(xué)和正確的，并且這一部分經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的中醫(yī)研究更易為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所接受[9]。值得注意的是，一些經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)方法尚無(wú)法驗(yàn)證或無(wú)法闡明機(jī)制的現(xiàn)象或治療方法并非一定是錯(cuò)誤的，因此不能稱(chēng)之為“偽科學(xué)”。例如，針灸經(jīng)絡(luò)理論已存在千年以上且針灸治療的療效顯著，但是不能因?yàn)闊o(wú)法找到解剖學(xué)依據(jù)就否定經(jīng)絡(luò)和穴位的存在。

3 結(jié) 語(yǔ)

好的醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)能夠快速解除患者的“病痛”。無(wú)論基于哪種理論體系，只要能夠以患者可以理解和接受的理論闡明發(fā)病機(jī)制，能夠解除患者的“病痛”，能夠延長(zhǎng)患者有生活質(zhì)量的生命，就是好的醫(yī)學(xué)。當(dāng)今的西方醫(yī)學(xué)界已開(kāi)始引入包括中醫(yī)學(xué)在內(nèi)的各類(lèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，以治療各類(lèi)慢性病和精神情緒障礙等[10-11]。在此，筆者倡導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)以患者癥狀為中心開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療（結(jié)合藥物治療、精神療法、情感治療及其他療法）以更好地解除患者“病痛”，并建立起完善的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)體系。