腦卒中后痙攣性癱瘓康復(fù)治療進(jìn)展

劉維紅，劉 濤

1. 天津市第四中心醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300140

2. 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南開醫(yī)院腦病科，天津 300100

腦卒中是一組急性起病的以局灶性神經(jīng)功能缺損為共同特點的腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是全球排名第2位的致死性疾病，也是中國排名第1位的致死性疾病[1]。腦卒中具有高死亡率、高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點，對患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，也極大地?fù)p害了患者的尊嚴(yán)。據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease，GBD）報道，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬例，并且以每年8.7%的速度迅速增長[2]。一項研究指出，在存活的腦卒中患者中，約75%的患者存在不同程度的因病致殘，其中重度殘疾患者約占40%[3]?！吨袊X卒中防治報告》亦指出，2017年腦血管病在中國農(nóng)村人群疾病死亡構(gòu)成比中占23.18%，在中國城市人群疾病死亡構(gòu)成比中占20.52%，這意味著每5例死亡者中至少有1例死于腦卒中。中國40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1 242萬；在存活患者中，70%遺留不同程度的殘疾，給社會和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是因病返貧最重要的影響因素[4]。

就腦卒中后痙攣而言，全球約有1.2億人飽受其折磨[5]，并且腦卒中后痙攣導(dǎo)致腦卒中患者的醫(yī)療費(fèi)用增加了4倍[6]。腦卒中致殘率不僅與病灶部位和面積以及是否及時給予早期干預(yù)有關(guān)，還與腦卒中后痙攣的嚴(yán)重度密切相關(guān)。盡管腦卒中后肢體肌張力增高或痙攣被認(rèn)為是功能康復(fù)進(jìn)程中的一種表現(xiàn)，但持續(xù)存在的肢體高痙攣狀態(tài)被許多學(xué)者認(rèn)定為致殘性痙攣。并且，如果肢體的高痙攣狀態(tài)無法得到早期且有效的治療，那么不僅會引發(fā)癱瘓側(cè)肢體的疼痛，還會導(dǎo)致肌肉萎縮，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和變形，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能活動受限，增加康復(fù)治療的難度。本文對近年來國內(nèi)外關(guān)于腦卒中后痙攣性癱瘓的定義、發(fā)病機(jī)制及治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為腦卒中后痙攣性癱瘓的康復(fù)治療提供參考。

1 腦卒中后痙攣的定義及病理生理機(jī)制

1.1 痙攣的定義

1980年，LANCE首次提出痙攣的定義，他基于神經(jīng)生理學(xué)理論，認(rèn)為痙攣是由上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后牽張反射興奮增加引起的速度依賴性的緊張性牽張反射亢進(jìn)，即張力性反射亢進(jìn)呈速度依賴性，換言之，即牽張速度越快，肌張力增高就越明顯[7]。痙攣的這一定義在此后的一段時間內(nèi)被廣泛采用。1994年，有學(xué)者基于神經(jīng)系統(tǒng)層次控制理論，認(rèn)為上運(yùn)動神經(jīng)元病變往往導(dǎo)致下運(yùn)動神經(jīng)元失控，脊髓等低級中樞內(nèi)原始反射得以易化，從而引起以緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動障礙[8]。隨著現(xiàn)代生物力學(xué)理論和運(yùn)動控制理論的發(fā)展，PANDYAN等[9]在2005年提出痙攣是由上運(yùn)動神經(jīng)元損傷引起的感覺和運(yùn)動控制障礙，表現(xiàn)為肌肉間歇性或持續(xù)性的不自主收縮。隨著對痙攣的研究不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為在痙攣早期，由于失神經(jīng)支配導(dǎo)致反射介導(dǎo)機(jī)制占主導(dǎo)地位，而隨著肌纖維繼發(fā)性改變的出現(xiàn)和神經(jīng)組織的逐步修復(fù)，后期則發(fā)展為以肌源性痙攣為主[10]，這可能解釋了在痙攣后期，部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮等現(xiàn)象的原因。

1.2 腦卒中后痙攣的病理生理機(jī)制

痙攣作為一種病理生理現(xiàn)象，對其發(fā)生機(jī)制尚無定論。已有研究證實，肌張力是α和γ運(yùn)動神經(jīng)元協(xié)同作用的結(jié)果[11]。正常情況下，在高級神經(jīng)元的調(diào)控下，脊髓前角或腦干內(nèi)的α運(yùn)動神經(jīng)元作為所有運(yùn)動輸出傳遞的最后通路，其興奮與抑制處于相對的平衡狀態(tài)。發(fā)生腦卒中后，上運(yùn)動神經(jīng)元的受損打破了這種平衡，導(dǎo)致γ運(yùn)動神經(jīng)元占優(yōu)勢，減弱了中樞性運(yùn)動抑制系統(tǒng)的作用，從而使低級中樞速度依賴性牽張反射得以釋放。因此，臨床上常見的痙攣表現(xiàn)模式為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。

有學(xué)者認(rèn)為，錐體外系作為調(diào)控肌張力的高級中樞，其腹正中網(wǎng)狀核發(fā)出的背側(cè)網(wǎng)狀脊髓束和前庭核發(fā)出的前庭脊髓束及延髓腦橋被蓋發(fā)出的中間網(wǎng)狀脊髓束分別抑制和興奮脊髓的牽張反射[12]。一旦發(fā)生腦卒中，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的平衡即被打破，原始反射就會因正常反射活動去抑制狀態(tài)而得以釋放，導(dǎo)致痙攣的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，痙攣可能是由肌肉自身的性質(zhì)發(fā)生變化而引起的。肌肉在失神經(jīng)支配后，因誤用和廢用等原因，肌腱的順應(yīng)性和肌纖維的生理均發(fā)生改變，繼而引發(fā)一系列機(jī)械性改變，導(dǎo)致肢體攣縮和畸形[13]。

盡管目前缺乏可以完全解釋痙攣發(fā)生機(jī)制的公認(rèn)理論，但越來越多的研究表明，網(wǎng)狀脊髓束過度興奮可能在腦卒中后痙攣的發(fā)生中發(fā)揮主要作用，而脊髓內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)狀處理機(jī)制的改變和外周肌肉的變化在痙攣的不同階段也扮演著不同的角色。

2 腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床表現(xiàn)

腦卒中后，偏癱側(cè)肢體在急性期多表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；而隨著病程的進(jìn)展，偏癱側(cè)肢體逐漸出現(xiàn)痙攣；達(dá)到病程高峰后，偏癱側(cè)肢體的痙攣程度逐漸減輕，并出現(xiàn)分離運(yùn)動和隨意運(yùn)動，這就是中樞性運(yùn)動障礙恢復(fù)的經(jīng)典過程。然而，臨床上大多數(shù)患者偏癱側(cè)肢體痙攣的持續(xù)時間會比較長。偏癱側(cè)肢體痙攣的主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高，被動運(yùn)動時阻力增強(qiáng)；上肢表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)均呈屈曲位；下肢表現(xiàn)為髖、膝和踝關(guān)節(jié)屈曲困難，呈伸直位。

3 腦卒中后痙攣性癱瘓的評價

腦卒中后痙攣的合理評價是治療的基礎(chǔ)，評價方法主要包括主觀和客觀這2類方法。主觀的評價方法主要包括改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）、Brunnstrom 偏癱運(yùn)動功能評定標(biāo)準(zhǔn)、臨床痙攣指數(shù)、Berg平衡量表和Fugl-Meyer評定量表等?？陀^的評價方法主要包括神經(jīng)生理學(xué)檢查和生物力學(xué)法等，如鐘擺試驗和表面肌電圖。目前，MAS因其簡單易用、成本低、無創(chuàng)和評估耗時短等優(yōu)點，是臨床上最常采用的評價痙攣的方法。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，MAS不能區(qū)分神經(jīng)反射性痙攣與肌源性痙攣，而主張采用肌電圖和生物力學(xué)裝置來評價痙攣[14]。因此，盡管MAS已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但還是不夠全面和客觀。值得注意的是，腦卒中后功能的恢復(fù)不應(yīng)當(dāng)僅以肌力、肌張力或關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)等作為評價指標(biāo)，而應(yīng)以正常運(yùn)動模式的建立和日常生活活動能力的提高作為評價標(biāo)準(zhǔn)。如何科學(xué)、全面、客觀地評價腦卒中后痙攣性癱瘓，至今仍是臨床工作中的重點和難點。

4 腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)生時間及發(fā)病相關(guān)影響因素

已有許多學(xué)者對腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)生時間及發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行了研究。在腦卒中后的各個時期，痙攣發(fā)生的時間點不盡相同。WISSEL等[15]對94例腦梗死患者進(jìn)行了連續(xù)4個月的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)24.5%的患者在腦梗死后2周時出現(xiàn)痙攣，26.7%的患者在腦梗死后6周時出現(xiàn)痙攣，21.7%的患者在腦梗死后4個月時出現(xiàn)痙攣。另有一項研究對49例腦梗死患者進(jìn)行了連續(xù)6個月的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14%的患者在腦梗死后2～10 d出現(xiàn)痙攣，27%的患者在腦梗死后1個月時出現(xiàn)痙攣，23%的患者在腦梗死后6個月時出現(xiàn)痙攣[16]。2016年，一項研究納入702例腦卒中患者，其痙攣性癱瘓發(fā)生率為43.2%，其中輕度痙攣（MAS評定為1或1＋級）、中度痙攣（MAS評定為2級）和重度痙攣（MAS評定為≥3級）的發(fā)生率分別為26.2%、12.0%和5.0%[17]。另一項入組134例首次發(fā)生缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1周內(nèi)以及1個月、3個月和6個月時的痙攣發(fā)生率分別為22.39%、33.58%、32.06%和22.83%，其中腦卒中后1～3個月為發(fā)病高峰；輕度痙攣（MAS評定為1＋級）的發(fā)生率最高（占38.89%），重度痙攣（MAS評定為＞2級）在腦卒中早期較為少見，而在腦卒中發(fā)病后1個月起，其發(fā)生率逐漸增加，至6個月后其發(fā)生率達(dá)8.66%[18]。

多項回顧性研究認(rèn)為，腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)生與病灶部位、病灶面積、病程、神經(jīng)功能缺損程度以及個人史等相關(guān)，這些因素相互作用，構(gòu)成腦卒中后痙攣性癱瘓的病理生理基礎(chǔ)[19-22]。目前，腦卒中后痙攣相關(guān)危險因素的研究文獻(xiàn)主要來自于國外，中國鮮有此類報道。PICELLI等[23]開展了一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中后上肢的痙攣程度與神經(jīng)損傷部位（腦葉、丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊）顯著相關(guān)。2018年，VOLNY等[24]開展的一項前瞻性研究卻表明，腦卒中后痙攣與神經(jīng)損傷部位無顯著相關(guān)性。URBAN等[25]對301例腦卒中患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中后伴感覺障礙和嚴(yán)重癱瘓以及生活能力評分較低的患者更易發(fā)生痙攣。盡管上述研究促進(jìn)了人們對腦卒中后痙攣性癱瘓的認(rèn)識，但由于各項研究的樣本、評價標(biāo)準(zhǔn)以及觀察時間不同，導(dǎo)致目前仍未對腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)生時間及發(fā)病相關(guān)影響因素達(dá)成共識。

5 腦卒中后痙攣性癱瘓的康復(fù)治療

腦卒中后痙攣性癱瘓的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。

5.1 藥物治療

5.1.1 口服西藥治療

目前臨床上常用的口服抗痙攣藥物有鹽酸替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等。鹽酸替扎尼定能夠激動腎上腺素能α2受體。有研究報道，鹽酸替扎尼定可以有效地減輕痙攣程度、降低肌張力，使大多數(shù)痙攣患者的MAS評級降低1級以上，部分患者可降低2級，從而改善運(yùn)動功能；鹽酸替扎尼定的主要不良反應(yīng)包括嗜睡、眩暈、疲乏和口干等[26]。一項納入10項研究（共593例患者）的薈萃分析結(jié)果顯示，鹽酸替扎尼定具有良好的耐受性和較高的安全性，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)[27]。巴氯芬也是一種中樞骨骼肌松弛藥，近年來多用于治療脊髓損傷引起的痙攣，而有關(guān)腦卒中后痙攣治療的報道并不多；巴氯芬的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、消化系統(tǒng)反應(yīng)、頭暈、乏力和口干等。

目前有關(guān)腦卒中后痙攣藥物治療的研究報道較少，且大部分研究的結(jié)論都是口服藥物能夠緩解腦卒中后的痙攣和疼痛，但對肢體功能的恢復(fù)無明顯作用。

5.1.2 口服中藥治療

腦卒中后痙攣屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“筋病”“痙證”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病多由腎虛肝旺、水不涵木、筋脈失養(yǎng)所致，為本虛標(biāo)實之證?？诜兴幹委煂τ诰徑饽X卒中后痙攣顯示出較好的療效，對肢體康復(fù)也具有積極的作用。張艷秀[28]采用溫經(jīng)通絡(luò)方治療腦卒中恢復(fù)期痙攣性偏癱證屬陽虛血瘀型的患者，結(jié)果顯示治療組的MAS評級、日常生活能力評分和中醫(yī)癥候積分均優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科對照組（P＜0.05）。張穎等[29]采用芍藥甘草湯聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性癱瘓患者，并觀察其對不同痙攣程度患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯加減聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練對于腦卒中后偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣（MAS評級為1或1＋級）的患者顯示出明顯的療效（P＜0.05），在顯著緩解肢體痙攣的同時，還對患者的上肢運(yùn)動功能、日常生活活動能力和平衡能力均有改善作用（P＜0.05）。譚子虎等[30]采用薈萃分析法評估芍藥甘草湯治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能夠較明顯地提高治療的有效率，顯著改善患者的日常生活能力和運(yùn)動功能能力。

5.1.3 A型肉毒毒素注射療法

目前，A型肉毒毒素注射療法已被廣泛應(yīng)用于腦卒中后痙攣的臨床治療。2016年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)治療指南》指出，對腦卒中后痙攣患者進(jìn)行A型肉毒毒素局部肌肉靶向注射有益于痙攣的治療，并獲得A級證據(jù)的推薦[31]。國外多項研究證實，A型肉毒毒素局部肌內(nèi)注射是一種安全而有效的緩解痙攣的治療方法，其對下肢痙攣的治療效果尤其顯著，但治療費(fèi)用昂貴，超出了許多患者的經(jīng)濟(jì)承受能力[32-35]。王虹等[36]觀察了A型肉毒毒素注射聯(lián)合體外沖擊波療法治療腦卒中后下肢肌肉痙攣的療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療手段可以迅速且較持久地降低患者的肌張力，還能有效改善患者的運(yùn)動功能評分和日常生活能力評分，對腦卒中后肢體痙攣有明顯的改善作用，且療效持續(xù)時間較長，安全性較高。然而，目前對于A型肉毒毒素注射部位的選擇和安全劑量等問題，尚未達(dá)成共識，因此仍需獲得更多相關(guān)的臨床證據(jù)。

5.2 非藥物治療

5.2.1 針灸治療

針灸治療包括經(jīng)筋刺法、電針、刺絡(luò)拔罐、灸法、針刀療法和穴位注射法等，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中后各個時期的治療。劉悅[37]采用透刺后加用電針治療腦卒中后手指痙攣取得了顯著的臨床療效（P＜0.05），能夠增強(qiáng)患側(cè)手的肌力、降低肌張力以及改善手指的運(yùn)動功能。一項薈萃分析探討了經(jīng)筋刺法干預(yù)腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床療效和安全性，共納入33項研究（2 219例患者），結(jié)果顯示經(jīng)筋刺法的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)體針針刺、中藥療法和康復(fù)訓(xùn)練，能夠顯著降低臨床痙攣指數(shù)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及提高運(yùn)動功能，是一種相對安全的治療方法[38]。

5.2.2 物理療法

物理療法是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是治療腦卒中后痙攣的最常用方法。目前，臨床上主要采用的物理療法包括運(yùn)動療法、手法治療以及物理因子療法。運(yùn)動療法和手法治療主要包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、拮抗肌肌力訓(xùn)練、痙攣肌肉牽伸以及神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)等。在物理因子療法中，較為常用的包括蠟療、水療、生物反饋療法、功能性電刺激和經(jīng)顱重復(fù)磁刺激等。物理治療可以緩解腦卒中后痙攣引起的疼痛和關(guān)節(jié)攣縮變形，提高運(yùn)動能力，改善生活質(zhì)量，預(yù)防和減少腦卒中后并發(fā)癥的產(chǎn)生，但由于其療程較長、見效慢，因此治療的依從性較差[39]。

5.2.3 外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療主要包括跟腱切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和脊髓損毀術(shù)等，多用于頑固性痙攣患者，常因手術(shù)難度大以及風(fēng)險較高而難以被患者和家屬所接受[40]。

6 小 結(jié)

綜上所述，腦卒中后痙攣性癱瘓已得到越來越多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，深入了解腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險因素有益于腦卒中后痙攣性癱瘓的防治。腦卒中后痙攣性癱瘓的康復(fù)時間較長。輕度痙攣有利于運(yùn)動功能的恢復(fù)，可以防止腦卒中后肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松的發(fā)生，但較為嚴(yán)重的痙攣則會嚴(yán)重影響患者肢體功能的康復(fù)，導(dǎo)致肌肉攣縮和疼痛。中醫(yī)藥治療腦卒中后痙攣性癱瘓具有治療費(fèi)用低、療效確切以及不良反應(yīng)較小等特點。結(jié)合中醫(yī)藥療法與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，能夠更有效地防治腦卒中后痙攣性癱瘓，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。