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    經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的適應(yīng)證、放置條件、操作及護(hù)理

    2019-02-09 17:15:14李碩果單探幽孔國(guó)強(qiáng)
    食管疾病 2019年4期
    關(guān)鍵詞:瘺術(shù)胃壁瘺口

    李碩果,單探幽,孔國(guó)強(qiáng)

    經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)作為一種新型的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,1980年由Gauderer等首次報(bào)道,早期人們都習(xí)慣用鼻胃管(nasogastric tube,NGT),其放置相對(duì)簡(jiǎn)單[1]。目前,有報(bào)道認(rèn)為PEG有許多優(yōu)越性。美國(guó)胃腸道病協(xié)會(huì)已將其作為不能經(jīng)口進(jìn)食但需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供給患者的首選方法。PEG有效避免了長(zhǎng)期留置胃管導(dǎo)致的鼻、咽部、食管、賁門黏膜糜爛,保留了食管下段、賁門抗反流功能,減少了胃食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生。

    1 經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)的適應(yīng)證與禁忌證

    1.1 適應(yīng)證它的適應(yīng)證主要有以下不能經(jīng)口進(jìn)食者:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難:腦卒中、腦外傷、植物人、漸凍人等;頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后;呼吸功能障礙做氣管切開(kāi)者;食管穿孔、食管吻合口瘺;腹部手術(shù)后胃癱、胃腸淤積者;經(jīng)口攝食障礙、胃腸功能正常者[2-11]。

    1.2 禁忌證主要有:嚴(yán)重凝血功能障礙[12];胃壁靜脈曲張;胃大部或者全切者;急腹癥、皮膚嚴(yán)重感染者;大量腹水、腹膜透析者;沒(méi)有適宜穿刺路徑者。

    2 手術(shù)操作

    2.1 準(zhǔn)備工作

    2.1.1 一般準(zhǔn)備主要包括:①完善相關(guān)檢查,血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功、CT、ECG等;②抗凝血藥物至少停藥1周;③預(yù)防性使用抗生素,預(yù)防術(shù)后瘺口感染;④建立靜脈通路,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,禁食8~12 h;⑤心理護(hù)理,簽署知情同意書(shū)。

    2.1.2 器械準(zhǔn)備包括常規(guī)手術(shù)器械準(zhǔn)備、經(jīng)皮胃造瘺套件、其他。

    2.2 手術(shù)操作左側(cè)臥位,插入胃鏡(亦可在X-ray下操作)呈仰臥位,將胃內(nèi)充滿空氣,使胃壁貼近腹壁。通過(guò)對(duì)左上腹的叩診以及內(nèi)視鏡的透過(guò)腹壁的光確認(rèn)胃的位置。確認(rèn)了插入部位后,在胃壁固定部位及胃瘺部位的皮膚上做標(biāo)記,以此為中心進(jìn)行消毒,局部麻醉,用注射器邊慢慢注入麻醉劑邊垂直插入,前端到達(dá)胃內(nèi)后由于負(fù)壓影響,可見(jiàn)有氣泡逆流。使用胃壁固定器行經(jīng)皮胃壁腹壁固定術(shù),進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)視鏡的胃造瘺術(shù)。經(jīng)皮胃壁固定術(shù)后,在做標(biāo)記的瘺孔預(yù)定部位用手術(shù)刀切開(kāi)約5 mm的小口。將裝配好T形持撐套的PS針垂直刺入胃內(nèi)。在內(nèi)視鏡下確認(rèn)持撐套的前端到達(dá)胃內(nèi)后,留下T形持撐套,拔去PS針。馬上用手指堵住持撐套防止空氣漏出。插入胃瘺用導(dǎo)管,直至管身的乳膠鍍膜部分全部進(jìn)入。用滅菌蒸餾水?dāng)U張球囊后,邊向外拔出T形持撐套,邊輕輕左右撕下T形持撐套將其分裂拔出。輕拉導(dǎo)管,確認(rèn)球囊貼胃前壁。將導(dǎo)管壓入固定板導(dǎo)引套管,與腹壁形成牽引固定后,用2根束帶進(jìn)行固定后進(jìn)行包扎[13-14]。

    3 護(hù)理

    3.1 術(shù)中護(hù)理注意監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血氧飽和度,保持氣道通暢、隨時(shí)清除口腔分泌物,密切觀察病情變化。

    3.2 術(shù)后護(hù)理術(shù)后禁食72 h,給予止血、抗炎、抑酸藥物應(yīng)用,臥床休息。監(jiān)測(cè)生命體征,觀察有無(wú)劇烈胸痛、腹痛、嘔血、黑便現(xiàn)象。并觀察傷口有無(wú)滲血[15-16]。

    3.3 造瘺口的護(hù)理術(shù)后1~2周,每日常規(guī)消毒瘺口周圍皮膚2次,將2塊無(wú)菌紗布剪一豁口,下面一層口朝下,上面一層口朝上。觀察瘺口有無(wú)出血、紅腫、分泌物等。并觀察置管深度。術(shù)后1~2周瘺口如無(wú)紅腫、出血、分泌物等,可減少換藥次數(shù)為每天1次,傷口完全長(zhǎng)好,形成瘺道后可每周換藥2~3次。每周應(yīng)活動(dòng)瘺管2~3次,以免造成瘺管黏連。如有異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。定期更換球囊中的滅菌蒸餾水(建議就近專業(yè)醫(yī)療操作)。術(shù)后2周后確認(rèn)瘺道形成并完好,拆除胃壁固定縫線[17]。

    3.4 管飼護(hù)理72 h后開(kāi)始管飼,可采用滴入法或推入法。初始每日≤300 mL,以后根據(jù)胃排空情況遞增,一般為每日1 500~2 000 mL。如條件許可,使用營(yíng)養(yǎng)均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴入,滴入速度不可過(guò)快,一般500 mL溶液4~6 h滴入。冬天應(yīng)用加溫器,防止溶液過(guò)冷引起腹痛、腹瀉。如條件較差,可使用米湯、菜湯、牛奶、魚(yú)湯等,以后逐漸過(guò)渡到磨碎的蔬菜、肉類等半流質(zhì)高營(yíng)養(yǎng)食物。每日4~6次,每次200~250 mL,溫度為38~40 ℃,每次注入食物速度不能過(guò)快,量不宜多,管飼時(shí)輸入量及速度應(yīng)嚴(yán)格按照胃排空的情況確定。每次管飼前要回抽胃殘留量,假如>100 mL應(yīng)考慮為不耐受。注意微量元素的補(bǔ)充,可定期檢查血生化。口服藥物可溶于30~50 mL溫水中注入。管飼時(shí)或管飼后30~60 min應(yīng)保持半坐位以防止誤吸。吸痰的患者,應(yīng)在管飼前/后1 h吸痰,管飼時(shí)如出現(xiàn)咳嗽或噴嚏應(yīng)暫停,待恢復(fù)后繼續(xù),以免造成誤吸。每此注入食物前后均用20~30 mL溫開(kāi)水沖洗瘺管,保持瘺管的清潔通暢。如患者經(jīng)口進(jìn)食量不足時(shí),可調(diào)整管飼的量。如患者出現(xiàn)腹瀉,應(yīng)檢查食物或器具是否不潔,是否過(guò)涼,管飼時(shí)如意識(shí)不清患者煩躁,可能是食物過(guò)熱。

    4 并發(fā)癥

    術(shù)后避免過(guò)早、過(guò)多管飼。沐浴時(shí)避免淋濕造瘺口,保持造瘺口的清潔干燥,定期查腹部情況,避免腹脹的發(fā)生。一旦出現(xiàn)造瘺口周圍感染,用2% H2O2清洗,再用0.9%氯化鈉清潔后涂氧化鋅軟膏保護(hù),必要時(shí)使用抗感染藥物治療。每天用10%氯化鈉溶液清洗局部預(yù)防肉芽組織生長(zhǎng)所引起的局部出血[4,18-19]。

    5 小結(jié)

    經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)是不能經(jīng)口進(jìn)食患者的一種選擇,但是前提是患者有一個(gè)有功能的消化系統(tǒng),該技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用,因?yàn)樗僮骱?jiǎn)單、安全,而且花費(fèi)較低。為了更好地實(shí)施該技術(shù),需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),并且對(duì)家庭護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo),能夠更早的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,給每個(gè)患者提供安全有效的護(hù)理。

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