新輔助食管癌手術(shù)前后機(jī)體營養(yǎng)狀況變化研究

李國雨，何 明，李國慶

食管癌是全球第六大常見的惡性腫瘤，在癌癥死亡當(dāng)中排名第四。我國為食管癌高發(fā)區(qū)，發(fā)病率和死亡率均居世界第一位[1]，每年因食管癌死亡的人數(shù)達(dá)40萬以上。目前食管癌的治療以手術(shù)為基石的多學(xué)科綜合治療為主，對于進(jìn)展期食管癌，手術(shù)治療的5 a生存率僅為30%～40%[2]。新輔助治療近些年來在局部進(jìn)展期食管癌的治療中迅速開展起來。隨機(jī)研究表明，新輔助治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療模式臨床效果較為肯定，新輔助治療與根治性手術(shù)切除相結(jié)合，可提高R0切除率[3]，一定程度上改善預(yù)后，但新輔助治療手術(shù)前后患者營養(yǎng)狀態(tài)變化仍需進(jìn)一步探索。本研究就新輔助治療后患者在進(jìn)行手術(shù)治療前后機(jī)體營養(yǎng)狀況變化進(jìn)行探討，為臨床新輔助患者擬行手術(shù)治療前增強(qiáng)其營養(yǎng)狀況提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象選擇2017年5月1日至2019年5月31日于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸五科住院治療的食管癌患者，通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理證實(shí)為食管癌且術(shù)前均接受過新輔助治療；③接受過手術(shù)治療；④未同時或既往患有其他惡性腫瘤病史；⑤有完整的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲的患者；②病理未證實(shí)為食管癌或術(shù)前未接受過新輔助治療的患者；③未接受過手術(shù)治療的患者；④同時或既往患有其他惡性腫瘤病史的患者；⑤資料不完整的患者。

1.2 研究方法研究采用人體測量、營養(yǎng)生化檢查、查閱病歷等方法進(jìn)行資料收集。

1.2.1 一般資料包括入院日期、入院診斷、病歷號、性別、年齡、新輔助方案(術(shù)前輔助放療；術(shù)前輔助化療；術(shù)前輔助放化療)、腫瘤位置、手術(shù)時間、手術(shù)方式。

1.2.2 生化測定包括血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、球蛋白(GLOB)、血紅蛋白(HGB)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素氮(UN)。

2 結(jié)果

2.1 研究人群特征描述按照研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對目標(biāo)人群進(jìn)行整理和篩選，共收集142例新輔助食管癌患者，排除未做手術(shù)的9例，最終入組133例。患者的一般基線特征見表1-2所示。

表1 新輔助治療后手術(shù)治療的食管癌患者的分類變量基線特征(n=133) 例(%)

續(xù)表

變 量食管癌 有48(36.09) 無85(63.91)吸煙 有69(51.88) 無64(48.12)新輔助方案 術(shù)前輔助放療1(0.75) 術(shù)前輔助化療123(92.48) 術(shù)前輔助放化療9(6.77)腫瘤位置 上段9(6.77) 中段39(29.32) 下段32(24.06) 賁門53(39.85)手術(shù)時間 2017年至2018年47(35.34) 2018年至2019年86(64.66)手術(shù)方式 左胸①95(71.43) 右胸+腹部②32(24.06) 三切口③6(4.51)

注：①Sweet術(shù)式；②Ivor-Lewis術(shù)式；③Mckeown術(shù)式。

表2 新輔助治療后手術(shù)治療的食管癌患者的連續(xù)變量基線特征

2.2 手術(shù)治療對新輔助食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)的影響133例新輔助治療食管癌患者行手術(shù)治療。與手術(shù)治療前比較，患者手術(shù)治療后相應(yīng)指標(biāo)變化見表3-4。其中ALB、PA、TP、HGB、GLOB、TLC水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 新輔助治療食管癌患者手術(shù)治療前后測量指標(biāo)變化比較 例(%)

項(xiàng) 目ALB/(g·L-1)PA/(mg·L-1)TP/(g·L-1)HGB/(g·L-1)GLOB/(g·L-1)TLC/(×109·L-1)手術(shù)治療前41.31±2.92235.83±55.6068.21±4.11128.33±14.4726.90±3.551.54±0.52手術(shù)治療后31.65±3.47153.31±47.9252.58±5.69120.73±18.4821.17±4.950.73±0.33t/z值-30.45-9.72-29.59-5.99-9.43-18.51P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.3 手術(shù)治療對新輔助治療后食管癌患者的肝腎功能的影響133例患者接受新輔助治療后行手術(shù)治療。與手術(shù)治療前比較，患者手術(shù)治療后ALT、AST水平均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；Cr、UN水平均略有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

項(xiàng) 目ALT/(U·L-1)AST/(U·L-1)Cr/(μmol·L-1)UN/(mmol·L-1)手術(shù)治療前26.72±21.4424.99±14.6959.34±11.425.00±1.29手術(shù)治療后56.50±160.3158.72±78.2761.27±20.916.27±11.37t/z值-4.36-8.73-1.02-0.23P0.0000.0000.310.82

3 討論

惡性腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良是臨床常見問題。美國癌癥中心的營養(yǎng)專家指出，大約40%的腫瘤患者死亡歸咎于營養(yǎng)不良，而并非是腫瘤本身[4]。嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可影響腫瘤患者的手術(shù)治療及其臨床結(jié)局。盡管如此，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的腫瘤患者中僅有30%～60%接受營養(yǎng)干預(yù)，還有很大比例未得到及時有效的營養(yǎng)干預(yù)[5]。食管癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率居所有惡性腫瘤第一位，達(dá)60%～85%[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道新輔助治療降低了食管癌患者的生活質(zhì)量[7]。

食管癌在我國發(fā)病率很高，是臨床上常見的惡性腫瘤，既往常規(guī)治療方案是手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放化療，但總體療效欠佳。近些年來新輔助治療迅速開展起來，其有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉(zhuǎn)移灶，對于可手術(shù)切除的食管下段及胃食管結(jié)合部腺癌患者，新輔助化療能夠提高5 a生存率，而不增加術(shù)后并發(fā)癥和治療相關(guān)死亡率[6]。然而新輔助治療后實(shí)施手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況變化仍需進(jìn)一步研究。手術(shù)對于食管癌患者來說是非常大的打擊，近年來加速康復(fù)外科理念越來越受到重視，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在食管癌患者治療中快速發(fā)展起來。相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，對胸段食管癌行胸腹腔鏡微創(chuàng)切除手術(shù)患者在圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)措施干預(yù),可減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，但是胸腹腔鏡微創(chuàng)切除手術(shù)對于患者來說創(chuàng)傷也是巨大的[8]。手術(shù)是目前治療食管癌的主要方法, 但創(chuàng)傷大、出血量多,加之術(shù)后并發(fā)癥等,以及老年患者機(jī)體功能減弱, 所以無論是傳統(tǒng)開放式手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)都會嚴(yán)重降低患者的營養(yǎng)狀況[9]，本研究表明新輔助治療后，手術(shù)治療顯著降低患者的前白蛋白、白蛋白、總蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平，患者的肝功能也嚴(yán)重受到手術(shù)的影響。研究發(fā)現(xiàn), 由于食管癌多發(fā)于老年群體, 其器官功能衰弱, 且營養(yǎng)攝入量相對較少, 免疫系統(tǒng)呈抑制狀態(tài), 而手術(shù)的應(yīng)激性, 進(jìn)一步加重了免疫抑制[10]，所以無論是接受新輔助治療的患者還是未經(jīng)任何治療的患者在接受手術(shù)治療后，患者的營養(yǎng)狀況都會受到嚴(yán)重的影響。食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良是影響預(yù)后的重要因素之一。建議為食管癌患者制定最佳的營養(yǎng)干預(yù)措施，以防止手術(shù)前后營養(yǎng)不良[11]。還有文獻(xiàn)報(bào)道食管癌患者在食管癌切除術(shù)前接受新輔助治療時應(yīng)給予額外的營養(yǎng)干預(yù)[12]。所以新輔助治療后行手術(shù)治療的食管癌患者應(yīng)盡量改善營養(yǎng)狀況。

綜上所述，新輔助治療后實(shí)施手術(shù)治療顯著降低了食管癌患者的營養(yǎng)狀況，應(yīng)及時加以營養(yǎng)干預(yù)。