十二指腸鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管巨大結(jié)石的臨床研究

王 羊,張 成,馮金鴿,趙寶國

(咸陽市中心醫(yī)院,陜西 咸陽,712000)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病,內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)及LC+膽總管切開取石日益受到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可[1-2]。我院常規(guī)行十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡即雙鏡聯(lián)合治療取得了較好的效果,使大部分膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者免除了開腹的痛苦,但仍有部分患者膽總管結(jié)石過大(＞1.5 cm),臨床上對于膽總管結(jié)石＞1.5 cm稱為膽總管巨大結(jié)石,一般無法經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取出,我們先行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),并予以抗感染、保肝、退黃治療,以減輕膽管炎癥及水腫,黃疸消退后擇期行LC及膽管切開取石膽道一期縫合術(shù),如膽管泥沙較多,可行LC+膽管切開T管引流術(shù),2012年5月至2017年5月我院采用內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管巨大結(jié)石180例,療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組180例患者中男80例,女100例；27～81歲,平均(61.0±3.5)歲,發(fā)病時均有不同程度右上腹疼痛、寒顫、高熱等急性膽管炎癥狀,25例患者有不同程度感染性休克存在；術(shù)前根據(jù)病史、癥狀、體征、上腹部B超、MRCP及ERCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,膽總管結(jié)石直徑均＞1.5 cm。患者均先行ERCP治療,ERCP為微創(chuàng)手術(shù),通過碎石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊,大部分巨大結(jié)石碎石后可取出),再依據(jù)治療途徑分為三組：雙鏡聯(lián)合治療組(A組)、LC+膽總管切開取石一期縫合組(B組)、LC+膽總管切開取石T管引流組(C組)。3組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具可比性,見表1。術(shù)前患者影像學(xué)見圖1,結(jié)石治療流程見圖2。

表1 3組患者術(shù)前一般資料的比較( ±s)

表1 3組患者術(shù)前一般資料的比較( ±s)

組別 性別(n)男女年齡(歲)膽囊結(jié)石直徑(cm)膽總管結(jié)石直徑(cm)總膽紅素(μmol/L)A 組 47 52 60.2±2.6 1.5±0.8 1.9±0.5 58.8±18.3 B 組 21 30 62.1±1.8 1.7±0.7 2.0±0.5 63.6±17.5 C 組 12 18 61.3±1.5 1.6±0.8 1.9±0.4 62.9±15.8 F/χ2值 1.102 0.612 0.639 0.509 0.145 P值 0.385 0.673 0.535 0.727 0.837

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

圖2 膽囊膽管結(jié)石治療流程圖

1.2 手術(shù)方法 180例患者均施行ERCP,其中99例膽總管巨大結(jié)石經(jīng)碎石網(wǎng)籃取出膽管結(jié)石,放置鼻膽管后二期行LC；81例膽總管巨大結(jié)石無法取出,放置鼻膽管后二期行腹腔鏡手術(shù)。ERCP術(shù)后均予以抗感染、保肝、抑酶治療,其中51例患者行LC、膽總管切開取石一期縫合術(shù),30例因膽道泥沙較多,以便于術(shù)后膽道鏡取石、鏡下放置T管引流,術(shù)后小網(wǎng)膜孔均放置腹腔引流管。具體手術(shù)步驟為：Ⅰ期手術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉及鹽酸丁卡因膠漿局麻,患者取仰臥位或左側(cè)臥位行ERCP,99例膽管巨大結(jié)石經(jīng)碎石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石,行鼻膽管引流,待二期行LC；81例膽總管巨大結(jié)石因結(jié)石密度過大,碎石網(wǎng)籃無法擊碎取石,行ENBD引流膽汁,固定于鼻翼處,ERCP術(shù)后予以抗感染、保肝、退黃對癥處理,待患者黃疸消退、無發(fā)熱、生命體征平穩(wěn)、一般狀況改善、無電解質(zhì)紊亂后行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)：采用氣管插管全麻,患者取頭高腳低位,右側(cè)稍高。采用三孔法,先常規(guī)游離膽囊三角區(qū),確認(rèn)膽囊管、膽囊動脈與膽總管關(guān)系后,逆行將膽囊自膽囊床游離,A組切除膽囊后結(jié)束手術(shù)；B組、C組暫時不切除膽囊,以便牽拉膽總管,膽總管穿刺確認(rèn),在膽囊管與膽總管結(jié)合部膽管前臂用電凝鉤縱行切開膽總管1～1.5 cm,妥善止血,取出鼻膽管近端暫時置于膽管外,以便探查膽道,膽管切口處如有結(jié)石,則用取石鉗取出結(jié)石,自劍突下Trocar孔將膽道鏡置入膽總管,探查膽道,用取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石,如結(jié)石過大,可用液電碎石儀進(jìn)行碎石后取出,溫生理鹽水反復(fù)沖洗肝內(nèi)外膽管,探查膽道明確無結(jié)石殘留后,將鼻膽管近端盤旋置入左右肝管混合部,越過膽管切口上方；用Hem-o-lok夾閉膽囊管,切除膽囊,用3-0薇喬可吸收縫線間斷縫合膽總管,縫合牢固后,用50 mL注射器自鼻膽管注水40 mL,明確無漏水、漏膽后,小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管一根,自右側(cè)腋前線Trocar孔引出,術(shù)后5 d拔除鼻膽管,術(shù)后7 d拔除腹腔引流管后出院。C組30例患者因膽道泥沙較多,為方便術(shù)后膽道鏡取石,于鏡下放置T管引流,拔除鼻膽管,用Hem-o-lok夾閉膽囊管,切除膽囊,用3-0薇喬可吸收縫線間斷縫合膽總管,縫合牢固后,用50 mL注射器自T管注水40 mL,明確無漏水、漏膽后,小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管一根,自右側(cè)腋前線Trocar孔引出,術(shù)后7 d拔除腹腔引流管出院,T管加閉帶管出院,3周后來院復(fù)查拔除T管。術(shù)中圖片見圖3。

圖3 術(shù)中圖片

1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 3組患者均檢測手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白,以評價患者應(yīng)激狀態(tài)；統(tǒng)計術(shù)中出血量、手術(shù)時間,記錄術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、排氣時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、住院總費用及并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊叱鲈簶?biāo)準(zhǔn)：無腹痛、腹脹,肝功正常,血常規(guī)正常,飲食、大小便均正常,無需靜脈輸液,活動水平恢復(fù)至術(shù)前。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗,當(dāng)條件不滿足時采用Fisher精確概率法檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,采用t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析,非重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用完全隨機(jī)設(shè)計資料方差分析,并進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時間優(yōu)于B組、C組(F＝55.367,P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前至術(shù)后第7天,3組患者血清C反應(yīng)蛋白水平變化趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。患者均臨床治愈出院,無圍手術(shù)期死亡。3組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥(哌替啶50 mg/次)次數(shù)及住院總費用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組術(shù)后排氣時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間優(yōu)于B組、C組(P＜0.05)。見表3。

A組術(shù)后無腹腔出血、腹腔感染及結(jié)石殘留發(fā)生；B組發(fā)生腹腔感染1例,結(jié)石殘留2例,經(jīng)再次ERCP取出結(jié)石,并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；C組患者膽總管泥沙較多,術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例,腹腔感染2例,結(jié)石殘留5例,經(jīng)膽道鏡取石后治愈,并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%。圍手術(shù)期均無其他器官并發(fā)癥發(fā)生。B、C兩組術(shù)后腹腔出血、腹腔感染及結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但C組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較B組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝13.553,P＜0.05)。 見表4。

表2 3組患者手術(shù)前后血清C反應(yīng)蛋白水平(μg/L)及出血量、手術(shù)時間的比較( ±s)

表2 3組患者手術(shù)前后血清C反應(yīng)蛋白水平(μg/L)及出血量、手術(shù)時間的比較( ±s)

組別 血清C反應(yīng)蛋白水平(μg/L)術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)后第7天中出血量(mL)手術(shù)時間(min)A 組 19.2±6.3 27.1±11.7 41.5±12.4 37.5±9.3 25.5±6.3 40.8±8.2 55.1±10.3 B 組 19.2±6.3 30.5±14.6 40.8±12.7 33.8±10.5 26.2±7.5 42.5±9.1 96.2±35.5 C 組 19.2±6.3 75.3±15.6 42.1±12.6 36.2±11.4 25.8±8.5 45.6±8.5 112.5±44.6 F值 2.685 2.216 2.397 2.498 2.568 2.556 55.367 P值 0.183 0.365 0.263 0.219 0.239 0.253 0.015

表3 3組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較( ±s)

表3 3組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較( ±s)

組別 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)(次)排氣時間(h)拔除腹腔引流管時間(h)住院時間(d)住院總費用(元)A 組 1.3±0.3 32.2±0.8 28.6±3.2 4.6±1.4 10 981.3±452.3 B 組 2.2±0.9 48.8±5.6 124.6±3.9 11.2±4.4 10 296.3±533.9 C 組 2.3±1.0 53.3±7.1 124.6±3.9 13.5±5.1 9 296.3±605.6 F值 2.448 32.553 67.325 45.182 2.183 P值 0.213 0.032 0.008 0.026 0.352

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較(n)

3 討 論

3.1 膽囊結(jié)石合并膽總管巨大結(jié)石微創(chuàng)化治療的選擇 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是腹部外科常見病、多發(fā)病。在微創(chuàng)外科時代,90%的膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石可在十二指腸鏡及腹腔鏡即雙鏡聯(lián)合下完成,但對于膽總管巨大結(jié)石,ERCP取石比較困難；隨著碎石網(wǎng)籃的出現(xiàn),膽總管巨大結(jié)石取石成功率可達(dá)50%,對于無法取出的膽總管巨大結(jié)石,可先放置鼻膽管引流,二期行LC+膽總管探查術(shù)、LC同期或分期行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù),兩種方案各有利弊,前者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、結(jié)石取出徹底且不影響Oddi括約肌功能,受到大家的一致認(rèn)可[3-4],膽總管切開取石“T”管引流是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式,但“T”管攜帶時間長,患者生活質(zhì)量低,可使Oddi括約肌功能喪失,造成腸液反流,引起繼發(fā)性膽道感染、膽汁外流、電解質(zhì)紊亂等。

對于ERCP無法取出的膽總管結(jié)石,可先放置鼻膽管引流,待黃疸消退、膽管炎好轉(zhuǎn)后行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù),根據(jù)術(shù)中情況選擇一期縫合或T管引流,一期縫合住院時間短,免除了帶T管的痛苦,由于有鼻膽管減壓,基本無膽漏發(fā)生,由于腹腔鏡技術(shù)對腹腔干擾小,胃腸功能恢復(fù)快,但可能發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔并發(fā)癥,且可造成Oddi括約肌功能受損,因此對年輕患者不適用[5-6]。近期,越來越多的學(xué)者嘗試膽總管探查術(shù)后一期縫合,且取得了理想的效果[7-9]。

本研究結(jié)果顯示,A組手術(shù)時間短,住院時間短,術(shù)后康復(fù)快,可早期進(jìn)食,基本不用放置引流管,總體并發(fā)癥發(fā)生率低,優(yōu)勢明顯；B、C兩組在手術(shù)時間、住院時間、總體并發(fā)癥方面基本相同,但一期縫合無需攜帶T管,減少了患者的痛苦,較T管引流具有優(yōu)勢,對于無法行ERCP取出的膽總管巨大結(jié)石腹腔鏡下一期縫合可作為首選。

LC及膽管切開取石一期縫合術(shù)是近年發(fā)展起來的,患者創(chuàng)傷小,術(shù)后康復(fù)快,但對術(shù)者鏡下縫合、打結(jié)要求較高,必須具備一定的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ),一期縫合適于膽管直徑較寬(至少＞1.0 cm),膽管結(jié)石較小、較少,無黃疸、急性膽管炎的患者,因而治療適應(yīng)證較窄,且術(shù)后容易并發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥,因此ENBD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除及膽管切開取石一期縫合術(shù)很好地解決了這一問題。隨著腹腔鏡膽總管探查一期縫合病例的逐漸增多,LC加膽總管探查術(shù)逐漸成為外科醫(yī)生的首選[10-11]。此外,也有大量臨床研究指出,膽總管一期縫合可維持正常的腸肝循環(huán),有助于受損肝功能的迅速恢復(fù),且其減黃效果與放置T管引流差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。

3.2 膽總管巨大結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療的技巧 對于非二次膽道手術(shù)患者,解剖顯露膽總管一般無太大困難,但對于二次膽道手術(shù)后的患者有時比較困難,根據(jù)膽囊管延續(xù)方向管壁發(fā)藍(lán)基本可準(zhǔn)確判斷,膽總管前壁有時有網(wǎng)狀毛細(xì)血管通過,尤其膽管與十二指腸交匯處血管豐富,切開時應(yīng)盡量避開,膽道鏡檢查時宜輕柔,不能暴力,取石時應(yīng)按先下后上的順序,最后觀察乳頭開口有無狹窄及出血,明確無殘留結(jié)石后通過乳頭開口,膽道鏡取石時由于沒有開腹手術(shù)時左手作支點,將膽道鏡鏡身與膽總管置于同一軸向上,進(jìn)鏡時應(yīng)輕柔,以利操作,多用水沖洗,防止小結(jié)石被鼻膽管遮擋,縫合時宜采用3號薇喬線間斷縫合,針距0.3 cm,邊距0.2 cm,縫合膽總管前應(yīng)確保鼻膽管彎頭盤旋放置于左右肝管混合部,以免術(shù)后膽管及腸管蠕動導(dǎo)致鼻膽管脫落?？p合膽管時右手?jǐn)[動幅度不宜太大,多用腕部的旋轉(zhuǎn)動作打結(jié),第一個結(jié)最好打外科結(jié),以免收緊縫線時松動；縫合不要太深,以免將鼻膽管縫住,術(shù)后應(yīng)保證鼻膽管通暢,必要時可行鼻膽管沖洗。

對于膽道手術(shù)后患者而言,術(shù)后膽漏發(fā)生率較高。膽漏發(fā)生的原因主要包括：(1)術(shù)前患者黃疸嚴(yán)重,準(zhǔn)備不充分,膽管遠(yuǎn)端炎性反應(yīng)嚴(yán)重,乳頭開口炎癥水腫,膽道內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生膽漏；(2)術(shù)者使用纖維膽道鏡技術(shù)欠缺,操作粗暴,取石過程中造成醫(yī)源性膽管內(nèi)壁損傷,膽管黏膜水腫,Oddi括約肌痙攣甚至括約肌內(nèi)殘余結(jié)石,導(dǎo)致膽道壓力升高,造成術(shù)后膽漏；(3)術(shù)者經(jīng)驗不足,腹腔鏡下縫合技術(shù)欠佳,縫合間距不合理,縫合線打結(jié)不緊,縫線選擇不合理針眼處漏膽汁。膽漏的預(yù)防與治療措施包括：(1)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分,膽紅素＞30 mmol/L的患者,膽管結(jié)石嵌頓明顯,術(shù)前行ENBD引流,同時加強(qiáng)抗感染、保肝退黃處理,待膽管炎及黃疸消退后再行手術(shù)。(2)術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡、纖維膽道鏡技術(shù)的培訓(xùn),提高鏡下縫合打結(jié)技巧及纖維膽道鏡取石技術(shù)。(3)術(shù)中操作切忌暴力,經(jīng)膽道鏡取石時,網(wǎng)籃不要強(qiáng)行通過膽總管末段,探查清楚后再緩緩?fù)ㄟ^,以免造成膽總管末段水腫及括約肌痙攣。(4)根據(jù)膽管寬度及膽管壁厚度選擇合適的可吸收縫線,一般選擇3號薇喬可吸收縫線,針距3 mm、邊距2 mm連續(xù)全層間斷縫合膽總管壁,打三重結(jié)以防松動?？p合后用小干紗布塊蘸拭縫合部位,如有膽漏,可補(bǔ)縫一針,縫合完畢經(jīng)鼻膽管注水40 mL,以觀察有無膽漏。(5)小網(wǎng)膜孔放置24號“T”管作腹腔引流管,鼻膽管在膽總管一期縫合中具有雙重作用,一是膽道減壓,預(yù)防與減少膽漏的發(fā)生；二是術(shù)中或術(shù)后行膽道造影,以觀察有無膽漏及殘留結(jié)石。

3.3 復(fù)雜肝外膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的微創(chuàng)理念

外科微創(chuàng)化是腹部外科發(fā)展的方向,對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,首選雙鏡聯(lián)合手術(shù),如行ERCP無法取出膽總管結(jié)石,可行LC+膽總管切開取石術(shù),根據(jù)術(shù)中情況選擇一期縫合或T管引流。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少及康復(fù)快等優(yōu)點,且醫(yī)療費用低,值得在臨床上推廣應(yīng)用。但腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石技術(shù)難度較高,受設(shè)備、技術(shù)條件的限制,目前一般醫(yī)院很難開展,尤其ERCP,需要長時間實踐,且很容易并發(fā)胰腺炎、腸穿孔、乳頭出血等,腹腔鏡膽管切開縫合易并發(fā)膽管狹窄、膽漏等并發(fā)癥。隨著病例的增多,技術(shù)的成熟,并發(fā)癥會越來越少。

在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念下,對于診斷明確的膽囊結(jié)石合并膽管巨大結(jié)石應(yīng)首選治療性ERCP聯(lián)合LC的雙鏡聯(lián)合手術(shù)；ERCP處理困難的膽管巨大結(jié)石,可在ERCP下放置鼻膽管引流,待黃疸及膽管炎癥好轉(zhuǎn)后行LC、膽管切開取石一期縫合術(shù)；如果膽管泥沙較多,為便于術(shù)后取石,可行LC、膽管切開取石T管引流術(shù),以使患者減輕痛苦、最大程度的受益。