腦卒中患者下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與深靜脈血栓形成和凝血指標(biāo)關(guān)系的研究

張 玲 池飛燕 劉雪梅 肖優(yōu)芳 郭逸爾

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院超聲科，福州 350003

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，近期影響有下肢腫脹、疼痛，遠期影響可引起深靜脈瓣膜損害導(dǎo)致靜脈炎或栓塞，嚴(yán)重可引起肺栓塞而危及患者生命安全。因此如何更好綜合評估腦卒中患者血栓前狀態(tài)很有必要。目前臨床多采用凝血相關(guān)指標(biāo)的測定評估患者的血栓前狀態(tài)。隨著超聲儀器的不斷發(fā)展，超聲檢查對下肢靜脈煙霧狀回聲已有很高的檢出率。本研究通過分析腦卒中患者下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與凝血指標(biāo)及血栓形成的關(guān)系，探討煙霧狀超聲顯像對DVT的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月收住本院經(jīng)CT或MRI明確診斷腦卒中患者54例為觀察組，均符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；選取同期收住本院的非腦卒中患者54例為對照組?；仡櫺苑治龌颊哔Y料：觀察組中男性22例，女性32例，年齡50～85歲，平均年齡（62.1±9.5）歲。對照組中男性21例，女性33例，年齡31～76歲，平均年齡（51±3.8）歲。2組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往無下肢靜脈血栓病史；⑵意識清楚，配合度高；⑶排除腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病、精神疾病的患者。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：2組患者均接受多普勒彩色超聲檢查，使用GE LOGIQ E9彩色多普勒診斷儀，高頻探頭9L-D。超聲檢查包括雙側(cè)股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、肌間靜脈。股總靜脈檢查時，患者大腿部位輕度外旋、外展，顯示股總靜脈后探頭聲束朝內(nèi)上方可顯示大隱靜脈。腘靜脈取斜側(cè)臥位，雙足呈輕度外分或中位。小腿深靜脈及肌間靜脈檢查，患者小腿向外稍作旋轉(zhuǎn)，首先區(qū)別動脈和靜脈，于脛骨內(nèi)外側(cè)及小腿后方正中由近及遠沿血管走行橫切或縱切掃查。所有檢查操作由同一名醫(yī)師完成。

凝血指標(biāo)：選擇超聲檢查單日或距離檢查日期最近的凝血指標(biāo)檢測結(jié)果，包括凝血酶時間（thrombin time， TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen， Fib）、凝血酶原時間（prothrombin time， PT）和 D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 下肢靜脈煙霧樣超聲回聲顯像和血栓形成情況分析

觀察組中有38例下肢靜脈不同部位見不同程度的煙霧狀聲像改變，以股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、大隱靜脈聲像煙霧狀回聲明顯，管腔內(nèi)呈緩慢回旋、漂移的煙霧樣低回聲，脈沖多普勒顯示血流速度緩慢。對照組有6例出現(xiàn)煙霧狀聲像改變，觀察組煙霧樣超聲顯像出現(xiàn)率70.37%（38/54）明顯高于對照組的11.11%（6/54）（P＜0.05）。觀察組38例出現(xiàn)煙霧樣超聲顯像的病例中，32例伴有同側(cè)或雙側(cè)DVT，管腔內(nèi)可見回聲不等的實體，探頭加壓管腔不被壓閉，對照組均未發(fā)現(xiàn)DVT，DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 凝血指標(biāo)比較

煙霧樣超聲顯像伴DVT組、煙霧樣超聲顯像無DVT組、對照組三組間凝血指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組中煙霧樣超聲顯像伴DVT的患者凝血指標(biāo)高于煙霧樣超聲顯像無DVT的患者及對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中煙霧樣超聲顯像無DVT的患者TT、PT、D-二聚體高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組Fib差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 煙霧樣超聲顯像伴DVT、煙霧樣超聲顯像無DVT、對照組凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 煙霧樣超聲顯像伴DVT、煙霧樣超聲顯像無DVT、對照組凝血指標(biāo)比較（±s）

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表2 煙霧樣超聲顯像伴DVT、煙霧樣超聲顯像無DVT、對照組凝血指標(biāo)組間兩兩比較（±s）

表2 煙霧樣超聲顯像伴DVT、煙霧樣超聲顯像無DVT、對照組凝血指標(biāo)組間兩兩比較（±s）

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3 討論

3.1 腦卒中患者下肢靜脈煙霧狀與血栓超聲顯像

腦卒中是臨床常見心血管疾病，常導(dǎo)致肢體的功能障礙，發(fā)病后需長期臥床休息，活動量減少，血流滯緩、血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致DVT[1]。煙霧樣回聲是紅細胞凝集的聲像改變，表現(xiàn)為細密的弱回聲，管腔中間較邊緣明顯，緩慢漂移，可隨呼吸運動做向心離心運動，加壓探頭管腔可壓閉。彩色多普勒顯示煙霧狀回聲管腔內(nèi)血流信號充盈良好，遠端肢體擠壓血流信號可增強。所以，靜脈管腔的煙霧狀回聲與血管及管腔內(nèi)的血流速度有關(guān)。Yasuoka Y等[2]研究表明煙霧樣回聲是血栓前狀態(tài)的一個標(biāo)志。本研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組靜脈煙霧樣回聲出現(xiàn)率70.37%（38/54）明顯高于對照組的11.11%（6/54）（P＜0.05），說明腦卒中患者靜脈管腔的煙霧狀超聲顯像可反映靜脈血流速度減慢，存在DVT的遠期風(fēng)險。而38例的煙霧狀超聲顯像患者中有32/38確診為DVT，對照組患者沒有發(fā)現(xiàn)DVT患者（P＜0.05），說明靜脈管腔的煙霧狀超聲顯像可反映血管內(nèi)高凝狀態(tài)，但DVT存在其他的因素參與，比如血管壁的破壞等。

3.2 下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與血栓形成和凝血指標(biāo)

血液流動的性狀與血液的凝血纖溶系統(tǒng)密切相關(guān)，可作為影像診斷的參考[4-6]。凝血指標(biāo)是臨床上反映出血液凝血狀況的可靠指標(biāo)，最常見有TT、Fib、PT和D-二聚體。其中目前臨床常用的D-二聚體，其水平間接反映機體的凝血狀態(tài)，可作為血液高凝狀態(tài)、血栓形成和纖溶系統(tǒng)亢進的標(biāo)志物之一，其穩(wěn)定性好、敏感性高，可反映凝血的活化。Fib是一種急性反應(yīng)蛋白，炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤狀態(tài)下均可增高，也是血栓形成的重要因素[7]。本研究中煙霧樣超聲顯像伴DVT組凝血指標(biāo)TT、Fib、PT和D-二聚體水平較煙霧樣超聲顯像無DVT組明顯升高。煙霧樣超聲顯像無DVT組凝血指標(biāo)TT、Fib、PT和D-二聚體水平較對照組升高（P＜0.05）。煙霧樣超聲顯像無DVT組凝血指標(biāo)TT、PT、D-二聚體水平較對照組升高（P＜0.05），2組的Fib比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從以上結(jié)果可認(rèn)為煙霧樣超聲顯像與凝血指標(biāo)間的關(guān)系呈線性關(guān)系，可認(rèn)為是DVT形成前重要的超聲表現(xiàn)。Fib在無血栓形成患者中與對照組中無明顯差異可能是由于纖維蛋白原在血栓形成過程的形成和消耗引起水平變化有關(guān)。

經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為靜脈管壁的損傷、靜脈血流的滯緩、血液的高凝狀態(tài)是DVT的三大病理基礎(chǔ)[8-10]。腦卒中患者下肢靜脈管腔內(nèi)呈現(xiàn)煙霧狀超聲改變，可提示患者靜脈血流瘀滯，血液存在高凝狀態(tài)或血栓形成的風(fēng)險，對血流狀態(tài)評估及預(yù)測血栓形成有較高的參考價值。彩色多普勒超聲為一種無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)，不同的影像學(xué)表現(xiàn)可反映不同的血流狀態(tài)，可應(yīng)用于腦卒中患者下肢靜脈血栓篩查及治療后復(fù)查隨訪。