子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血的效果及安全性研究

郭 琛 包秀芳 孫 萍

內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 通遼 028000

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見的產(chǎn)后嚴重并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡的最主要原因[1-2]。而難治性婦產(chǎn)后大出血是指產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血經(jīng)各種保守治療無效，出血量達到1500 ml以上[3]。造成產(chǎn)后大出血的主要原因包括軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力、凝血功能障礙以及胎盤因素四個方面，其中以子宮收縮乏力最為常見[4]。產(chǎn)后大出血如果得不到及時處理，積極止血，可能會造成產(chǎn)婦死亡。在以往的臨床治療中，對于經(jīng)促宮縮、宮紗填塞等保守治療止血無效的難治性出血后，醫(yī)師多選擇采用子宮切除術(shù)或者雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)進行治療，以挽救患者生命[5-6]。但是手術(shù)操作難度較大，無法保留生育功能，內(nèi)分泌功能也受到影響，不利于產(chǎn)婦的身心健康[7-8]。近年來，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后大出血患者的治療中也得到了一定的應(yīng)用，為產(chǎn)后出血的治療提供了一條新的治療途徑[9]。為了進一步探討子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血患者的臨床效果及安全性，本次研究選取2017年1月至2018年9月期間本院收治的94例難治性婦產(chǎn)科大出血患者作為研究對象，將其分為2組分別采用子宮切除術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)治療，現(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年9月期間本院收治94例難治性婦產(chǎn)科大出血患者作為研究對象，年齡22～39歲，平均年齡（32.6±3.5）歲，產(chǎn)后出血時間1～26 h，平均產(chǎn)后出血時間（7.9±2.3）h，平均出血量（1890.4±214.6）ml，其中初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦38例；分娩方式：剖腹產(chǎn)25例，陰道分娩69例。采用隨機數(shù)字表法將其分為參照組和研究組各47例。參照組患者年齡22～38歲，平均年齡（32.5±3.4）歲，產(chǎn)后出血時間1～25 h，平均產(chǎn)后出血時間（7.7±2.2）h，平均出血量（1899.8±215.5）ml，其中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；分娩方式：剖宮產(chǎn)13例，陰道分娩34例。研究組患者年齡23～39歲，平均年齡（32.8±3.6）歲，產(chǎn)后出血時間1～19 h，平均產(chǎn)后出血時間（8.0±2.4）h，平均出血量（1880.3±212.3）ml，其中初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；分娩方式：剖宮產(chǎn)12例，陰道分娩35例。2組患者的年齡、產(chǎn)后出血時間、產(chǎn)婦類型以及分娩方式占比等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：⑴經(jīng)藥物止血，按摩熱敷及藥物促宮縮等保守治療無效，符合難治性產(chǎn)后出血的相關(guān)診斷標準；⑵患者知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：⑴伴有嚴重肝腎功能障礙的患者；⑵伴有惡性腫瘤者。

1.2 方法

參照組患者在經(jīng)縮宮藥物注射、宮腔紗布填塞等常規(guī)治療無效后，行子宮切除術(shù)治療。采用全麻或者連續(xù)硬膜下麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)進行鋪巾消毒，于下腹部做一切口，開腹行子宮全切除術(shù)。通過組織鉗鉗夾子宮兩側(cè)的角部將其提起，并排墊腸管，然后采用組織鉗鉗夾一側(cè)的圓韌帶并切斷并雙重縫合近端。接著提起輸卵管和卵巢，分離子宮闊韌帶前后葉，剪斷子宮膀胱反折腹膜，將膀胱推至穹窿部。然后分次鉗斷主韌帶和髖韌帶直至穹窿部。最后沿著穹窿部環(huán)形切除子宮，沖洗腹腔后進行縫合并關(guān)閉腹腔。注意手法輕柔，避免損傷脆弱組織。

研究組患者在經(jīng)縮宮藥物注射、宮腔紗布填塞等常規(guī)治療無效后則采用子宮動脈栓塞術(shù)治療。在數(shù)字減影血管造影X機（DSA）指引下下行局部麻醉，采用Seldinger導(dǎo)管技術(shù)選擇右側(cè)股動脈進行穿刺，在采用DSA機透視下置入5 F導(dǎo)管，導(dǎo)管插入位置為左髂內(nèi)動脈與右髂內(nèi)動脈，采用高壓注射器注入造影劑對患者盆腔內(nèi)血管進行DSA造影，觀察雙側(cè)子宮動脈開口情況和走向，然后再次將5 F導(dǎo)管插入靶動脈內(nèi)再次進行血管造影，明確子宮動脈的出血部位后進行動脈栓塞止血。對于末梢小動脈部位的出血采用明膠海綿顆粒進行栓塞，對于大動脈部位的出血加用不銹鋼彈簧圈栓塞主干動脈。栓塞治療結(jié)束后，再次進行髂內(nèi)動脈造影，造影結(jié)果確定栓塞成功后拔回導(dǎo)管。壓迫止血穿刺點，并對右側(cè)股動脈進行加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予抗感染和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

觀察2組患者大出血的臨床治療效果、手術(shù)時間和術(shù)中出血量以及輸血量等指標，并統(tǒng)計分析2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中止血有效的效果評定標準為治療后患者生命體征平穩(wěn)、出血量顯著減少且宮腔無活動性出血[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)采用均值加減標準差表示，組間數(shù)據(jù)的差異性采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，組間數(shù)據(jù)的差異性采用卡方檢驗。P＜0.05表示比較差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者大出血的治療效果比較

研究組患者止血的總有效率為97.87%（46/47），參照組的總有效率為100.00%（47/47），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.000，P＝1.000）。

2.2 2組患者的手術(shù)時間和出血量比較

研究組患者的手術(shù)治療時間短于參照組患者，研究組患者的術(shù)中出血量和輸血量也明顯少于參照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 2組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.76%，低于參照組患者的29.79%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者的手術(shù)時間和出血量比較（±s）

表1 2組患者的手術(shù)時間和出血量比較（±s）

?

表2 2組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較﹝n（%）﹞

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期的常見并發(fā)癥，發(fā)生年齡主要集中于20～40歲的生育年齡階段[11]。產(chǎn)后出血的發(fā)生原因與胎盤停滯、胎盤剝離、胎盤粘連、宮縮乏力、產(chǎn)道損傷以及凝血系統(tǒng)障礙等多方面的因素有關(guān)[12]。產(chǎn)后出血量過多，沒有及時止血，可能會造成產(chǎn)婦失血性休克，對產(chǎn)婦和新生兒的健康均會帶來不利影響。臨床對于產(chǎn)后出血多采用宮腔填塞和促宮縮藥物進行保守治療，但部分患者由于出血情況比較嚴重，保守治療措施無效，成為難治性產(chǎn)后大出血。難治性產(chǎn)后出血已成為導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的重要原因[13]。

子宮切除術(shù)以及雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的兩種傳統(tǒng)手術(shù)方式，雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)由于技術(shù)要求高、手術(shù)難度大、成功率較低，目前臨床應(yīng)用較少[14]。而子宮切除術(shù)雖然能有效止血，研究報道的止血成功率均達到了100%，但是一方面開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，出血量大，還可能造成臟器損傷以及切口感染等，術(shù)后并發(fā)癥比較多[15]；另一方面，子宮切除后，患者的生育能力喪失，在心理方面造成了較大的思想負擔。子宮動脈栓塞術(shù)是近年來被用于產(chǎn)后出血治療的介入治療方法[16]。經(jīng)股動脈穿刺后，采用DSA造影技術(shù)明確出血的具體部位及出血范圍，再采用栓塞劑和不銹鋼彈簧圈進行準確栓塞，阻斷子宮動脈的血供從而達到有效減少出血量，達到快速止血的效果，而其余吻合的血管能通過血液代償機制建立其側(cè)支循環(huán)保障子宮的血供，避免子宮發(fā)生缺血性壞死[17]。子宮動脈栓塞術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口小，完整保留了患者子宮，減少切除子宮對患者生育功能和卵巢內(nèi)分泌功能的不利影響，有利于患者手術(shù)生理和心理的恢復(fù)[18]。且子宮動脈栓塞術(shù)的介入治療方式能避免開腹手術(shù)操作對其他臟器的損傷，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的優(yōu)點。另外以明膠海綿顆粒作為栓塞劑，能在2～3周左右被人體吸收，恢復(fù)血管暢通，避免血管永久栓塞可能造成的并發(fā)癥[19]。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者止血的總有效率為95.74%，與參照組的總有效率100.00%比較，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組患者的手術(shù)治療時間短于參照組患者，研究組患者的術(shù)中出血量和輸血量也明顯少于參照組患者，比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.76%，低于參照組患者的29.79%，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果與侯曉航[20]的研究一致，表明應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血的臨床效果良好，具有手術(shù)時間短，止血效果好，創(chuàng)傷小的特點，且術(shù)后并發(fā)癥少，還能保留患者的子宮和生育功能，對于促進患者的生理和心理健康具有重要意義。

綜上，應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血的臨床效果良好，具有手術(shù)時間短，止血效果好，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少的特點，值得在臨床上進行推廣應(yīng)用。