平陽霉素聯(lián)合地塞米松注射治療咽喉部血管瘤的臨床分析

于書劍

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，長春 130021

血管瘤是臨床常見的血管良性腫瘤疾病，但咽喉部血管瘤屬于特殊部位血管瘤，臨床發(fā)病率較低[1]。由于咽喉部為氣道及消化道入口，位置較深，部位隱蔽，術(shù)野范圍小，且解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，出血不易控制，直接手術(shù)切除治療的難度大。瘤體內(nèi)局部注射抗腫瘤抗生素以及硬化劑等藥物是治療咽喉部血管瘤的常用方法之一[2-3]。近年來，隨著電子喉鏡的應(yīng)用和技術(shù)的不斷發(fā)展，為局部藥物注射治療提供了很大的便利[4]。平陽霉素屬于新型的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，它能通過與細(xì)胞的DNA結(jié)合，抑制細(xì)胞DNA合成，切斷DNA鏈，從而干預(yù)腫瘤細(xì)胞分裂，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增生，是血管瘤局部注射治療的常用藥物，但可能會引發(fā)肺纖維化[5-6]。而研究發(fā)現(xiàn)采用地塞米松等淄體類糖皮質(zhì)激素局部注射血管瘤，能加快血管瘤消退，其效果已被臨床研究證實[7-8]。為了探討平陽霉素聯(lián)合地塞米松局部注射治療咽喉部血管瘤的臨床效果，本次研究選取2012年10月至2017年10月本院收治的52例咽喉部血管瘤患者的臨床資料作為研究對象，在支撐喉鏡下分別采用平陽霉素、平陽霉素聯(lián)合地塞米進(jìn)行局部注射治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年10月至2017年10月期間本院收治的52例咽喉部血管瘤患者的臨床資料作為研究對象，其中男性29例，女性23例，年齡8～57歲，平均年齡（34.5±3.7）歲，病程0.3～4年，平均病程（1.8±0.6）年，瘤體大?。海?.8 cm×1.1 cm）～（4.3 cm×5.0 cm），血管瘤類型：海綿狀血管瘤31例，毛細(xì)血管瘤21例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和參照組，每組各26例。參照組患者中男性16例，女性10例，年齡8～55歲，平均年齡（34.3±3.6）歲，病程0.3～4年，平均病程（1.7±0.5）年，瘤體大小：（0.8 cm×1.0 cm）～（4.2 cm×4.9 cm），血管瘤類型：海綿狀血管瘤16例，毛細(xì)血管瘤10例。觀察組中男性13例，女性13例，年齡9～57歲，平均年齡（34.6±3.8）歲，病程0.5～4年，平均病程（1.9±0.7）年，瘤體大?。海?.9 cm×1.1 cm）～（4.3 cm×5.0 cm），血管瘤類型：海綿狀血管瘤15例，毛細(xì)血管瘤11例。2組患者的性別、年齡、腫瘤大小以及血管瘤類型等資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在咽部異物感癥狀，偶有痰中帶血、聲嘶、吸氣性呼吸困難等癥狀，經(jīng)臨床診斷符合咽喉部血管瘤的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)電子喉鏡確診；⑵首次接受治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在肺心病、間質(zhì)性肺炎等慢性肺病史者；⑵存在心肝腎肺等重要臟器功能不全者；⑶存在精神疾病者。

1.2 治療方法

2組患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查，并進(jìn)行凝血時間、胸片及心電圖檢查，檢查結(jié)果無異常者方能進(jìn)行治療。

參照組在電子喉鏡下采用平陽霉素進(jìn)行局部注射治療。選擇靜脈內(nèi)復(fù)合全身麻醉，固定好支撐喉鏡與顯微鏡，并連接數(shù)字成像系統(tǒng)，患者取仰臥位，墊肩，暴露聲門。調(diào)節(jié)焦距，清晰的暴露病變組織，采用平陽霉素（規(guī)格8 mg）8 mg＋2%利多卡因（規(guī)格0.1 g，5 ml）4 ml加入0.9%氯化鈉溶液中溶解，配成1 mg/ml的混合注射液，在電子喉鏡下根據(jù)瘤體大小按每（1 cm×1 cm）瘤體內(nèi)注射1 ml混合注射液，注射時從周邊到根部進(jìn)行分部位多點注射。注射時，先用注射器回抽，如果有明顯回血表明局部藥物無法潴留，效果不佳，應(yīng)選擇其他部位進(jìn)行進(jìn)針注射。注射量以瘤體表面腫脹，注射部位顏色稍變白為宜，注意平陽霉素注射的劑量每次不應(yīng)超過8 mg。每次注射完后，采用腎上腺素棉片壓迫止血，防止藥液滲漏。每7～10天進(jìn)行局部注射一次，治療4次為一個療程。

觀察組在電子喉鏡下采用平陽霉素聯(lián)合地塞米松進(jìn)行局部注射治療。同樣采取靜脈內(nèi)復(fù)合全身麻醉，注射藥物采用平陽霉素（規(guī)格8 mg）8 mg＋地塞米松（規(guī)格1 ml）5 mg＋2%利多卡因（規(guī)格0.1 g，5 ml）4 ml加入0.9%氯化鈉溶液中溶解制成混合注射液。局部注射方法和注射用量同參照組。

治療期間每2周復(fù)查1次血常規(guī)，每1個月復(fù)查1次胸片及肝、腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)

分析統(tǒng)計2組患者咽喉部血管瘤的治療效果，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能以及胸片，觀察不良反應(yīng)情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯效、有效以及無效四個等級[9]。痊愈為注射治療后瘤體完全消失，皮膚表面色澤正常，黏膜色澤恢復(fù)正常，無功能障礙，隨訪6個月無復(fù)發(fā)；顯效為注射治療后瘤體縮小超過50%，皮膚和黏膜色澤基本恢復(fù)有輕微色素沉著，無功能障礙，但外觀欠對稱，隨訪半年無復(fù)發(fā)；有效為注射治療后瘤體縮小不到50%，功能障礙有所好轉(zhuǎn)，需要繼續(xù)治療；無效為注射治療后瘤體無明顯變化。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)采取均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，當(dāng)P＜0.05表明組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的局部注射治療效果比較

觀察組治療的有效率為96.15%，高于參照組的76.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療的不良反應(yīng)情況比較

治療期間2組肝腎功能以及胸片監(jiān)測均沒有明顯異常，觀察組和參照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.54%，38.46%，觀察組不良反應(yīng)低于參照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者的局部注射治療效果比較﹝n（%）﹞

表2 2組患者治療的不良反應(yīng)情況比較

3 討論

血管瘤是一種良性腫瘤，全身均有可能發(fā)生，其中以頭頸部的發(fā)生率最高，而咽喉血管瘤相對比較少見[10]。血管瘤與機(jī)體的雌激素水平升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生有關(guān)，部分血管瘤能自行消退，也有部分血管瘤會繼續(xù)增大進(jìn)入增殖期，引發(fā)潰瘍、出血以及感染等多種并發(fā)癥[11]。而咽喉部血管瘤位置特殊，組織功能復(fù)雜，位置較深，患者往往難以自察，血管瘤面積如果過大，會破壞咽喉結(jié)構(gòu)及功能，引發(fā)聲嘶、出血誤吸、吞咽困難或者呼吸困難，嚴(yán)重的甚至?xí)斐纱蟪鲅＜盎颊呱黐12]。因此對于咽喉血管瘤需要積極進(jìn)行處理和治療。直接手術(shù)切除是治療血管瘤的常用方法，但手術(shù)切除難度高，且咽喉區(qū)病變的血供較其他區(qū)域更為豐富，內(nèi)鏡下手術(shù)切除操作時出血不易控制，容易引發(fā)大出血，因此在喉嚨部血管瘤的應(yīng)用較少[13]。

局部注射抗腫瘤抗生素是目前治療血管瘤的常用手段[14]。平陽霉素屬于一種新型的博萊霉素類抗腫瘤藥物，它是博來霉素中A5組分，其抗腫瘤作用機(jī)制與博來霉素基本一致。通過與增生活躍的血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA分子進(jìn)行特異性結(jié)合，抑制細(xì)胞DNA合成，切斷DNA的單雙鏈，干擾細(xì)胞的分裂和繁殖，誘發(fā)細(xì)胞凋亡壞死，從而促進(jìn)血管瘤消退[15]。另外有研究發(fā)現(xiàn)局部注射平陽霉素能通過局部化學(xué)刺激能非特異性的損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及管壁，引發(fā)無菌性炎癥，引發(fā)組織水腫變性，促進(jìn)微血栓的形成，使得血管瘤瘤體局部纖維化，管腔增厚狹窄，最終發(fā)生閉鎖。與博來霉素相比，平陽霉素的毒性較低，對機(jī)體的造血功能以及免疫功能沒有明顯影響。不過平陽霉素治療血管瘤的促纖維化機(jī)制可能會造成肺纖維化，因此對于平陽霉素的注射劑量和藥物配比濃度還存在一定的爭議[16]。鑒于咽喉部血管瘤的位置接近氣道，考慮到高濃度注射可能誘發(fā)氣道水腫造成喉梗阻，因此選擇的藥物濃度為1 mg/ml。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，也是一種血管生長抑制因子。一方面能通過與血管瘤的雌二醇受體進(jìn)行競爭性結(jié)合，抑制新生毛細(xì)血管細(xì)胞的生長和成熟，從而抑制血管瘤的形成發(fā)展，另一方面通過增強(qiáng)線粒體細(xì)胞色素b的轉(zhuǎn)錄，從而誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，發(fā)揮治療血管瘤的作用[17-18]。本次研究對觀察組患者采用地塞米松和平陽霉素聯(lián)合注射，結(jié)果顯示觀察組治療的有效率為96.15%，高于參照組的76.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組和參照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.54%，38.46%，觀察組治療的不良反應(yīng)低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果與趙昱等[19]的研究一致，表明地塞米松和平陽霉素聯(lián)合注射治療咽喉部血管瘤能提高臨床效果，且不良反應(yīng)更少。分析這是由于地塞米松和平陽霉素均有抑制血管瘤的作用，但作用機(jī)制不同，二者聯(lián)用能起到協(xié)同治療作用，提高臨床療效，而地塞米松又具有抗炎消腫和抗過敏的免疫抑制作用，能減少平陽霉素治療引發(fā)的發(fā)熱和皮疹等變態(tài)反應(yīng)，減少并發(fā)癥，從而提高用藥的安全性[20]。不過本次研究的樣本量較少，且由于時間限制，未能進(jìn)行長期隨訪，因此長期的確切療效還需要進(jìn)一步的大樣本的臨床研究證實。

綜上，咽喉部血管瘤采用平陽霉素聯(lián)合地塞米松進(jìn)行局部注射治療，臨床效果更顯著，還能減少不良反應(yīng)，安全性較高，值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。