康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙及吸入性肺炎發(fā)生率的影響研究

羅桂芳

福建省南平市第一醫(yī)院康復(fù)科，福建 南平 353000

腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，而腦卒中往往會合并有多種并發(fā)癥[1]。其中吞咽困難是最為常見的腦卒中并發(fā)癥，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達37%～75%[2]。吞咽障礙患者往往會嗆咳、誤吸、脫水、營養(yǎng)不良，甚至可能引起氣道梗阻、窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[3-4]。而腦卒中相關(guān)性吸入性肺炎會影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，延緩患者康復(fù)，提高患者的致殘率、病死率[5]。因此對于腦卒中合并吞咽困難的患者及早進行評估并進行有效的治療干預(yù)，對于改善患者的預(yù)后具有重要意義[6]。早期的康復(fù)訓(xùn)練能促進患者的吞咽功能恢復(fù)，改善吞咽障礙癥狀[7]。本次研究選取2017年5月至2018年5月本院收治的96例腦卒中后吞咽困難患者作為研究對象，對部分患者在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，以進一步探討康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能障礙以及吸入性肺炎發(fā)生率的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月本院收治的96例腦卒中后吞咽困難患者的臨床資料作為研究對象，其中男性59例，女性37例，年齡47～76歲，平均年齡（60.5±3.6）歲，病程9～34 d，平均病程（15.8±2.3）d，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIH Stroke Scale， NIHSS）（9.85±1.12）分，其中腦梗死81例，腦出血15例。采用隨機數(shù)字表法將其分為參照組和研究組，每組各48例。參照組中男性30例，女性18例，年齡47～75歲，平均年齡（60.4±3.5）歲，病程9～32 d，平均病程（15.7±2.2）d，NIHSS評 分（9.81±1.11） 分， 其中腦梗死40例，腦出血8例。研究組中男性29例，女性19例，年齡49～76歲，平均年齡（60.7±3.7）歲，病程10～34d，平均病程（15.9±2.4）d，NIHSS評分（9.87±1.13）分，其中腦梗死41例，腦出血7例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床確診符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振等影像學(xué)檢查證實，且為首次發(fā)病；⑵經(jīng)洼田飲水試驗明確評定存在吞咽功能障礙；⑶意識清楚，生命體征平穩(wěn)；⑷認知功能正常，能配合康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑵既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑶既往存在吞咽障礙者；⑷入院時已存在肺部感染者。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)對癥治療和康復(fù)護理，研究組患者則在參照組的基礎(chǔ)上采用綜合性的康復(fù)訓(xùn)練進行治療。具體康復(fù)訓(xùn)練方法如下：⑴間接性吞咽訓(xùn)練。①舌肌訓(xùn)練。引導(dǎo)患者進行舌部的主動伸縮、左右擺動以及舌部的抬高運動，對舌體運動障礙的患者，應(yīng)先用壓舌板按摩舌部，并使用紗布輕裹舌尖向不同方向進行軟牽拉，再繼續(xù)舌肌運動。②面部肌群訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進行練習(xí)吹氣、屏氣、微笑、縮唇等運動訓(xùn)練，鍛煉面頰部肌群。③口唇發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者發(fā)出“a”、“f”、“si”、“wu”等音節(jié)，促進唇部運動，鍛煉口唇部肌肉。④空吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者用手放于甲狀軟骨處，口含空氣，反復(fù)進行咀嚼下咽的訓(xùn)練。⑤下頜運動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者盡可能張口然后松弛的動作，或者作下頜部向兩側(cè)的運動。⑥咽部冰刺激。將冰凍的棉棒反復(fù)刺激舌根軟腭、舌部軟腭以及咽后壁，多次刺激后，囑患者練習(xí)吞咽動作，刺激咽部反射。⑦呼吸道功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進行深吸氣-憋氣-咳嗽的動作，注意咳嗽要用力，建立排出氣管異物的防御反射。以上訓(xùn)練項目均每天訓(xùn)練三次，每次訓(xùn)練10 min。⑵攝食訓(xùn)練。經(jīng)過一定時間的間接性吞咽訓(xùn)練，待患者吞咽能力有所恢復(fù)后進行攝食訓(xùn)練。訓(xùn)練時根據(jù)患者病情可選擇坐位、半坐位或半臥位等有利于進食的體位，這樣進食時有利于食物向舌根運送，減少誤吸或鼻腔反流。根據(jù)患者的吞咽障礙程度選擇攝入的食物，首選易于吞咽的糊狀食物，首次訓(xùn)練攝食量以4～5 ml，然后逐漸增加每次的攝食量。在攝食訓(xùn)練時，指導(dǎo)患者可采取點頭吞咽或側(cè)屈吞咽等吞咽技巧進行輔助吞咽。在進食后，可適當(dāng)飲用少量的碳酸鹽飲料，刺激吞咽反射。攝食訓(xùn)練每日進行1次，每次30 min。2組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

評價比較2組患者的吞咽困難的治療效果，療效分為治愈、顯效、有效以及無效三個等級[9]。其中治療后患者的吞咽障礙癥狀消失，洼田飲水試驗結(jié)果恢復(fù)正常為治愈；治療后患者的吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗等級提高2級以上為顯效；治療后，患者的吞咽障礙癥狀有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗等級提高1級為有效；治療后，患者的吞咽障礙癥狀和洼田飲水試驗結(jié)果均無改善甚至加重為無效?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

采用吞咽X線電視透視檢查（video fluoroscopy swallowing study， VFSS）評分比較2組患者治療前后的吞咽功能障礙改善情況，總分10分，分值越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。并觀察比較吸入性肺炎的發(fā)生情況，吸入性肺炎的診斷參照2010年中國專家共識制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進行判定[10]：患者有高危誤吸因素，出現(xiàn)新的刺激性咳嗽咳痰或者呼吸困難加重或出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，并結(jié)合胸部影像學(xué)檢查見到肺部浸潤性陰影即可確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽困難的治療效果比較

研究組吞咽困難治療的有效率為89.58%，參照組吞咽困難治療的有效率為72.92%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者吞咽困難的治療效果比較﹝n（%）﹞

2.2 2組患者治療前后的吞咽功能障礙改善情況

治療前，2組患者的吞咽功能VFSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的吞咽功能VFSS評分均有明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而研究組治療后的吞咽功能VFSS評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后的VFSS評分改善情況比較（分，±s）

表2 2組患者治療前后的VFSS評分改善情況比較（分，±s）

組別 治療前 治療后參照組（n＝48） 2.35±0.74 5.32±0.90研究組（n＝48） 2.27±0.72 6.89±0.98 t值 0.751 4.369 P值 0.623 0.012

2.3 2組患者的吸入性肺炎發(fā)生情況

研究組吸入性肺炎發(fā)生率為4.17%（2/48），明顯低于參照組的18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.031，P＝0.025）。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，腦卒中的發(fā)生率也呈逐漸升高的趨勢。腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管阻塞或者突然破裂導(dǎo)致血液無法正常流入大腦而引起腦組織損傷，其中缺血性腦卒中占60%～70%[11]。腦卒中會引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，發(fā)生神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，因此很多患者在腦卒中后往往會合并有腦-心綜合征、肺部感染、吞咽障礙、消化道出血等多種并發(fā)癥，其中吞咽障礙是常見的并發(fā)癥之一[12]。吞咽障礙患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為隨意性舌運動開始時間延遲、舌肌癱瘓、唇面肌功能障礙等與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低。郝秀媛[13]研究發(fā)現(xiàn)吞咽動作是由口咽肌、頸段脊神經(jīng)、顱神經(jīng)以及腦干和大腦皮層共同協(xié)同完成的。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制是由于腦卒中使得大腦功能受損，使得中樞對顱神經(jīng)控制失調(diào)，使得舌肌、頰肌以及咽喉肌等吞咽肌群無法協(xié)調(diào)的完成吞咽過程，發(fā)生吞咽反射延遲、啟動不能、吞咽困難等癥狀[14]。吞咽障礙往往會造成患者營養(yǎng)不良、脫水，還極容易引發(fā)嗆咳、誤吸，增加吸入性肺炎的發(fā)生率，影響患者預(yù)后。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認為[15]，機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在其結(jié)構(gòu)和功能方面具有一定的重組和再生能力，對于部分受損的神經(jīng)元的軸突、樹突能夠發(fā)芽再生，殘存的神經(jīng)元能通過功能重組起到代償作用。因此對于腦卒中后吞咽困難的患者通過有效的功能訓(xùn)練能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重建新的傳導(dǎo)通路和運動透射區(qū)，從而促進受損肌肉運動功能的恢復(fù)。朱美紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過積極有效的康復(fù)訓(xùn)練，85%的腦卒中患者的吞咽功能得到改善或者恢復(fù)。本次研究中，研究組患者吞咽困難治療的有效率為89.58%，參照組患者吞咽困難治療的有效率為72.92%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且研究組治療后的吞咽功能VFSS評分高于參照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，通過康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽困難癥狀，提高臨床療效。分析其原因是由于康復(fù)訓(xùn)練時，一方面通過舌肌訓(xùn)練、面部肌群訓(xùn)練、口唇發(fā)音訓(xùn)練以及空吞咽訓(xùn)練等針對性的間接性吞咽訓(xùn)練，能加強舌肌、頰肌以及咽喉肌等吞咽肌群的運動功能，防止咽部肌群發(fā)生失用性萎縮，提高吞咽肌群運動的協(xié)調(diào)性[17]，另一方面通過空吞咽訓(xùn)練、咽部冰刺激以及直接性的攝食吞咽訓(xùn)練能強化吞咽反射，提高吞咽反射的靈活性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進其神經(jīng)功能細胞的重組和再生，一定程度上恢復(fù)和重建吞咽反射的皮層控制功能，從而有效改善腦卒中后吞咽障礙癥狀[18]。

腦卒中患者的中樞神經(jīng)受損，植物神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，胃平滑肌以及食管下段括約肌等肌肉收縮乏力，使得賁門往往處于開放狀態(tài)，增加了食物反流和肺部感染的機會。而吞咽障礙又是吸入性肺炎的高危因素，吞咽障礙患者由于呼吸道的反射性保護缺失，容易引發(fā)嗆咳、誤吸，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。吸入性肺炎的發(fā)生會嚴(yán)重影響腦卒中患者的疾病康復(fù)和預(yù)后。本次研究中，采用康復(fù)訓(xùn)練的研究組患者吸入性肺炎的發(fā)生率為4.17%，明顯低于參照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果與萬玉鴻等[19]的研究一致，表明康復(fù)訓(xùn)練能有效降低腦卒中吞咽困難患者的吸入性肺炎發(fā)生率。通過針對性的康復(fù)訓(xùn)練能促進吞咽功能恢復(fù)，攝食訓(xùn)練時選擇的體位均是有利于進食的體位，這樣進食時有利于食物向舌根運送，避免誤吸、嗆咳或鼻腔反流的發(fā)生，而呼吸道功能訓(xùn)練能強化咳嗽反射，使患者能隨意咳嗽，及時排出被誤吸入氣道內(nèi)的異物，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生概率[20]。

綜上，腦卒中后吞咽困難患者采用綜合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽功能障礙情況，提高治療效果，并降低吸入性肺炎的發(fā)生幾率，值得臨床推廣應(yīng)用。