乳腺癌彩色多普勒血流顯像與微血管密度及乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性研究

孟慶鑫 王可心 李 丹 趙梓君

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 牡丹江 157009

乳腺癌屬于世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的女性多發(fā)性惡性腫瘤，僅次于宮頸癌[1]。彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging， CDFI）為乳腺癌的診斷提供了重要的依據(jù)。微血管密度（microvessel density， MVD）是評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的重要標(biāo)準(zhǔn)，其不僅能判斷出腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移，定量出腫瘤血管的生成狀態(tài)，同時(shí)還能獨(dú)立影響生存情況，研究顯示，MVD能夠精準(zhǔn)預(yù)測(cè)腫瘤的轉(zhuǎn)移，對(duì)乳腺癌的診斷、治療及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義[3-5]。目前廣泛開(kāi)展的乳腺癌新輔助放化療手段對(duì)于患者術(shù)后MVD檢測(cè)的的可靠性及準(zhǔn)確性產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致其無(wú)法用于制定指導(dǎo)治療方案以及腫瘤預(yù)后的評(píng)價(jià)。諾丁漢預(yù)后指數(shù)（Nottingham prognostic index， NPI）能夠用于制定合理的臨床治療措施以及用于腫瘤生物學(xué)特性的評(píng)價(jià)[6]。本研究選取本院2016年9月至2018年9月收治乳腺癌患者50例，采用免疫組化法對(duì)患者乳腺癌血管生成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用CDFI對(duì)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行觀察，對(duì)NPI、MVD以及CDFI顯示的血流信號(hào)間的相關(guān)性進(jìn)行探討，以便為臨床的治療決策提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)表法選取本院自2016年9月至2018年9月收治的術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為乳腺腫塊，術(shù)后病理科獲得病理切片，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為乳腺癌的50例患者的臨床資料，腫瘤位于左乳26例，右如24例。年齡33～68歲，平均年齡（44.6±5.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲

使用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為6～13 MHz。檢查方法：患者均采用仰臥位，根據(jù)患者乳房病變的情況必要時(shí)采取坐位或側(cè)位，將兩上肢放置頭兩側(cè)并充分暴露乳房，探查乳房腫塊邊緣是否整齊，回聲是否均勻，獲取比較穩(wěn)定的血流頻譜圖像。使用CDFI進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)CDFI的能量輸出，使其能夠清晰觀察到所檢查血管，調(diào)節(jié)CDFI增益，使其達(dá)到最大敏感度，保持血流與聲束夾角≤60°，脈沖多普勒取樣容積根據(jù)血管而定（1.5～2 ml）。觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況。依據(jù)Adler判斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，將血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：病灶內(nèi)未出現(xiàn)血流；I級(jí)：病灶內(nèi)出現(xiàn)較少的血流量，出現(xiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀的血流信號(hào)；II級(jí)：血流量中等，出現(xiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀或1條長(zhǎng)形的血流信號(hào)；III級(jí)：病灶內(nèi)血流量豐富，出現(xiàn)超過(guò)5個(gè)點(diǎn)狀或2條長(zhǎng)形的血流信號(hào)。

1.2.2 MVD檢查

采用免疫組化SP（鏈霉素抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶）法，鼠抗人CD34單克隆抗體購(gòu)自Sino Biolgical，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。微細(xì)管的計(jì)數(shù)方法：依據(jù)Weidner計(jì)數(shù)法[8]，首先在低倍鏡（×40）下找到染色較多且清晰的部位，然后換用高倍鏡（×200）下觀察被CD34單克隆抗體染成棕色的血管數(shù)，以3個(gè)高倍鏡的平均值記為血管數(shù)。

1.2.3 NPI的計(jì)算

對(duì)患者術(shù)后的腫瘤組織進(jìn)行病理檢查：⑴測(cè)量腫瘤大??；⑵在光學(xué)顯微鏡下觀察組織學(xué)分級(jí)；⑶計(jì)算出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1期，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為2期，≥4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為3期）。NPI＝0.2×病灶最大徑（cm）＋組織學(xué)分級(jí)（1～3）＋淋巴結(jié)分期（1～3）。根據(jù)計(jì)算得出NPI值，并根據(jù)值的大小分為＜3.4、3.4～5.4、＞5.4三個(gè)等級(jí)。NPI值越低則預(yù)后越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者的臨床特征

所有患者術(shù)前未進(jìn)行過(guò)靶向治療或放化療，術(shù)后進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，所有患者均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。患者乳腺癌的二維聲像圖多表現(xiàn)為：腫瘤邊界多模糊，形態(tài)往往不規(guī)則，出現(xiàn)毛刺樣的改變，內(nèi)部回聲不均勻，縱橫比＞1，后方回聲出現(xiàn)減弱，部分患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大和強(qiáng)光點(diǎn)。29例無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，31例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后根據(jù)患者的免疫組織化學(xué)檢測(cè)情況和臨床病理情況對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療和放化療。

50例患者中孕激素受體（progesterone receptor， PR）陽(yáng)性受體15例，陰性受體35例。雌性激素受體（estrogen receptor， ER）陽(yáng)性24例，陰性26例。Cerb-B-2陽(yáng)性26例，陰性24例。經(jīng)過(guò)秩相關(guān)檢查，CDFI分級(jí)與PR、ER、Cerb-B-2間均無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2.2 CDFI分級(jí)與MVD之間的相關(guān)性

MVD數(shù)目隨著CDFI分級(jí)的升高而增加，不同CDFI分級(jí)之間MVD數(shù)目比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝27.073，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.3 CDFI分級(jí)與NPI之間的相關(guān)性

血流信號(hào)分級(jí)較高患者中，NPI值高的患者相對(duì)較多；血流信號(hào)分級(jí)較低患者中，NPI值高的患者相對(duì)較少。隨血流分級(jí)的增加，NPI值有增高的趨勢(shì)。經(jīng)過(guò)秩檢驗(yàn)，二者之間呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r＝0.755，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表1 CDFI分級(jí)與MVD之間的相關(guān)性

表2 CDFI分級(jí)與NPI之間的相關(guān)性

3 討論

乳腺癌是臨床上最為常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，目前乳腺癌常采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療，能夠顯著提高乳腺癌患者的5年生存率，治療方案的選擇對(duì)臨床療效的產(chǎn)生了很大的影響。若選擇的方案不當(dāng)，治療效果往往欠佳甚至無(wú)效，不僅可能使得患者錯(cuò)過(guò)最為有效的治療時(shí)機(jī)，還會(huì)使得患者遭受不良反應(yīng)的痛苦，而且昂貴的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。所以，對(duì)于乳腺癌的治療，選擇合理有效的治療方案就變得非常重要。

目前，乳腺腫瘤的診斷中CDFI檢測(cè)技術(shù)已得到了廣泛應(yīng)用，該技術(shù)的應(yīng)用使得乳腺癌的診出率得到了顯著的提高。充足的血液供應(yīng)是腫瘤生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，惡性腫瘤會(huì)釋放多種腫瘤血管生長(zhǎng)因子，機(jī)體在刺激下會(huì)生成大量新生毛細(xì)血管，CDFI檢測(cè)技術(shù)能夠檢測(cè)新生的毛細(xì)血管。乳腺癌患者腫塊內(nèi)部隨血管數(shù)量在血管生長(zhǎng)因子的刺激下，產(chǎn)生了大量的新生血管，從而使得血流信號(hào)不斷增加，從而可用通過(guò)CDFI對(duì)良、惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。由于正常血管和腫瘤新生血管的結(jié)構(gòu)不同，腫瘤血管往往缺乏彈性，而且分支眾多，因此，腫瘤檢出的血流量就會(huì)增加，從而便于進(jìn)行CDFI檢測(cè)[11-15]。

MVD是反應(yīng)腫塊血管生成強(qiáng)度的重要指標(biāo)，研究顯示，MVD能夠精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)腫瘤內(nèi)血管的生成，對(duì)乳腺癌的診斷、治療及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義[16-17]。由于術(shù)后MVD檢測(cè)的準(zhǔn)確性容易受到術(shù)前放化療的影響，因此MVD檢測(cè)往往用于術(shù)后標(biāo)本的檢測(cè)。本研究表明術(shù)前MVD同CDFI存在顯著的相關(guān)性，因此腫瘤血管的生成情況可以在一定程度上通過(guò)CDFI進(jìn)行反映。在醫(yī)療條件較差的醫(yī)院MVD檢測(cè)可以通過(guò)術(shù)前CDFI檢測(cè)進(jìn)行替代[18]。當(dāng)前，腫瘤內(nèi)微血管多采用CD34抗體進(jìn)行染色，腫瘤內(nèi)MVD可以通過(guò)染色的微血管計(jì)算，已有研究證明臨床轉(zhuǎn)歸同MVD的相關(guān)性非常高[19-20]。

本研究顯示，血流信號(hào)分級(jí)較高患者中，NPI值高的患者比例相對(duì)較高；血流信號(hào)分級(jí)較低患者中，NPI值高的患者比先對(duì)例較低。隨血流分級(jí)的降低，患者的NPI值逐漸降低。經(jīng)秩相關(guān)性檢驗(yàn)，患者的NPI同CDFI分級(jí)顯著相關(guān)。這表明隨著患者腫瘤內(nèi)血流信號(hào)的增加，NPI也出現(xiàn)增加。NPI與淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)及腫瘤的大小有關(guān)，而這三者同CDFI也存在一定的相關(guān)性：首先，患者腫瘤的分化程度不同，其血流也會(huì)存在一定程度的差異，分化差的腫瘤往往血流較少，而分化好的腫瘤往往血流豐富；其次，腫瘤的生長(zhǎng)需要大量的血液供應(yīng)，腫瘤越大，則需要供應(yīng)的血液越多血流的豐富度往往和腫瘤大小密切相關(guān)；最后，研究表明乳腺癌腋窩淋巴轉(zhuǎn)移同CDFI分級(jí)存在顯著的相關(guān)性。血流信號(hào)同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)以及腫瘤的大小都存在一定的相關(guān)性，這就解釋了NPI同CDFI之間相關(guān)的原因所在。

綜上所述，CDFI與MVD有顯著相關(guān)性，能夠初步判斷腫瘤組織MVD的高低；CDFI分級(jí)與NPI間也存在相關(guān)性，能夠初步判斷乳腺癌患者的預(yù)后。