冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷價(jià)值

黃藝生 羅助榮 林建生 陳 浩

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，福州 350000

2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院心血管內(nèi)科，福州 350000

3 福建省泉州市安溪縣醫(yī)院放射科，福建 泉州 362400

4 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院心血管內(nèi)科，福州 350000

2017年心血管病報(bào)告指出，我國(guó)目前心血管病患病人數(shù)已達(dá)到2.9億，其中高血壓病2.7億，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease， CHD）1100萬(wàn)，且發(fā)病率呈逐年升高態(tài)勢(shì)，形勢(shì)異常嚴(yán)峻。CHD為一種臨床多發(fā)疾病，主要緣于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊梗阻冠脈血流，造成血流減少甚至中斷，致使心肌細(xì)胞處于急性或慢性缺血、缺氧狀態(tài)，繼而壞死的一種心臟病。具有發(fā)病急驟、病情危重、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康，是導(dǎo)致心血管病患者死亡的主要原因，占居民死亡構(gòu)成比首位。發(fā)病人群大部分為中老年人，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)，由于各種主觀及客觀原因，臨床很容易忽略病情而延誤診治的最佳時(shí)間。入院后早期簡(jiǎn)單、快速確診CHD，特別是急性冠脈綜合征，尤為重要，有利于該病的預(yù)防與及時(shí)治療[1]。目前冠狀動(dòng)脈造影檢查仍然是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。冠脈造影雖為微創(chuàng)檢查，但仍然具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，需要住院行術(shù)前評(píng)估及藥物準(zhǔn)備。由于CHD的特殊性，術(shù)中易出現(xiàn)各種各樣并發(fā)癥，如惡性心律失常、慢血流、無(wú)復(fù)流、支架內(nèi)血栓、甚至心臟破裂等嚴(yán)重后果。加之冠脈造影費(fèi)用較高，住院需要一定周期，所以臨床應(yīng)用受到一定限制。對(duì)CHD診斷效率提出了更高要求，迫切需要有一種簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查滿足臨床需要。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，影像學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。其中無(wú)創(chuàng)檢查如CT及MR在各種疾病的診斷中扮演了極其重要的角色。傳統(tǒng)心電技術(shù)（常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖）聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography， CTA)檢查對(duì)CHD的診斷效率需要進(jìn)一步探討，本研究針對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年1月，本院臨床疑診為CHD的260例胸痛患者，男性141例，女性119例，年齡35～80歲，平均年齡(68.4±6.8)歲。行冠狀動(dòng)脈CTA檢查為A組，共130例；行動(dòng)態(tài)心電圖＋冠狀動(dòng)脈CTA檢查為B組，共130例。所有患者入組前均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)心電圖檢查

檢查時(shí)囑患者安靜休息15 min后全身放松平臥。采用美敦力ECG-9020P型12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行連續(xù)描記，紙速25 mm/s，振幅1 mm/v。入院2 h內(nèi)時(shí)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸導(dǎo)聯(lián)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mv，肢體2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mv，或ST段水平型或下斜型壓低≥0.5 mv和（或）T波異常改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向、倒置大于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)）[3]。

1.2.2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查

B組患者采用GE-SEER Light7型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，記錄患者24 h心電圖變化，由兩位高級(jí)職稱醫(yī)師，采取BioxWin軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：J點(diǎn)后80 ms位置的ST段水平型或下斜型壓低≥1 mv，持續(xù)時(shí)間≥1 min心電圖的基線ST段已經(jīng)壓低或升高，則減去原有降低或升高值；兩側(cè)缺血發(fā)作，每次間隔的時(shí)間多≥1 min[4]。

表1 2組一般資料

1.2.3 心臟CTA檢查

使用東芝Aquiilon 256排螺旋CT掃描機(jī)，掃描方向?yàn)閺念^位到足位，采用回顧性心電門控，以經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑（碘海醇）。掃描后的圖像由影像科醫(yī)師（兩名高級(jí)職稱醫(yī)師）應(yīng)用專業(yè)工具進(jìn)行圖像分析處理，分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈，并制作心臟三維顯影模型，出具客觀診斷報(bào)告[5]。注意事項(xiàng)：檢查前行碘過(guò)敏試驗(yàn)排除造影劑過(guò)敏患者。維持心律規(guī)整，心率較快患者，可應(yīng)用控制心室率藥物，控制心率＜70次/min。同時(shí)還要鍛煉患者呼氣吸氣、憋氣的能力，以提高檢查的成功率。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查

設(shè)備為GE數(shù)字減影機(jī)。常規(guī)選擇右側(cè)撓動(dòng)脈，由心內(nèi)科心臟介入醫(yī)師在介入室采用JudiknS法首選右側(cè)撓動(dòng)脈入路（撓動(dòng)脈穿刺失敗則改行股動(dòng)脈路徑），穿刺成功后經(jīng)鞘管送入左右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，行多角度、多體位投照。造影結(jié)果由2位心導(dǎo)管醫(yī)師（高級(jí)職稱）商定評(píng)價(jià)[6]。

1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動(dòng)脈的評(píng)價(jià)采用國(guó)際通用目測(cè)直徑法計(jì)算血管狹窄程度。管徑無(wú)狹窄為0級(jí)，管徑狹窄＜50%為輕度狹窄（Ⅰ級(jí)）；50%≤管徑狹窄≤80%為中度狹窄（Ⅱ級(jí)）；管徑狹窄＞80%為重度狹窄（Ⅲ級(jí)）；血管100%閉塞為完全閉塞（Ⅳ級(jí)）。對(duì)患者的左主干、前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈等的狹窄情況進(jìn)行分析，當(dāng)患者至少有一處冠脈管腔直徑出現(xiàn)狹窄表現(xiàn)（以至少一條的主要冠狀動(dòng)脈或者其主要分支的狹窄程度＞50%）則可判斷為CHD陽(yáng)性[6]，否則即為陰性診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)1≤T＜5時(shí)用χ2檢驗(yàn)校正公式，當(dāng)T＜1時(shí)用Fisher確切概率法。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的2組間比較采用t檢驗(yàn)，2組以上比較用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布、方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中敏感性＝真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)＋假陰性例數(shù))×100%；特異性＝真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)＋假陽(yáng)性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確性＝(真陽(yáng)性例數(shù)＋真陰性例數(shù))/(真陽(yáng)性例數(shù)＋假陽(yáng)性例數(shù)＋真陰性例數(shù)＋假陰性例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

A組診斷CHD 98例（75.38%），B組診斷CHD 112例（86.15%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.336，P＝0.004）。A組冠脈造影術(shù)后明確診斷CHD 90例（69.23%）；B組冠脈造影術(shù)后明確診斷CHD 118例（90.77%）。B組診斷CHD的特異性為66.67%，準(zhǔn)確率為92.31%，敏感性為94.91%。B組診斷冠脈Ⅲ級(jí)狹窄的概率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。B組經(jīng)冠脈造影后符合例數(shù)見(jiàn)表3。

3 討論

2017年我國(guó)心血管病報(bào)告指出心血管疾病患病人數(shù)為2.9億。其中CHD 1100萬(wàn)，如進(jìn)一步發(fā)展為急性心肌梗死，則易發(fā)心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性猝死。因此，CHD的盡早發(fā)現(xiàn)及預(yù)防，對(duì)降低死亡率、提高生存率、改善預(yù)后至關(guān)重要。CHD的診斷技術(shù)經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。各種影像介入技術(shù)的應(yīng)用，提高了CHD的診斷成功率。其中冠脈造影已成為心血管業(yè)界公認(rèn)的CHD診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。但冠脈造影由于其為有創(chuàng)性檢查且術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高、并發(fā)癥多等多種客觀原因，無(wú)法全面實(shí)施應(yīng)用于臨床。隨著影像技術(shù)（CT及MR）的新發(fā)展，使CHD的診斷多元化。冠狀動(dòng)脈CTA檢查作為影像檢查的有力手段，以其并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、方便易行，日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，成為了臨床冠脈病變篩查的重要手段[7]。對(duì)于門急診胸痛患者，大大提高了初診的診斷效率。但是，由于冠脈CTA檢查要求較嚴(yán)格，在CHD診斷過(guò)程中，有一定的假陰性率及假陽(yáng)性率。因此為了提高冠狀動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)檢查的準(zhǔn)確性，有必要聯(lián)合多種檢查手段，提高CHD診斷的準(zhǔn)確率。在臨床諸多檢查中，普通心電圖對(duì)于胸悶癥狀較重，冠脈狹窄較重的患者，診斷意義巨大。在本研究中，在59例冠脈中度狹窄患者中，經(jīng)冠脈造影證實(shí)為56例CHD，假陰性率為5.08%。動(dòng)態(tài)心電圖作為臨床中常用的檢查方法，隨身攜帶，不限制活動(dòng)，長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)ST-T變化，具有更好的指導(dǎo)意義。從本研究來(lái)看，冠脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖與單純冠脈CTA診斷率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004）。而冠脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷CHD的特異性為66.67%，準(zhǔn)確率為92.31%，敏感性為94.91%。冠脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷準(zhǔn)確度為92.31%，說(shuō)明相較單純冠脈CTA而言，冠脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖具有更高的診斷準(zhǔn)確率，但與冠脈造影比較其仍有一定的假陰性率，以上可知冠脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷CHD效率較高，可作為首選初診無(wú)創(chuàng)檢查方法。其準(zhǔn)確率較高的原因主要緣于動(dòng)態(tài)心電圖為24 h長(zhǎng)程觀察心電圖，反映了24 h冠脈缺血情況，特別是在不限制活動(dòng)情況下更反映了真實(shí)世界中患者的心肌供血狀態(tài)。同時(shí)評(píng)估冠脈CTA診斷效率，可以發(fā)現(xiàn)，冠脈CTA檢查要求較嚴(yán)格，在冠脈CT成像技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，其成像質(zhì)量易受患者心功能、心率、心律、呼吸、鈣化、支架等因素影響[8]，也有一定的假陰性率。因此在行冠脈CTA過(guò)程中，檢查前身體狀態(tài)的調(diào)整也顯得尤為重要。做好檢查前的訓(xùn)練配合工作，練習(xí)吸、呼氣及憋氣。在心率控制方面，臨床醫(yī)師應(yīng)給予患者穩(wěn)定心律藥物口服，目標(biāo)理想心率控制在70次/min以下再行檢查。兩種檢查方式從影像學(xué)及心電功能學(xué)上發(fā)揮了各自診斷特長(zhǎng)，彌補(bǔ)彼此不足，在疊加的診斷凈效率上，有了很大的提高。

表2 不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的檢出率﹝n（%）﹞

表3 B組與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比分析

綜上所述，冠脈CTA具有微創(chuàng)、費(fèi)用低，接受度高的優(yōu)點(diǎn)，而動(dòng)態(tài)心電圖24 h長(zhǎng)程觀察，可以更真實(shí)的反映心肌細(xì)胞缺血情況。二者聯(lián)合診斷，提高了CHD的診斷效率，可作為門急診胸痛患者篩選行之有效的檢查方法[9]。而冠脈造影則可進(jìn)一步對(duì)直徑狹窄率大于80%的病變進(jìn)行介入治療[10]。因此對(duì)于以下三類患者可以選擇冠脈CTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查：⑴臨床上不傾向于CHD但又需要排除CHD（如擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、動(dòng)脈夾層等）；⑵不愿意行冠脈造影且有相對(duì)禁忌及絕對(duì)禁忌（如活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝功異常、高齡等）；⑶介入或搭橋術(shù)后療效評(píng)估。針對(duì)臨床上高度懷疑CHD，很可能需要同時(shí)做介入治療的患者，應(yīng)該首選冠脈造影。本研究尚有需要繼續(xù)探討的地方，如冠脈CTA診斷為CHD，但冠脈造影顯示其為心肌橋、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈慢血流。這也是診斷假陽(yáng)性率的主要問(wèn)題所在，可能與患者的檢查狀態(tài)及前期用藥有很大關(guān)系，需要在臨床中創(chuàng)造更好的條件去提高冠脈CTA的診斷效率。