多支血管病變急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療策略對(duì)比分析

陳 浩 黃藝生 林建生 羅助榮

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院心血管內(nèi)科，福州 350000

2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，福州 350000

3 福建省泉州市安溪縣醫(yī)院放射科，福建 泉州 362400

4 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院心血管內(nèi)科，福州 350000

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction， AMI）是急診科、心內(nèi)科的常見病，其發(fā)病急、變化快、預(yù)后差，致殘、致死率高，嚴(yán)重威脅人民生命健康。AMI目前最直接的方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interven-tion， PCI），具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，為目前冠狀動(dòng)脈再血管化行之有效的方法。PCI能夠在最短時(shí)間內(nèi)解決罪犯冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的機(jī)械梗阻，降低急性心血管事件及其并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。但對(duì)于AMI多支血管病變，介入醫(yī)師處理了犯罪血管，術(shù)后仍有可能發(fā)生急性心血管事件。有研究發(fā)現(xiàn)支架置入段的罪犯冠狀動(dòng)脈固然有嚴(yán)重狹窄病變，但在臨近支架置入段的非罪犯冠狀動(dòng)脈及動(dòng)脈微血管也存在一定病變，這種病變存在一定的普遍性[1]。近年來多項(xiàng)研究指出，AMI患者PCI術(shù)后即使經(jīng)過嚴(yán)格的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）二級(jí)預(yù)防治療，非罪犯血管急性心血管事件的再發(fā)生率，隨著時(shí)間推移均有一定程度增加。其1年、2年、3年后受累再發(fā)病率分別為7.7%，14%，16%[2]。Zheng JL等[3]將非罪犯血管病變進(jìn)展定義為病變冠狀動(dòng)脈先前存在≥50%的狹窄，其直徑再減少≥10%；病變冠狀動(dòng)脈先前存在＜50%的狹窄，其直徑再減少≥30%；正常的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)≥30%的新狹窄；隨訪冠狀動(dòng)脈造影時(shí)任何進(jìn)展至冠狀動(dòng)脈完全閉塞的狹窄。由此可見，PCI術(shù)中患者非罪犯血管的病變已足于引起介入醫(yī)生的高度重視。AMI行急診PCI治療時(shí)，針對(duì)非罪犯血管的血運(yùn)重建策略及其對(duì)預(yù)后的影響值得進(jìn)一步探討。本文旨在比較采用PCI不同再血管化策略對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的AMI患者的有效性及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍福州總醫(yī)院2010年1月至2018年1月收治的發(fā)生AMI并成功進(jìn)行罪犯血管PCI治療的800例患者為研究對(duì)象，其中男性513例，女性287例，年齡29～85歲，平均年齡（64.3±19.6）歲。PCI時(shí)進(jìn)行完全再血管化為A組共158例，住院期間分次完成為B組共325例，出院后再分次完成為C組共241例，罪犯血管再血管化為D組共76例。4組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI患者的診斷采用國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，入選患者必須同時(shí)具備：⑴臨床診斷缺血性胸痛發(fā)作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛；⑵冠狀動(dòng)脈造影能夠確定梗死相關(guān)動(dòng)脈（罪犯血管），該血管閉塞或高度狹窄，PCI能夠處理，非梗死相關(guān)動(dòng)脈（非罪犯血管）狹窄程度＞80%；⑶無抗凝、抗血小板治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈左主干病變；急診手術(shù)后未接受CHD標(biāo)準(zhǔn)藥物治療者。PCI術(shù)后15 d內(nèi)再次心肌梗死（不包括支架內(nèi)血栓）；因罪犯病變?cè)侏M窄或病變進(jìn)展行再次PCI；急診PCI手術(shù)失敗者；急診手術(shù)后在短期（30 d）內(nèi)死亡者。

1.2 方法

入選患者均接受AMI標(biāo)準(zhǔn)藥物治療：阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（600 mg）或替格瑞洛（180 mg）、他汀類藥物、ACEI/ARB和（或）β-受體阻滯劑等。采用JudiknS法首選右側(cè)撓動(dòng)脈入路（撓動(dòng)脈穿刺困難或鞘管置入困難者改行股動(dòng)脈入路），穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口處注入造影劑，行多角度、多體位投照。造影結(jié)果由2位醫(yī)師商定評(píng)價(jià)。結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，可將冠狀動(dòng)脈病變統(tǒng)計(jì)為幾種具體情況[2]，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)：統(tǒng)計(jì)左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）；若表現(xiàn)為左主干（LM）病變，即表明LCX與LAD同時(shí)發(fā)生病變，屬于2支病變。對(duì)各病變分型，常規(guī)方法在罪犯血管植入支架。非罪犯血管采取既定不同分組治療策略。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后罪犯血管殘余狹窄＜20%，TIMI血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)，住院期間無嚴(yán)重心血管事件（心源性死亡、惡性心律失常和再次血運(yùn)重建術(shù)）。

1.3 觀察指標(biāo)

12個(gè)月內(nèi)因非罪犯病變出現(xiàn)CHD臨床癥狀事件（心絞痛、各種心律失常、繼發(fā)心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建術(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)1≤T＜5時(shí)用χ2檢驗(yàn)校正公式，當(dāng)T＜1時(shí)用Fisher確切概率法。測定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的2組間比較用t檢驗(yàn)，2組以上比較用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布、方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組心血管終點(diǎn)事件比較﹝n（%）﹞

2 結(jié)果

A組、B組、C組因非罪犯病變出現(xiàn)CHD臨床癥狀事件（心絞痛、各種心律失常、繼發(fā)心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建術(shù)）入院率均明顯低于D 組（χ2＝ 4.21，P＝ 0.032；χ2＝ 4.983，P＝ 0.028；χ2＝3.967，P＝0.040），但A組、B組、C組三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.31，P＝0.056），B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.17，P＝0.061）；A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.978，P＝0.086。）

3 討論

急性ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction， STEMI）患者罪犯血管行直接PCI術(shù)可顯著降低其心血管事件發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。但臨床上AMI患者并非單一血管病變，特別是糖尿病患者，往往合并有多支血管病變。此類患者隨訪研究顯示，對(duì)罪犯血管行血運(yùn)重建后，即使進(jìn)行了嚴(yán)格的CHD二級(jí)預(yù)防治療，其非梗死相關(guān)動(dòng)脈的病變也會(huì)逐步加重，并由穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性斑塊，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生率增加，成為AMI直接PCI術(shù)后死亡率及再住院率增加的主要原因[5]?？赡芘c體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生有密切關(guān)系。梗死相關(guān)動(dòng)脈與非梗死相關(guān)動(dòng)脈的相關(guān)性，醫(yī)學(xué)界一直存在爭議，也從組織水平和臨床層面進(jìn)行了很多的探索。例如，Gibson CM等[6]發(fā)現(xiàn)從機(jī)體整體層面上看，AMI發(fā)病時(shí)，罪犯血管和非罪犯血管的血流灌注均受損，經(jīng)直接PCI解除了罪犯血管的閉塞后，非罪犯血管的血流灌注也得到一定的改善，提示AMI患者非罪犯血管和罪犯血管的血流灌注水平有一定的相關(guān)性。Murphy SA等[7]和Gardner GS等[8]對(duì)接受直接PCI術(shù)的AMI患者的罪犯血管和非罪犯血管進(jìn)行心肌灌注水平分級(jí)，顯示AMI患者非罪犯血管的心肌灌注水平存在不同程度降低，進(jìn)一步證實(shí)了AMI發(fā)病時(shí)罪犯血管和非罪犯血管微循環(huán)灌注水平存在一定的相關(guān)性。所以，對(duì)AMI的血管干預(yù)策略，在其預(yù)后方面就顯示出了一定的差異性。但目前有關(guān)AMI患者非罪犯相關(guān)動(dòng)脈介入策略方面的研究較少。

針對(duì)非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的處理，學(xué)術(shù)界一直存在諸多爭議。但2015年發(fā)表于AHJ（American Heart Journal）的一項(xiàng)注冊(cè)研究[9]納入了2002至2009年間STEMI患者8822例，結(jié)果顯示多支病變7年死亡率較高（P＜0.01），且在多支病變中不進(jìn)行非罪犯血管血運(yùn)重建者7年死亡率高（P＜0.01），非罪犯血管進(jìn)行血運(yùn)重建者7年死亡率低（P＝0.89）。國內(nèi)對(duì)此研究不多，本研究佐證了我國AMI患者在非梗死相關(guān)血管的處理上的有效性。完全的再血管化策略能降低緊急再血管化風(fēng)險(xiǎn)，并與較低的MACE事件（心絞痛、各種心律失常、繼發(fā)心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建術(shù)）有關(guān)。Tarantini G等[10]研究顯示多血管病變患者全因死亡和自發(fā)性再梗死的風(fēng)險(xiǎn)與不同的再血管化策略無關(guān)。完全的再血管化策略能降低緊急再血管化風(fēng)險(xiǎn)，并與較低的MACE風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但仍需要進(jìn)一步的試驗(yàn)明確完全再血管化各種策略對(duì)心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的影響。希望在未來的研究中可以進(jìn)一步優(yōu)化。