婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的血管介入治療

和麗娟 賈文俠

1 甘肅省慶陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 慶陽 745000

2 甘肅省慶陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科介入室，甘肅 慶陽 745000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是由靜脈損傷、血流緩慢、血液病態(tài)性高凝狀態(tài)等原因?qū)е碌难芗膊。菋D產(chǎn)科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥[1]。該病多發(fā)于下肢，如未得到及時的診療，可導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、腦栓塞等繼發(fā)性病變，威脅患者的靜脈血流通暢最終導(dǎo)致患者殘疾，嚴重時會危及患者的生命[2-3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科術(shù)后下肢DVT的發(fā)病率較高，劉玉珍等[4]報道稱DVT在我國的發(fā)病率為15.6%～17.2%，伴隨著我國已經(jīng)進入老齡化社會以及婦產(chǎn)科手術(shù)患者的增多，該病在國內(nèi)的發(fā)病率有不斷增高的趨勢，因此針對該病的形成原因提出合理有效的治療方法十分必要[5-6]。研究表明婦產(chǎn)科術(shù)后下肢DVT的原因主要有以下三個方面：靜脈損傷、血流緩慢以及血液病態(tài)性高凝狀態(tài)[7]。臨床上婦產(chǎn)科的手術(shù)大多集中在盆腔進行，由于盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精微，各個器官聯(lián)系緊密、相互毗鄰，構(gòu)成了女性特有的靜脈叢，比如子宮靜脈叢、膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢等[8-9]。因此，婦產(chǎn)科術(shù)后患者大多存在兩個以上致栓因素，是DVT形成的高危人群。

介入治療是在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，針對原有正常的生理血管管腔出現(xiàn)的閉塞，如膽道梗阻、動脈閉塞、靜脈血栓等，通過介入技術(shù)進行管腔開通的一種治療方法[10-12]。該方法可通過導(dǎo)管溶栓、支架置入、手術(shù)取栓以及機械性碎栓等方式快速、有效地清除靜脈管腔內(nèi)的血栓，進而恢復(fù)血流通暢[13-14]。臨床應(yīng)用表明，與開放式手術(shù)相比，介入技術(shù)可以有效地除去婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈內(nèi)形成的血栓，且能明顯減少出血現(xiàn)象的發(fā)生，具有無法比擬的優(yōu)越性[15]。本研究通過對近年來本院婦產(chǎn)科術(shù)后下肢DVT患者的診療情況進行分析，探討了DVT的介入治療策略，為婦產(chǎn)科術(shù)后下肢DVT血管介入治療的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2017年12月在本院婦科門診確診的下肢DVT患者60例的臨床資料，其中急性血栓形成患者50例，亞急性及慢性血栓形成患者10例。28例患者采用非手術(shù)抗凝治療，32例患者采用介入療法進行治療。非手術(shù)抗凝治療組女性患者的平均年齡為（45.2±3.5）歲，導(dǎo)管介入治療組女性患者的平均年齡為（47.5±4.1）歲；非手術(shù)抗凝治療組的患病時長為（8.72±2.23）d，導(dǎo)管介入治療組的患病時長為（9.33±2.57）d；非手術(shù)抗凝治療組中急性患者24例，亞急性和慢性患者4例，導(dǎo)管介入治療組中急性患者26例，亞急性和慢性患者6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。疼痛程度依據(jù)疼痛標(biāo)準(zhǔn)表確定，水腫的嚴重程度根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4級，分別為0級（無水腫），1級（水腫不明顯），2級（踝關(guān)節(jié)部位水腫）和3級（大面積水腫）。

1.2 治療方法

非手術(shù)抗凝治療組：給予5000 IU低分子肝素，2次/d，采用皮下注射的方式連續(xù)注射一周，嚴重者根據(jù)情況延長至半個月。

表1 2組患者的一般資料

表2 2組患者治療前和治療后情況分析（±s）

表2 2組患者治療前和治療后情況分析（±s）

組別 大腿周徑差值/cm 疼痛分值/分治療前 1個月隨訪 治療前 1個月隨訪非手術(shù)抗凝治療組（n＝28） 5.82±1.88 1.12±0.16 4.01±1.82 1.32±0.19導(dǎo)管介入治療組（n＝32） 6.92±2.43 1.02±0.12 4.81±1.37 0.78±0.11 t值 1.940 2.759 1.938 25.618 P值 0.057 0.008 0.058 0.000

溶栓導(dǎo)管介入治療組：手術(shù)患者手術(shù)前進行雙側(cè)靜脈超聲檢查，評估介入治療的入路，注射低分子肝素5000 IU，每12 h一次，直至術(shù)前12 h。手術(shù)治療過程中，患者保持仰臥，并對健側(cè)股靜脈或者頸靜脈進行穿刺，動態(tài)加速網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控下于腎靜脈開口下緣處放置可回收濾器。置入溶栓導(dǎo)管的方法如下：經(jīng)健側(cè)股靜脈鞘管置入0.889 mm超滑導(dǎo)絲，配合單彎導(dǎo)管探查患者的側(cè)髂靜脈，直至找到患者的側(cè)血栓段，在0.889 mm超硬交換導(dǎo)絲支撐下，將溶栓導(dǎo)管送入血栓段并進行溶栓治療。溶栓血管的長度依血栓的長度而定，滴加尿激酶60～100萬U/d，分3次進行，并經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素15 000～20 000 U/d，分兩次進行。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后1個月分別對患者雙側(cè)肢體髕骨上緣處15 cm周徑進行測定、記錄，治愈的標(biāo)準(zhǔn)為腫脹感、疼痛感完全緩解，雙側(cè)肢體周徑差小于1 cm，血管B超造影顯示血流通暢且無返流現(xiàn)象；有效為腫脹感、疼痛感部分消失，雙側(cè)肢體周徑差為1～3 cm，血管B超造影顯示血流部分通暢；無效為腫脹感、疼痛感未得到緩解，雙側(cè)肢體周徑差大于3 cm，血管B超造影顯示血流不通暢?？祻?fù)率＝（治愈＋有效）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行單因素方差分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組大腿周徑差值以及疼痛分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組患者的大腿周徑差值以及疼痛分值都明顯減小，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。導(dǎo)管介入治療組的康復(fù)率為96.87%（31/32），而非手術(shù)抗凝治療組的康復(fù)率為92.86%（26/28）。綜上，導(dǎo)管介入治療優(yōu)于非手術(shù)抗凝治療。

3 討論

臨床上針對DVT的治療具有多種方案，主要可以歸納為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要為抗凝治療，即通過注射抗凝藥物，使深靜脈處形成的血栓溶解。該方法更適用于急性下肢DVT，它的優(yōu)點在于能夠預(yù)防血栓脫落所導(dǎo)致的急性肺動脈栓塞，但是該方法治療周期長，大多數(shù)患者從初始的抗凝藥物注射到后期口服維生素K至少需要持續(xù)3個月，且后期具有較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險[16-17]。目前，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，介入治療DVT的主要方法有經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（catheter sirected thrombolytic therapy，CDT）、經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy， PMT）、經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術(shù)（percutaneous intraluminal angiogenesis PTA）以及支架植入術(shù)。血管介入療法是目前國際上普遍采用的一種手術(shù)方法，該方法不僅能夠快速、有效的清除靜脈血管內(nèi)的血栓[18]，而且可以明顯減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，是目前較為先進的一種療法[19-20]，具有安全性、綜合性、時效性和長期性的優(yōu)點。安全性：針對長段急性血栓，介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防PE。采用PMT和（或）CDT可明顯降低溶栓劑的用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生。綜合性：針對DVT的嚴重程度以及類型，可以采用以下幾種方法綜合治療，如針對急性期血栓，可以在CDT的基礎(chǔ)上結(jié)合使用PMT；對伴有髂靜脈閉塞的DVT，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，該方法能迅速恢復(fù)血流，縮短療程，提高治療效果。時效性：對于急性DVT，應(yīng)該首選介入處理來縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，阻止病程進入慢性期和后遺癥期。長效性：在綜合性介入治療后，應(yīng)該長期抗凝或延長抗凝，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

本文對本院DVT患者不同治療方法進行了分析，結(jié)果顯示導(dǎo)管介入治療組的治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)抗凝治療組，其治愈率分別為96.87%與92.86%，且導(dǎo)管介入治療的后期并發(fā)癥少。綜上所述，血管介入治療可以針對性地清除婦產(chǎn)科術(shù)后患者下肢深靜脈中形成的血栓，應(yīng)在臨床上得到廣泛推廣和應(yīng)用。