256層CT血管造影在下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變?cè)\斷中的應(yīng)用觀察

孫偉航 張驁丹 李 巍

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116023

2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，遼寧 大連 116023

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerotic occlusive disease，ASO）是臨床的常見血管疾病，老年人群的患病率最高，男性的發(fā)病率高于女性[1]。近年來，隨著我國社會(huì)生活水平的不斷提高，ASO的發(fā)生率也呈逐步上升的趨勢(shì)[2]。ASO是動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)谙轮闹匾憩F(xiàn)，是由于動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)斐上轮芮华M窄甚至閉塞，導(dǎo)致下肢供血不足從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征[3-4]。ASO主要表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木、易疲勞、小腿肌肉痙攣無力、疼痛，還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展形成間歇性跛行，嚴(yán)重的甚至?xí)斐伸o息痛、潰瘍壞疽，導(dǎo)致截肢[5]。因此，及早診斷ASO，明確下肢動(dòng)脈血管的狹窄程度并及時(shí)給予針對(duì)性的治療對(duì)于延緩病情進(jìn)展，改善臨床癥狀具有重要意義[6]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）檢查是目前診斷ASO公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明確顯示病變部位以及側(cè)支循環(huán)的具體情況。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，需要進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，且輻射劑的應(yīng)用劑量較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[7]。隨著螺旋CT影像技術(shù)的不斷發(fā)展，256層螺旋CT具有更寬的探測(cè)器，成像厚度更薄、圖像的空間分辨率更高，且掃描速度快，檢查無創(chuàng)傷，在血管性疾病的診斷中獲得了廣泛的應(yīng)用[8-9]。為了探討256層CT血管造影（CT angiography， CTA）在ASO診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本次研究對(duì)2016年3月至2018年3月本院收治疑似ASO的54例患者均采取了256層CTA和DSA檢查，并以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析256層CTA診斷ASO的診斷效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月本院收治疑似ASO的54例患者的臨床資料作為研究對(duì)象，其中男性39例，女性15例，年齡48～85歲，平均年齡（64.2±5.1）歲?；颊咴谌朐簳r(shí)均有不同程度的肢體皮溫降低、腫脹、麻木等癥狀，其中19例有間歇性跛行，11例存在下肢靜息痛，8例存在下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，3例趾端缺血嚴(yán)重發(fā)黑。所有患者均無嚴(yán)重的肝腎功能障礙。

1.2 儀器與方法

所有患者均行下肢256層CTA檢查，并進(jìn)行血管三維重建。于1～2周內(nèi)行DSA檢查。

采用Philips公司的Brilliance 256層螺旋極速CT機(jī)。掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流300 mAs，螺距0.915，準(zhǔn)直器（128×0.625）mm，球管旋轉(zhuǎn)速度0.75 s/rot，掃描層厚0.625 mm，重建層間隔0.5 mm，重建層厚1.0 mm。檢查前需空腹4～6 h。檢查時(shí)，囑患者仰臥，平靜呼吸，并攏雙足，采取足先進(jìn)掃描體位，并將雙手上舉過頭頂。于肘正中靜脈采用雙筒高壓注射器注射入非離子型對(duì)比劑碘帕醇，注射速率保持4.0～5.0 ml/s，注射總量90～100 ml。注射完成后再以同一速率追加40～50 ml的0.9%氯化鈉溶液。首先進(jìn)行定位像掃描，從腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平掃描至足底部，掃描過程中患者需保持制動(dòng)。然后將感興趣區(qū)設(shè)置于腹主動(dòng)脈L4水平，采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤閾值觸發(fā)掃描技術(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，觸發(fā)閾值設(shè)定150 HU，觸發(fā)后延遲7 s自動(dòng)啟動(dòng)快速容積掃描，掃描時(shí)長約5～8 s。完成掃描后將CTA的原始圖像傳輸?shù)紼BW工作站（版本號(hào)4.5.2），并采用最大密度頭影（mximal intensity projection，MIP）、 曲 面 重 組（curved planar reformation， CPR）、容積重建（volume rendering， VR）等技術(shù)進(jìn)行血管重建，結(jié)合原始圖像綜合評(píng)估下肢動(dòng)脈血管狹窄程度，并保存圖像。

采用FD20大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行DSA檢查。局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行Seldinger法動(dòng)脈穿刺，在指引導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5～6 F的導(dǎo)管鞘經(jīng)動(dòng)脈送至靶血管。采用高壓注射器注入造影劑碘普羅胺20～30 ml，顯示腹主動(dòng)脈下段，雙側(cè)髂總動(dòng)脈以及髂外動(dòng)脈。然后更換導(dǎo)管，選擇對(duì)側(cè)的髂外動(dòng)脈，注入18 ml造影劑，顯示下肢的股動(dòng)脈及其分支，對(duì)于狹窄嚴(yán)重的患者繼續(xù)選至遠(yuǎn)心端，注入6 ml造影劑，顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈情況。根據(jù)造影結(jié)果評(píng)估下肢動(dòng)脈血管狹窄程度。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

下肢動(dòng)脈樹被劃分為腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈共11個(gè)節(jié)段。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估狹窄程度，動(dòng)脈狹窄程度分為0～4共5個(gè)等級(jí)，其中0級(jí)為無狹窄；1級(jí)為狹窄程度1%～49%；2級(jí)為狹窄程度50%～74%；3級(jí)為狹窄程度75%～99%；4級(jí)為血管完全閉塞[10]。如同一節(jié)段存在多處狹窄則按狹窄最嚴(yán)重處計(jì)算。其中以狹窄程度≥50%為ASO陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。分析比較兩種檢查方法診斷評(píng)估血管狹窄分級(jí)的符合率。并與DSA診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，計(jì)算256層CTA檢查診斷ASO的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率等診斷效能指標(biāo)。其中敏感度＝真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)＋假陰性人數(shù)）×100%。特異度＝真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)＋假陽性人數(shù)））×100%，陽性預(yù)測(cè)值＝真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)＋假陽性人數(shù)）×100%。陰性預(yù)測(cè)值＝真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)＋假陰性人數(shù)）×100%。準(zhǔn)確率＝真陽性人數(shù)＋真陰性人數(shù)/（真陽性人數(shù)＋假陽性性人數(shù)＋真陰性人數(shù)＋假陰性人數(shù)）×100%。。

2結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷血管狹窄分級(jí)的結(jié)果比較

54例患者共進(jìn)行檢測(cè)了776段血管，其中256層CTA檢查與DSA檢查診斷血管狹窄分級(jí)結(jié)果相同的有740段血管，診斷符合率為95.36%（740/776）。見表1。

表1 兩種檢查方法診斷血管狹窄分級(jí)的結(jié)果比較

2.2 256層CTA的診斷效能分析

與DSA診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，256層CTA檢查診斷ASO陽性368例，其中真陽性360例，見表2。以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，256層CTA檢查診斷ASO的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別 為 99.45%（360/362）、98.07%（406/414）、97.83%（360/368）、99.51%（406/408）和98.71%（766/776）。

表2 256層CTA診斷ASO與DSA檢查對(duì)比

3 討論

ASO是中老年人群的常見病，是由于動(dòng)脈粥樣硬化形成血管內(nèi)斑塊導(dǎo)致其發(fā)生狹窄甚至閉塞。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，ASO的發(fā)病率也在逐年上升[12]。張曉軍等[13]研究統(tǒng)計(jì)目前我國老年人群的ASO發(fā)生率達(dá)到了16%?；颊叨喟橛形鼰熓贰⒏哐獕阂约疤悄虿∈返?，好發(fā)于股-腘動(dòng)脈[14]。隨著病情的進(jìn)展，患者可能會(huì)發(fā)生靜息痛、間歇性跛行甚至潰瘍壞疽，因此對(duì)于ASO需要及早診斷并進(jìn)行干預(yù)。DSA是ASO診斷常用的影像學(xué)手段，同時(shí)也是診斷ASO公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。DSA檢查能準(zhǔn)確反映下肢動(dòng)脈全程分布情況，能明確顯示病變動(dòng)脈血管形態(tài)、位置、血流狀況以及分支血管的細(xì)節(jié)，并且同時(shí)能達(dá)到診斷和治療的雙重作用。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，在穿刺和插管過程中具有一定的創(chuàng)傷性，可能引發(fā)血管損傷、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落等并發(fā)癥，且檢查費(fèi)用高，操作時(shí)間長，無法顯示血管狹窄部位管腔周圍情況，因此臨床應(yīng)用受到了限制[16]。CTA檢查檢查屬于微創(chuàng)血管檢查技術(shù)，能直觀顯示病變血管的狹窄程度、狹窄段的長度、側(cè)支循環(huán)以及血管腔周圍的組織情況。與普通多層螺旋CT相比，256層CTA的成像層厚更薄，空間分辨率和時(shí)間分辨率更高，能在6～8 s內(nèi)完成下肢的動(dòng)脈掃描。且256層CT掃描的覆蓋范圍廣，經(jīng)過后期的圖像處理技術(shù)能對(duì)血管進(jìn)行三維重建，從多方位多角度更好的觀察病變血管，明確顯示血管狹窄程度，腔內(nèi)血栓、鈣化以及管壁附著斑塊的具體情況，尤其是對(duì)于偏心性狹窄通過VR圖像也能進(jìn)行很好的評(píng)估[18]。本次研究中，256層CTA檢查與DSA檢查診斷血管狹窄分級(jí)結(jié)果相同的有740段血管，診斷符合率為95.36%，以動(dòng)脈狹窄程度超過50%為ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查診斷ASO的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為99.45%、98.07%、97.83%、99.51%和98.71%。結(jié)果與孫小麗等[19]的研究一致，表明256層CTA檢查診斷ASO和血管狹窄程度分級(jí)與DSA檢查診斷的符合率較高。且與DSA相比，檢查時(shí)間短，患者受到輻射劑量和對(duì)比劑的影響更少，另外256層CTA檢查操作方便，價(jià)格適宜，臨床推廣更容易。不過在本次研究CTA檢查檢查中，仍有13段血管的狹窄分級(jí)被低估，考慮是下肢遠(yuǎn)端病變節(jié)段血管太細(xì)范圍太廣，加上肢體移動(dòng)導(dǎo)致圖像偽影，造成分級(jí)誤差。還有25段血管被高估，可能與高估節(jié)段的血管管壁鈣化情況比較嚴(yán)重，尤其是彌漫性鈣化，使得狹窄程度的診斷分級(jí)受到影響，另一方面可能也與DSA由于造影角度原因無法全面顯示出管壁偏心性狹窄有關(guān)[20]。

綜上，256層CTA檢查進(jìn)行診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變，能全面顯示下肢動(dòng)脈病變細(xì)節(jié)，診斷的準(zhǔn)確性良好，且操作無創(chuàng)、方便，對(duì)于ASO的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。