超聲定位潰瘍相關(guān)性交通靜脈對治療復發(fā)性靜脈潰瘍的價值

沈天驕 王曉天 胡何節(jié) 方征東 孫小杰 葛新寶 程 燦

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血管外科，合肥 233000

下肢靜脈曲張是血管外科最為常見的下肢靜脈疾病，我國人群患病率高達8.89%，其中合并靜脈性潰瘍的約占1.5%[1]。大多數(shù)患者接受手術(shù)治療后可治愈，但約有17%的患者存在術(shù)后復發(fā)，原因主要是交通靜脈瓣膜功能不全[2]。交通靜脈反流常常引起下肢皮膚營養(yǎng)障礙，嚴重時可導致皮膚潰爛。所以，準確處理潰瘍周邊的交通靜脈，對于治療復發(fā)性靜脈潰瘍具有重要意義。本院2016年1月至2016年10月收治復發(fā)性下肢靜脈潰瘍患者58例，采用術(shù)前超聲定位標記潰瘍周邊相關(guān)交通靜脈，并在術(shù)中準確結(jié)扎目標交通靜脈，探討術(shù)后效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月至2016年10月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的復發(fā)性靜脈潰瘍（C6期），同時術(shù)前超聲證實潰瘍周邊存在瓣膜功能不全的交通靜脈的患者作為研究對象（既往均行大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)）。共納入58例下肢復發(fā)性靜脈潰瘍患者（63條肢體），男性33例，女性25例，年齡（57.5±10.89）歲，靜脈曲張病史（16.52±13.82）年，潰瘍時間（6.62±6.51）個月，潰瘍面積（7.11±8.02）cm2。CEAP分級[3]均為C6期（未愈合的靜脈性潰瘍）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前超聲檢查

采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲儀，探頭選擇5～12 MHz，進行術(shù)前檢查。患者站立位，檢查深靜脈及淺靜脈情況，在潰瘍周邊尋找交通靜脈及淺靜脈，同時測量交通靜脈內(nèi)徑及反流時間，對于管徑大于3.5 mm，反向血流時間大于500 ms，作為術(shù)中目標靜脈[4]，并作體表標記。63條患肢根據(jù)超聲定位淺靜脈與潰瘍關(guān)系，大致可將淺靜脈分為水平型、放射型、混合型。水平型淺靜脈大多呈水平分布，縱穿潰瘍面；放射型淺靜脈大多以潰瘍?yōu)橹行某史派錉罘植?；混合型淺靜脈在潰瘍周圍呈不規(guī)則分布。

1.2.2 手術(shù)方法

患者平臥位，常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，碘仿紗布覆蓋潰瘍面。超聲標記部位采用2%利多卡因局部麻醉，小切口切開皮膚，在皮下做淺行分離，結(jié)扎淺靜脈及目標交通靜脈，術(shù)畢小腿部予以彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后治療

術(shù)后均抬高患肢，行踝關(guān)節(jié)跖曲運動。常規(guī)予以七葉皂苷鈉注射液20 mg，1次/d，改善下肢靜脈循環(huán)，術(shù)后第二天均下床正常活動。每3天換藥一次，術(shù)后2周彈力繃帶更換為醫(yī)用彈力襪。

2 結(jié)果

2.1 超聲定位標記

58例患者中的63條肢體均存在不同程度的交通靜脈瓣膜功能不全。潰瘍周邊目標交通靜脈數(shù)為1的9條患肢，為2的21條患肢，為3的22條患肢，為4的11條患肢。平均目標交通靜脈數(shù)為（2.57±0.99）個。潰瘍周邊及潰瘍下淺靜脈根據(jù)超聲定位標記結(jié)果，將其分為水平型（23條患肢）、放射型（19條患肢）、混合型（21條患肢），見圖1。結(jié)果顯示水平型淺靜脈潰瘍面積明顯大于放射型潰瘍面積。

圖1 超聲定位潰瘍周邊淺靜脈體表標記分型

圖2 同一患者術(shù)前、術(shù)后3月隨訪潰瘍愈合情況

2.2 術(shù)后隨訪

納入的63條肢體2年隨訪結(jié)果顯示，行準確潰瘍周邊交通靜脈結(jié)扎術(shù)后潰瘍均在短期內(nèi)愈合，見圖2。愈合時間（16.47±6.42）d。術(shù)后3個月隨訪無患肢潰瘍愈合后再次復發(fā)。術(shù)后1年隨訪5例（7.9%）患者潰瘍復發(fā)，術(shù)后2年隨訪7例（11.11%）患者潰瘍復發(fā)。復發(fā)患者再次行超聲檢查提示，潰瘍周圍仍存在與潰瘍相關(guān)的交通靜脈，再次予以超聲定位結(jié)扎交通靜脈。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)切口感染6例（9.5%），多為術(shù)前潰瘍滲出明顯且潰瘍面較大患者。

3 討論

下肢靜脈潰瘍主要是由于下肢靜脈反流，導致下肢淺靜脈高壓，繼而導致血管通透性發(fā)生改變，使纖維蛋白滲出沉積于組織間隙，影響正常細胞新陳代謝，導致皮膚營養(yǎng)障礙[5]，最終出現(xiàn)局部皮膚潰爛，俗稱“老爛腿”。靜脈潰瘍的患者大多數(shù)可通過傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)，改善下肢癥狀，促進潰瘍愈合[6]。但仍有部分患者術(shù)后再次出現(xiàn)靜脈潰瘍，稱之為復發(fā)性靜脈潰瘍[7]。復發(fā)性靜脈潰瘍主要原因是深淺靜脈之間的交通靜脈瓣膜功能不全[8]。

對于復發(fā)性靜脈潰瘍，本院采用術(shù)前超聲定位標記潰瘍相關(guān)性交通靜脈及淺靜脈，術(shù)中在局麻下小切口精確結(jié)扎交通靜脈及淺靜脈，該方法可以有效阻斷交通靜脈反流，改善局部皮膚營養(yǎng)障礙。本研究中63條患肢，術(shù)后2年隨訪復發(fā)患者中，5例是由于潰瘍周邊交通靜脈結(jié)扎不徹底，2例再次復查超聲提示存在深靜脈瓣膜功能不全，余患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)潰瘍復發(fā)。該方法優(yōu)勢在于術(shù)前精確定位、創(chuàng)傷小、愈合快、處理方便等。術(shù)前超聲定位標記潰瘍周邊相關(guān)交通靜脈及淺靜脈的位置、走形、數(shù)目，對于術(shù)中精準操作尤為重要，避免了術(shù)中盲目操作增加手術(shù)創(chuàng)傷，同時也降低遺漏與潰瘍相關(guān)的交通靜脈，手術(shù)效果更加確切。

本研究總結(jié)超聲定位體表標記，發(fā)現(xiàn)潰瘍周邊淺靜脈大致可分為放射型、水平型、混合型。分析發(fā)現(xiàn)水平型潰瘍面積明顯大于放射型潰瘍面積，其原因可能是由于大多數(shù)水平型淺靜脈橫穿潰瘍面，兩端均有與之溝通的交通靜脈，可引起較大面積的皮膚組織營養(yǎng)障礙，故潰瘍面面積相對較大。而放射型淺靜脈僅存在于潰瘍周邊，交通靜脈與之溝通較少，所以僅有單純與交通靜脈相關(guān)的潰瘍，故潰瘍面面積相對較小。

隨訪中有6例患肢出現(xiàn)切口感染，回顧患者病史資料發(fā)現(xiàn)，6例患者中有5例術(shù)前潰瘍面滲出較明顯，且潰瘍面積較大。對于潰瘍滲出明顯且潰瘍面較大的患者治療體會：⑴術(shù)前潰瘍面滲出明顯的患者，建議抬高患肢，改善靜脈高壓[9]，同時予以局部換藥，待滲出減少，肉芽組織新鮮時再予以行手術(shù)治療；⑵術(shù)中必須隔絕潰瘍面，避免潰瘍暴露在手術(shù)視野中；⑶手術(shù)時先作交通支離斷，再做淺靜脈剝脫，對于潰瘍周圍蜂窩組織炎明顯的不宜做切口，可行淺靜脈環(huán)形縫扎[10]。

超聲檢查是下肢靜脈疾病首選影像學檢查，復發(fā)性下肢靜脈潰瘍主要是由于潰瘍周邊交通靜脈瓣膜功能不全所致，而超聲可精準定位擴張及瓣膜功能不全的交通靜脈及淺靜脈。術(shù)前超聲體表定位標記交通靜脈及淺靜脈，可做到局麻下小切口處理交通靜脈，促進潰瘍愈合。該方法安全有效，對于復發(fā)性靜脈潰瘍的治療具有較高的臨床應用價值。