微血管吻合器在四肢血管損傷修復的應用價值

呂志剛

1 湖北省襄陽市護士學校，湖北 襄陽 441000

2 襄陽市第二人民醫(yī)院外科，湖北 襄陽 441000

四肢血管損傷是外科的常見疾病，主要是由于銳器切割、高空跌落、重物碾壓以及車禍等外傷性因素造成[1]。四肢血管損傷尤其是四肢主干血管損傷后，可能會造成大出血，導致遠端肢體缺血壞死或功能障礙，甚至誘發(fā)低血容量性休克，危及患者的生命安全[2-3]。因此對于四肢血管損傷患者應及早進行行急救處理，吻合修復受損血管，以盡快恢復肢體血供，從而保證肢體存活，促進患肢功能恢復[4]。但是損傷血管往往有缺損、撕脫現(xiàn)象，且四肢血管行程較長，不同平面的血管直徑也存在較大的差異，導致?lián)p傷血管吻合時存在一定的困難[5-6]。自20世紀70年代顯微外科手術開展以來，技術不斷成熟，顯微鏡下手法針線吻合法是目前微血管吻合的主要方法，手工針線縫合的器材簡單，操作方便，臨床應用廣泛，但是人工操作縫合的吻合時間較長，且存在一些技術瓶頸，術后并發(fā)癥較高[7]。近年來，隨著新型材料的不斷研發(fā)和精密機械制造業(yè)的發(fā)展，出現(xiàn)的特制血管吻合器、吻合夾已被逐漸應用于臨床顯微外科手術中[8]。微血管吻合器屬于針環(huán)形機械吻合裝置，它通過將血管斷端外翻固定于吻合環(huán)上，借助吻合環(huán)的緊密對合從而實現(xiàn)血管斷端的吻合，恢復受損血管的血運通暢[9]。為了進一步探討微血管吻合器在四肢血管損傷修復手術中的應用效果和安全性，本次研究選擇2017年5月至2018年5月在本院接受四肢血管血管損傷修復手術進行保肢治療的76例患者作為研究對象，對顯微鏡下手法縫線法吻合和微血管吻合器吻合的效果和并發(fā)癥進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2018年5月在本院接受四肢血管損傷修復手術進行保肢治療的76例患者的臨床資料進行分析，根據(jù)術中選用血管吻合方式的不同，將其分為手法縫線組（n＝40）和微血管吻合器組（n＝36）。手法縫線組男性30例，女性10例，年齡21～55歲，平均年齡（38.5±4.1）歲。血管損傷原因：銳器傷12例、交通傷9例、重物擠壓傷8例、機器絞傷7例、高處墜落傷3例和爆炸傷1例。血管損傷部位：橈動脈10條，尺動脈8條，肱動脈4條，脛前動脈2條，貴要靜脈3條，肘正中靜脈2條，頭靜脈5條，腘靜脈3條，大隱靜脈2條，小隱靜脈1條。微血管吻合器組男性27例，女性9例，年齡22～56歲，平均年齡（38.7±4.3）歲。血管損傷原因：銳器傷9例、交通傷8例、重物擠壓傷8例、機器絞傷6例、高處墜落傷4例和爆炸傷2例。血管損傷部位：橈動脈8條，尺動脈7條，肱動脈3條，脛前動脈3條，貴要靜脈3條，肘正中靜脈3條，頭靜脈5條，腘靜脈2條，大隱靜脈1條，小隱靜脈1條。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：⑴單一肢體損傷，損傷區(qū)域無感染；⑵不伴有顱腦、胸腹部重要臟器損傷；⑶生命體征穩(wěn)定；⑷無血管炎以及可疑外周血管疾病。排除標準：⑴合并有惡性腫瘤疾病者；⑵合并有內分泌性慢性疾病以及心肝腎重要臟器功能障礙者；⑶合并有原發(fā)性或者繼發(fā)性精神疾病者。

1.2 手術方法

2組患者的手術均由同一組臨床經驗豐富的?？漆t(yī)師進行。根據(jù)患者肢體損傷部位選擇硬膜外麻醉或者臂叢阻滯麻醉。首先對損傷的創(chuàng)口進行徹底清創(chuàng)，確認血管斷面，然后采用血管口徑測量器直接測量讀取血管斷端外徑，修整血管外膜后嚴格遵循顯微血管的吻合標準進行端端吻合。

手法縫線組采用顯微鏡下手法縫線法進行吻合。在10倍手術顯微鏡下進行吻合操作。先游離待吻合血管的兩個斷端約2 cm，然后選擇8-0無損線采用2定點縫合法進行血管斷端吻合，動脈縫合8～10針，靜脈視口徑大小縫合8～12針。吻合完畢后松開血管夾，觀察血管通暢情況，靜脈吻合后還需觀察吻合口有無明顯漏血狀況。

微血管吻合器組采用微血管吻合器進行吻合。先游離待吻合血管的兩個斷端約2 cm，采用肝素鹽水沖洗，并測量確定血管斷端外徑大小，根據(jù)測量結果選擇適當型號的微血管吻合器。組裝好微血管吻合器與吻合器械后，將微血管吻合器垂直于血管放置，確認兩個套環(huán)均固定在鉗夾U形部分的底端，使用顯微外科鑷子將血管殘端穿過兩套環(huán)中央孔，并將血管內膜外翻90°根據(jù)對稱原則逐個固定于套環(huán)鋼針上。接著使用肝素鹽水再次進行沖洗，確認無松脫后，順時針旋轉吻合器械手柄合攏兩個套環(huán)，接著進一步順時針旋轉頂出套環(huán)，使吻合器貼合緊密。最后松開血管夾，觀察血管的通暢狀況。

1.3 觀察指標

比較2組患者術中的動脈血管吻合用時、靜脈血管吻合用時、缺血再灌注時間以及血管吻合后的通暢率，并觀察統(tǒng)計2組患者術后1周內的并發(fā)癥情況。其中血管吻合用時以修整血管外膜開始計時，到血管吻合后血流通暢為止，以分鐘計。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)一分析和處理，計量數(shù)據(jù)采取均數(shù)加減標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用例和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，當P＜0.05表明組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的血管吻合用時、缺血再灌注時間以及血管吻合后的通暢率

微血管吻合器組的動脈血管吻合用時、靜脈血管吻合用時以及缺血再灌注時間均短于手法縫線組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。微血管吻合器組的血管吻合后的通暢率為100.0%高于手法縫線組的87.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者術后的并發(fā)癥情況

微血管吻合器組發(fā)生動脈血管痙攣和靜脈血管痙攣各1例，經藥物抗痙攣、局部按摩等保守治療后癥狀緩解，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%。手法縫線組中7例患者經藥物抗痙攣、局部按摩、溶栓等保守治療后癥狀緩解，還有2例動脈栓塞經保守治療無效，行二次手術探查，給予血管移植、血管重新吻合后血運通暢，術后并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%。微血管吻合器組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于手法縫線組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著社會現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，交通運輸業(yè)的不斷發(fā)達，四肢血管損傷的發(fā)生率也隨之增高[10]。四肢血管損傷往往會造成受損肢體的血運障礙，如果不能及時吻合血管恢復血運，缺血時間過長，會造成肢體功能障礙甚至造成截肢[11]。因此及時修復損傷血管對于損傷肢體的存活，降低截肢率具有關鍵作用。微血管吻合術是顯微外科一項重要的手術操作技能，其中顯微血管吻合方式的選擇對于術后血管通暢和患者的預后具有重要影響[12-13]。既往醫(yī)師多根據(jù)臨床經驗在顯微鏡下進行手工縫線吻合，但是手工縫合時要對手術醫(yī)師的吻合技術、熟練程度以及吻合血管的種類口徑等因素進行綜合考慮[14]。手工縫合要對齊血管內膜，要保持縫線結平整，縫針穿刺和縫合張力過大均可能導致內膜受損，引發(fā)血管痙攣，且管腔內縫線對血管內的血流速度也會造成一定的影響，降低管壁邊緣的血流速度，從而增加血管吻合口血栓的發(fā)生風險，影響吻合后的血管通暢率[15]。

表1 2組患者的血管吻合用時、缺血再灌注時間以及血管吻合后的通暢率比較

表2 2組患者術后的并發(fā)癥情況比較﹝n（%）﹞

與手工縫合相比，微血管吻合器能快速進行血管吻合，對醫(yī)師的顯微操作技術要求較低，血管吻合耗時短，一般在2～7 min，能有效節(jié)約縫合操作時間，縮短受損血管的缺血-再灌注時間，從而減少缺血對受損肢體的損傷，促進患者的術后肢體功能恢復[16]。微血管吻合器時不用縫線，能減少血管內膜損傷，其吻合后能形成良好的環(huán)形支撐固定作用，避免吻合處血管因扭轉和受壓縮窄形成血栓，保證血管通暢，尤其在吻合靜脈血管時優(yōu)勢更突出[17]。另外，微血管吻合器的吻合環(huán)對合緊密，吻合精準度較高，能保證吻合口處的內膜光滑平整，從而提高血管吻合口的通暢率[18]。在本研究中，微血管吻合器組的動、靜脈血管吻合用時以及缺血再灌注時間均短于手法縫線組，血管吻合后的通暢率為100.0%，高于手法縫線組的87.5%。且微血管吻合器組術后沒有發(fā)生血管栓塞，僅發(fā)生動、靜脈血管痙攣各1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于手法縫線組的22.50%。結果與夏雷等[19]的研究一致，表明四肢血管損傷患者應用微血管吻合器進行吻合的耗時短，能有效縮短缺血再灌注時間，減輕缺血再灌注損傷，且術后血管痙攣、血管栓塞的相關并發(fā)癥少，安全性好。在臨床應用中也發(fā)現(xiàn)，微血管吻合器需要將血管斷端外翻90°，因此對于血管彈性較差或者管壁過厚的血管損傷并不適用。對于手背、足背、手腕處等淺表位置的損傷血管吻合時，微血管吻合器的應用可能會突出皮膚表面，造成術后的異物感，因此目前其還不能完全取代顯微鏡下手工針線縫合。梁久龍等[20]認為微血管吻合器雖能提供良好的支撐作用，但會造成吻合口處血管較為僵硬，遠期可能會影響血管收縮擴張的正常功能，因此遠期效果還需要進一步隨訪研究。

綜上，四肢血管損傷修復手術中應用微血管吻合器進行吻合血管，吻合耗時短，能有效縮短缺血再灌注時間，減輕缺血再灌注損傷，術后并發(fā)癥少，臨床應用的效果和安全性良好。