自體造血干細(xì)胞移植治療難治性自身免疫病的進(jìn)展

AID是指機體免疫系統(tǒng)對自身抗原發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)造成持久性器官損傷的一大類疾病，包含70余種疾病。其發(fā)病率高，全球有7.6%～9.4%的人群患有各種類型的AID。AID目前主要用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，但仍有20%～30%的難治性患者對治療無效，2～5年死亡率為25%～35%[1]。因此，積極探索更有效的治療手段對難治性AID患者具有重要意義。近年來研究表明auto-HSCT是唯一能夠使難治性AID患者長期緩解且不需要藥物維持的治療方法；目前全球已有3 000多例難治性AID患者進(jìn)行了auto-HSCT，尤其近年在歐洲的移植病例數(shù)增加迅速；取得了令人鼓舞的療效，患者耐受性好，不良反應(yīng)少，移植相關(guān)死亡率低[2-3]。為了提高對auto-HSCT治療難治性AID的認(rèn)識，了解最新進(jìn)展，本文從機制、移植方法、療效及安全性等方面進(jìn)行綜述，并對其中尚不完全明確的機制、療效方面做重點闡述。

1 auto-HSCT治療AID機制

1.1 異常免疫細(xì)胞清除

移植前預(yù)處理可將機體內(nèi)的異常免疫細(xì)胞如自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，記憶性T、B淋巴細(xì)胞大部分清除從而減輕或終止了靶器官的再損傷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者在HSCT前采用環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）進(jìn)行干細(xì)胞動員后，尚未行auto-HSCT而AID既獲得明顯好轉(zhuǎn)甚至完全緩解，這進(jìn)一步支持了預(yù)處理化療的免疫清除作用[4]。另外，移植后機體的免疫抑制狀態(tài)可持續(xù)1年之久，表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞減少，CD4+/CD8+比例倒置，自身抗體產(chǎn)生的減少，有利于免疫損傷組織修復(fù)。

1.2 免疫系統(tǒng)重建

免疫耐受失衡會導(dǎo)致AID。無論抗體還是T細(xì)胞介導(dǎo)的AID主要由CD4+T細(xì)胞驅(qū)動。輔助性T細(xì)胞17（Th17）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）是由CD4+T細(xì)胞分化而來，Th17/Treg細(xì)胞失衡與多種AID相關(guān)。其中Treg細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，在免疫穩(wěn)態(tài)和誘導(dǎo)免疫耐受中發(fā)揮重要作用[5]。研究顯示，auto-HSCT可通過重建CD4+T細(xì)胞群，尤其是Terg細(xì)胞群使免疫系統(tǒng)恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，并通過恢復(fù)T細(xì)胞受體多樣性和功能來重建新的免疫系統(tǒng)，免疫重建過程中因胸腺的修飾作用（陽性選擇、陰性選擇），誘導(dǎo)機體對自身抗原重新耐受，達(dá)到免疫時鐘的重新設(shè)定作用[2，4，6]。Treg細(xì)胞最特異的細(xì)胞標(biāo)志物為轉(zhuǎn)錄因子叉頭盒P3（transcription factor forkhead box p3，F(xiàn)oxp3），研究發(fā)現(xiàn)與健康者相比，系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）患者Foxp3+Treg細(xì)胞數(shù)量明顯下降，auto-HSCT后2年Fox3+Treg細(xì)胞水平恢復(fù)正常；在關(guān)節(jié)炎小鼠模型中，auto-HSCT后Treg細(xì)胞的減少會導(dǎo)致疾病活動[7]。這些證據(jù)均表明，Treg細(xì)胞對免疫穩(wěn)態(tài)的維持和疾病的長期緩解至關(guān)重要，auto-HSCT可能通過Treg細(xì)胞重建免疫系統(tǒng)。

因此，auto-HSCT治療AID患者可能是通過移植前異常免疫細(xì)胞的清除、移植后長期免疫抑制及免疫系統(tǒng)重建起作用的。近年來，也有學(xué)者認(rèn)為auto-HSCT后AID的臨床緩解是免疫系統(tǒng)的真正重建而不是長期免疫抑制的結(jié)果，這與以往的認(rèn)識不同[2]。

2 移植方法

2.1 干細(xì)胞動員與采集

用于auto-HSCT的干細(xì)胞99.6%來源于外周血，主要因為外周血能獲得更多的CD34+干細(xì)胞和更好的植入，從而快速重建造血系統(tǒng)[2]。常用的動員方案為CTX 2～4 g/m2、粒細(xì)胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）5 ～ 10 μg/kg。動員后通過白細(xì)胞分離術(shù)采集外周血干細(xì)胞，隨后去除采集物中的CD34+T細(xì)胞以減少復(fù)發(fā)的可能。Olivira等[8]報道了138 例SSc患者，其中65例（47.1%）輸注了體外去除T細(xì)胞的外周血干細(xì)胞，73例（53.9%）輸注未處理的外周血干細(xì)胞，結(jié)果兩組之間總體生存率（overall survival，OS）、無事件生存率（progression-free survial，PFS）和復(fù)發(fā)率（replase incidence，RI）均無顯著差異，因此是否體外去除T細(xì)胞尚有爭議。

2.2 預(yù)處理

移植預(yù)處理方案按之前歐洲血液和骨髓移植學(xué)會（European group for blood and marrow transplantation，EBMT）指南分為三組：（1）高強度方案包含全身照射（total body irradiation，TBI）及大劑量白消安；（2）低強度方案包括單用CTX、單用美法侖及氟達(dá)拉濱為基礎(chǔ)的方案；（3）中等強度的方案多為聯(lián)合方案如抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）聯(lián)合大劑量CTX或其他化療藥。目前預(yù)處理方案差異很大，尚未達(dá)成共識，但對AID患者而言，高強度方案帶來較高的移植相關(guān)死亡率（transplant-related mortality，TRM），目前多推薦中等強度方案[9]。

2.3 干細(xì)胞回輸、免疫重建

預(yù)處理后輸注干細(xì)胞，EBMT推薦回輸給患者CD34+細(xì)胞應(yīng)不小于2×106/kg，輸注的目標(biāo)劑量為（4～5）×106/kg，造血干細(xì)胞回輸后，通常在10～12 d內(nèi)開始恢復(fù)重建，而淋巴系統(tǒng)恢復(fù)所需的時間更長。

3 auto-HSCT治療各AID進(jìn)展

近年來應(yīng)用auto-HSCT治療難治AID在國內(nèi)外受到廣泛關(guān)注，其安全性和有效性在I/II期臨床研究中已初步證實。最近，Ⅲ期隨機對照試驗顯示auto-HSCT的療效高于常規(guī)療法，特別是在多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、SSc和克羅恩?。–rohn's disease，CD）中的證據(jù)最多[10-11]。EBMT在2017年報道了1994年至2015年間40個國家247個中心1951例行auto-HSCT的AID患者，中位年齡37（3～76）歲，5年OS為86%，PFS 49%，100 d-TRM 5.3%，且2011—2015年的OS、PFS分別上升為90.3%、62.8%，100d-TRM降為1.3%，表明auto-HSCT顯著改善了AID患者預(yù)后，療效及安全性越來越好。數(shù)據(jù)也顯示，auto-HSCT治療AID的患者數(shù)逐年增加，其中MS 839例、SSc 443例，約占auto-HSCT人數(shù)的2/3；CD移植病例數(shù)在2011年達(dá)高峰，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）和炎性關(guān)節(jié)炎患者auto-HSCT例數(shù)顯著減少[9]。另一組數(shù)據(jù)示截止至2018年6月在EBMT登記注冊的auto-HSCT治療MS、SSc、CD的患者數(shù)分別增至1228例、699例、190例[11]?？梢姡琣uto-HSCT治療AID的病例數(shù)迅速增加，且主要集中在MS、SSc、CD這三種疾病。

3.1 auto-HSCT治療MS

MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的AID，中位發(fā)病年齡34歲，是年輕人中非創(chuàng)傷性神經(jīng)功能障礙最常見的原因，因高致殘率給治療帶來了挑戰(zhàn)。在大多數(shù)患者中，復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥（relapsingremitting multiple sclerosis，RRMS）經(jīng)過10～20年可至繼發(fā)進(jìn)展階段。藥物治療進(jìn)展型MS幾乎是無效的，近年來研究表明在MS早期尚未發(fā)生不可逆性的視神經(jīng)萎縮之前行auto-HSCT更有效，早期干預(yù)是預(yù)防MS致殘的關(guān)鍵[11-12]。Muraro等[13]一項多中心隊列研究納入了281例MS患者，其中218人（78%）為進(jìn)展型MS，結(jié)果顯示 5年P(guān)FS和OS分別為46%、93%，100 d-TRM 2.8%，接近一半的患者在移植后5年內(nèi)沒有神經(jīng)功能衰退，且年輕的RRMS患者預(yù)后好。Lindsay等[14]一項Meta分析顯示，2005年以后auto-HSCT的349例MS患者中只有1例（0.3%） 死亡。這些研究表明，auto-HSCT治療MS安全有效，特別是年輕的進(jìn)展型MS患者越早行auto-HSCT治療，獲益越大。

3.2 auto-HSCT治療SSc

SSc是一種累及多系統(tǒng)的AID，尚無有效辦法阻止疾病進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)皮膚及內(nèi)臟器官纖維化，傳統(tǒng)治療對進(jìn)展性彌漫性SSc療效差，5年OS僅為50%～60%。然而，auto-ASCT創(chuàng)新性地應(yīng)用于SSc患者的治療顯著改善了預(yù)后。早些年的ASSIST、ASTIS研究均表明auto-HSCT治療SSc療效優(yōu)于CTX，其中ASTIS研究顯示第1年TRM增加，但隨后可長期緩解，顯著獲益于auto-HSCT。最近，Sullivan等[15]在前瞻性的SCOT研究中比較了auto-HSCT和12個月的CTX輸注，兩組的6年P(guān)FS分別為74%、47%，OS分別為86%、51%，且移植第1年的TRM為0%，與前2個臨床研究相比，均說明auto-HSCT治療SSc較CTX有效，不同的是預(yù)處理相關(guān)心臟毒性事件減少，TRM降低[11]。

3.3 auto-HSCT治療CD

CD是一種累及腸道的AID，難治性CD藥物治療效果差，手術(shù)切除炎性病變和纖維化的腸管往往需要造瘺，很難被患者接受。auto-HSCT為這一問題的解決提供了新的途徑。2017年，Lindsay等[14]報道了一項隨機多中心Ⅲ期臨床研究（ASTIC研究），隨訪1年時，40例患者中1例死亡，1例退出，其余19名（50%）在內(nèi)鏡下達(dá)到完全愈合；但有23例患者發(fā)生嚴(yán)重的與移植相關(guān)的感染，考慮與大劑量CTX的使用相關(guān)。隨后進(jìn)行的ASTIClite研究發(fā)現(xiàn)低劑量CTX同樣有效，且縮短了粒缺持續(xù)時間、減少了感染的發(fā)生，然而復(fù)發(fā)率高[16]。Lopez等[17]報道了29名auto-HSCT的重癥難治CD患者，1年時內(nèi)鏡緩解率61%，5年時半數(shù)患者復(fù)發(fā)，但80%復(fù)發(fā)患者auto-HSCT后重新獲得了對既往無效的藥物的敏感性，達(dá)臨床緩解。很明顯，auto-HSCT通常不會治愈CD，易合并感染、且復(fù)發(fā)率高，這也是2011年以后auto-HSCT治療CD患者例數(shù)下降的原因之一，但auto-HSCT目前仍是重癥難治CD患者有效的治療選擇。

3.4 其他

auto-HSCT治療SLE已有20余年的經(jīng)驗，由于不良反應(yīng)，其用于SLE的治療僅限于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效或反應(yīng)不佳的病例。最近，我國學(xué)者2個非隨機對照試驗分別納入了24例和22例難治SLE患者，多合并狼瘡性腎炎，常規(guī)治療無效，結(jié)果24例患者中16例（66.7%）隨訪120個月時仍處于緩解狀態(tài)，22例患者中5年P(guān)FS為67.9%、OS為95.2%，提示auto-HSCT可能是難治SLE患者的一種治療選擇[18-19]。除此之外，尚有auto-HSCT用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、血管炎、1型糖尿病、少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等治療的研究與報道，例數(shù)相對較少，不再分別敘述[9]。

總之，auto-HSCT治療AID療效顯著，但也存在一些不良反應(yīng)，主要有：（1）臟器毒性。很多AID患者在HSCT前已存在臟器功能障礙，不能耐受預(yù)處理期間大劑量化療藥物的毒副作用，主要影響因素為自身免疫病的類型，MS、SSc和CD的100d-NRM明顯不同，SSc患者100d-NRM顯著高于MS、CD患者，這與SSc患者重要器官功能障礙相關(guān)，為了降低NRM，自身免疫工作組強調(diào)更嚴(yán)格的患者篩選，并提出了心肺評估建議[9，20]。（2）感染風(fēng)險增加。AID患者因長期使用免疫抑制劑，免疫力低下，auto-HSCT后粒細(xì)胞缺乏、淋巴細(xì)胞減少，感染風(fēng)險明顯增加，包括細(xì)菌、真菌感染及潛伏的病毒激活。（3）免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂。auto-HCST后5年，繼發(fā)性AID的累積發(fā)生率為9.8%，其對內(nèi)分泌紊亂或惡性腫瘤發(fā)生率的影響也令人擔(dān)憂。如何最大限度減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，尚有待于進(jìn)一步深入研究及臨床經(jīng)驗的積累。但總體來講，auto-HSCT在過去的十年變得更加安全，HSCT后100dTRM＜2%。

4 小結(jié)與展望

auto-HSCT解決了部分難治性AID患者常規(guī)藥物治療無效的難題，經(jīng)歷20多年的探索，已經(jīng)成為一種有效、安全的治療選擇，特別是MS、SSc、CD患者，顯著改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量，且隨著移植技術(shù)的改進(jìn)、嚴(yán)格的患者篩選使TRM由原來的7%下降至1.3%。然而該研究領(lǐng)域仍存在諸多問題，如免疫重建的過程、最佳移植預(yù)處理方案選擇、與生物制劑聯(lián)合治療AID效果等尚不明確。隨著基礎(chǔ)及臨床研究的進(jìn)一步深入，相信不久的將來，auto-HSCT可能使AID成為一種徹底可治愈的疾病。